围手术期液体治疗

围手术期液体治疗,普外科 张雷华,围手术期液体治疗,Hypervolemia vs hypovolemia ?Liberal vs restrictive ?Crystalloid vs colloid ?,围手术期体液变化特点,消化液丢失无功能性细胞外液再分布（细胞外液的隔离性丧失）: （1）小手术创伤：02mL/（kgh）；（2）中 手 术 创 伤（胆 囊 炎 切 除 术 等）：24 mL/（kgh）；（3）大手术创伤（肠道切除术等）：48 mL/（kgh）。,液体治疗的原则:“5R”,复苏（resuscitation）常规维持（routine maintenance）纠正失衡（replacement）重分布（redistribution）再评估（reassessment）,液体复苏,液体复苏的临床指征：收缩压90 次/min中心静脉压（CVP） 4 mmHg (5.32 cmH2O),液体复苏,补液先快后慢原则 重症病人在开始48 h内输注液体为计算补液总量的1/31/2，余量在2448 h补完。,不同液体合理选择,晶体和胶体溶液溶质的分子质量 5.5 mmol/L),立即停用含钾药物10%葡萄糖酸钙1020 mL稀释后缓慢静脉注射；用11.2%乳酸钠液60100 mL或5%碳酸氢钠100200 mL静脉滴注；50%葡萄糖液50100 mL+普通胰岛素612 U（46 g葡萄糖加1 U胰岛素）缓慢静脉注射；肾功能正常时静脉或肌肉注射呋塞米4080 mg；肾衰竭伴严重高钾血症（6.5 mmol/L）者，以紧急血液透析为最佳。,围手术期输血,输注红细胞,200 mL全血及添加剂（晶体盐保存液约 50 mL），滤除了99.9%以上的白细胞，称1单位红细胞。Hb70 g/L一般认为是输红细胞指征。,输注新鲜冰冻血浆,适应证：多种凝血因子缺乏的补充，如肝病、双香豆素抗凝治疗过量、接受大剂量输血时凝血因子稀释性减少；弥漫性血管内凝血（DIC）；血栓性血小板减少性紫癜（TTP）；无相应浓缩的凝血因子，以及抗凝血酶缺乏和血浆置换。,输注血小板,机器单采血小板：1个单位所含血小板数2.51011,各种原因引起的血小板计数低于20109/L，伴严重出血；大量输血所致的血小板稀释性减少，血小板计数低于50109/L；血小板计数不低，但功能异常致严重出血者，如血小板无力症、肝病、尿毒症、阿斯匹林类药物所致等；施行中大型手术时，术中伴有微血管进行性出血，应将血小板升至50109 /L，某些关键部位手术（如脑、体外循环、眼、某些泌尿外科手术等）应将血小板升至100109/L。,白蛋白的使用,不推荐常规应用白蛋白来改善病人的低蛋白血症。此外，白蛋白不是有效的营养底物，不应作为改善病人营养的底物来使用。过度应 用白蛋白对病人不但无益很可能还是有害的。,维持性液体治疗,纠正失衡与重分布（redistribution）,在维持性液体治疗的基础上，应补充体 液丢失、纠正电解质失衡与体液异常分布。,再评估,对接受静脉液体治疗 的病人须进行反复再评估，及时调整液体治疗方案。,外科病人围术期容量状态的评估方法,目标导向液体治疗（goal-directedfluid therapy，GDFT）,实施GDFT 过程中，需要连续、动态监测病人容量反应性指标，维持血压不低于正常值的20%，心率不快于正常值的20%，CVP 处于4 12 mmHg，尿量维持在0.5 mL/（kgh）以上，血乳酸不超过2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）65%，每搏出量变异度（SVV）不超过13%。,液体治疗的规范化是降低外科病人围手术期全身及局部并发症发生率的关键途