糖尿病围手术期

糖尿病围手术期的管理,益阳市中心医院内分泌科 刘丽君,主 要 内 容,概 述,糖尿病与外科手术的相互影响,糖尿病围手术期处理,糖尿病患者 糖尿病患者外科事件 面对糖尿病患者进行的外科手术,糖尿病,外科手术,糖尿病的定义,糖尿病是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。其病理生理是胰岛素的绝对或相对不足引起的代谢紊乱，包括糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等。典型临床特征是三多一少。久病患者可伴发心脑血管、肾脏、眼和神经病变严重情况可出现酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl),糖尿病: 静脉血浆血糖 空腹或 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h/或随机* 11.1 (200 ) 糖耐量低减(IGT): 空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200) 空腹血糖受损(IFG): 空腹 6.1(110)且7.0(126) 2h(如果测定) 7.8(140),糖尿病的诊断,糖尿病与外科手术的相互影响,外科病人并存糖尿病的特点手术应激对糖尿病的影响糖尿病对外科手术的影响,外科病人并存糖尿病的特点：,病情隐匿，容易漏诊型糖尿病患者多见外科疾病对糖代谢的影响心脑并发症严重，手术风险大术后易发生感染，并发症增多,应激状态,血糖波动，代谢恶化，酮症倾向急性并发症,诱发心肌梗死和脑血管意外,麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤,代谢率增加,植物神经病变血管舒缩的神经调节能力差出血、血容量丧失、椎管内麻醉易引起低血压和休克,应激、麻醉、药物、失血、失液等可能使原来处于边缘状态的心、肾功能不全加重,手术对糖尿病影响,一些临床研究证实手术确可造成患者胰岛素抵抗有研究显示：大手术后的24小时内，患者在维持肠道外营养过程中，胰岛素需要量增加了8倍在腹腔镜胆囊切除术后24小时内，患者的胰岛素敏感性下降了50%腹股沟疝修补术后，患者的胰岛素敏感性也有1/3的下降胆囊切除术则有56%的下降，而腹部手术后胰岛素抵抗可持续至少5天。 应激是围术期血糖波动的主要因素，麻醉使低血糖反应降低,胰岛素抵抗,手术对糖尿病的影响,代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10-15， 有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源 于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易 导致能量供给不足,手术对糖尿病的影响,致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、 血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍麻醉意外增加糖尿病人的麻醉风险与其重要器官的晚期病变程度关系密切相关高血糖所致重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素,糖尿病对手术的影响,组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合；术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开免疫功能下降和感染（全身、局部）低血糖的危险性高，可导致严重后果糖尿病慢性并发症使手术复杂化，进一步增加风险,糖尿病并发症对手术的影响,糖尿病性心脏病，冠心病最常见：容易发生心力衰竭、心律失常、心肌梗死等，糖尿病心肌病在无明显冠状血管病变时发生充血性心力衰竭脑血管糖尿病肾病心血管自主神经病在手术中加剧血压和心率波动，从而增加升压药治疗的需要，即使小手术麻醉时也可发生心跳骤停自主神经病涉及胃肠道，可使胃排空迟 缓，容易导致胃储留与胃肠运动功能障碍，以及误吸，增加呼吸系统感染风险泌尿生殖系植物神经病变引起尿潴留有关性的泌尿系感染,糖尿病围手术期处理,一般原则术前准备术中处理术后处理,糖尿病围手术期处理,术前评估处理原则血糖控制范围择期手术的处理术前处理术中处理术后处理急症手术的处理,病 情 评 估,常规的心肺肾及凝血功能的检查评估血糖控制情况要特别注意可能影响手术预后的糖尿病并发症包括：心血管疾病，自主神经病变以及肾病对于急诊手术，主要评估血糖，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。如果有，应及时纠正术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的药物治疗方案，饮食状况，运动水平，低血糖发生情况手术的类型，开始时间及持续时间麻醉方法,病情评估手术的类型,择期手术急诊手术小型手术需进行0.5-1小时、仅区域麻醉、不需禁食的手术，如活组织检查、血管造影、截趾等大、中型手术手术进行超过1小时，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大、中型手术，如开胸、开腹、开颅等手术,处理原则,避免术中、术后出现高或低血糖供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗供给胰岛素有利于糖的利用，控制高血糖，并防止酮症酸中毒的发生保持适当血容量和电解质代谢平衡,血糖控制目标分层,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 :建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则血糖控制目标分层：1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):68mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:810mmol/L2. 宽松控制:FBG或PMBG:810mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:812mmol/L,特殊情况可放宽至13.9mmol/L3. 严格控制:FBG或PMBG:4.46.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:68mmol/L,中国成人围术期住院患者高血糖管理目标,术前准备：,病情控制术前血糖控制方法,术前准备手术的时间,手术应尽量安排在当日上午的头台手术缩短患者禁食时间，减少酮体生成,术前血糖控制方法,饮食运动治疗口服降糖药（磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等）胰岛素（胰岛素笔、胰岛素泵）联合治疗,前提血糖达标,术前血糖控制方法,小手术如病情控制良好，原有方案无需变动如口服降糖药血糖控制不佳，及时调整为胰岛素治疗术前当晚或手术当天停用口服降糖药,术前血糖控制方法,中、大型手术单纯饮食控制者，继续原方案。口服降糖药者术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗胰岛素治疗的患者，术前3天改长效胰岛素为短效胰岛素3-4次/每日。,术前处理,急诊手术： 1、有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正 2、血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 3、诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素 和密切监测血糖 4、直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖,术前处理,术前处理： - 原使用胰岛素者手术当日停用 - 手术当天早晨可根据情况开始静脉胰岛素，根据需 要补充 - 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时， 餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液,仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5-11.1mmol/L葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注（GIK液） ；分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液(双通道)；,术 中 处 理,双通道,一条通道予5葡萄糖液或GIK液静脉输注侧路以输液泵给短效胰岛素50IU胰岛素加入50ml生理盐水初始 0.5-1 U/h,每小时监测血糖一次，调整胰岛素剂量优点 胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性,术 中 处 理,G-I-K液治疗,是目前被广泛采用的方法。配 方：,葡萄糖溶液 5%或10,RI 1IU24g葡萄糖,10%氯化钾 10-15ml加入500ml液体,术 中 处 理,术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。操作方便简单,术 中 处 理,G-I-K液治疗,术后处理,小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BS4mmol/L， 停用胰岛素进食（包括鼻饲）： “三短一长”胰岛素或胰岛素泵,术后处理,防止感染加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,术后处理,伤口愈合障碍加强围手术期蛋白