急性阑尾炎病人的护理

急性阑尾炎病人的护理,概述,急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，但到目前为止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率 。据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的1015，仍是外科急腹症的首位。 发病人群中20-30岁的青少年占40%，男女比例约为2-3：1。,解剖生理,一、位置阑尾位于盲肠根根部，外形似蚯蚓状，长约5-10cm，位于右髂窝部，其体表的投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBureny）点，是阑尾手术切口的标记点。,二、阑尾尖端指向阑尾基底部与盲肠的关系固定，但阑尾尖端位置游离，一般阑尾尖端可指向六个方向1、回肠前位2、盆位3、盲肠后位4、盲肠下位5、盲肠外侧位6、回肠后位,阑尾系膜,阑尾系膜呈三角形，内有供应阑尾的血管、神经和引出的淋巴管，因其较短，常使阑尾远端弯曲成半月形。当阑尾弯度过大，则阻碍远端腔内物排空，易形成炎症的诱因。阑尾动脉是肠系膜上动脉所属的回结肠动脉的分支，属无侧枝的终末动脉，当血运障碍时，易发生阑尾坏死。,阑尾静脉血液经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的神经传入的脊髓节段在10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病时，常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛。近年研究认为：阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具有一定的免疫功能。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12-20岁达到高峰，以后逐渐减少，60岁后完全消失，故切除成人的阑尾，无损于人体的免疫功能。,病因,（一）阑尾管腔的阻塞：1淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60是由淋巴组织肿胀而诱发。2粪石阻塞：约占35，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。3其它异物：约占4，如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。4阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。,病因,（二）细菌感染：阑尾管腔堵塞后，细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，产生溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层；也可因肠道炎症性疾病蔓延至阑尾。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。,病理类型,（一）急性单纯性阑尾炎：属阑尾病变的早期，炎症多局限于粘膜和粘膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下见阑尾水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。（二）急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展，形成局限性腹膜炎。,病理分型,（三）急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差阑尾根部和近端，可并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。（四）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，即阑尾周围脓肿,转归,可分成三种可能1炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。2感染局限：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，形成阑尾周围脓肿。大多数病人经治疗后可完全吸收。3感染扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎、化脓性门静脉炎，部分病人可出现严重的脓毒血症，成为感染性休克，重者可危及生命。,临床表现,（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。1、转移性右下腹痛：（1）腹痛的部位：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经68小时或10多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80的病人具有这一特点。,（2）腹痛的特点：急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎的病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。 （3）腹痛突然减轻的意义：急性阑尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全缓解，为什么？,临床表现,2胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约13的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。,临床表现,3全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37538之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40以上。,体征,1、右下腹固定压痛：压痛是最常见和最重要的体征，当感染还局限于阑尾腔以内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。感染波及到阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重。穿孔性阑尾炎合并弥蔓性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。,2、腹膜刺激征：包括腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等。3、右下腹包块：右下腹扪及压痛性包块，边界不清，固定，多见于阑尾穿孔或阑尾周围形成脓肿者。,4、特殊检查：（1）结肠充气试验：（2）腰大肌试验：让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即为阳性。腰大肌征阳性，提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后，当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。 （3）闭孔内肌试验：病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌的结果。（4）直肠指诊：盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触痛。,辅助检查,1、实验室检查2、影像学检查：腹部X线平片可见盲肠扩张和气液平面；B超检查有时可以发现肿大的阑尾或脓肿。,其他类型急性阑尾炎,1、新生儿急性阑尾炎：少见。由于新生儿不能提供病史，早期临床表现仅有拒乳、恶心、呕吐、腹泻和脱水等症状，发热及白细胞计数升高不明显，故早期诊断困难。穿孔率高达80%，死亡率高。2、小儿急性阑尾炎：大网膜不能起到包裹作用。（1）发展快且重，早期即出现高热、呕吐等症状（2）右下腹体征不明显，少有局部压痛和肌紧张（3）穿孔率高，并发症和死亡率高。,3、妊娠期急性阑尾炎：较常见，发病多在妊娠前6个月。（1）压痛点上移（2）腹壁被抬高，压痛、肌紧张、反跳痛均不明显（3）大网膜不易包裹（4）腹膜炎不易被局限（5）易引起流产或早产4、老年人（1）主诉不强烈，体征不明显，体温和白细胞计数升高不明显，容易延误和治疗（2）临床表现轻而病理改变重（3）易导致阑尾缺血坏死或穿孔,治疗,一、非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。1基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。2抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。3针刺治疗：4中药治疗：,治疗,二、手术治疗：根据急性阑尾炎的临床类型，选择不同的手术方法1、急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。2、急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术，若腹腔内已有脓液，清除脓液后关闭腹膜。切口置乳胶片引流。3、穿孔性阑尾炎：手术切除阑尾、清除腹腔脓液后，放置引流管。4、阑尾周围脓肿：先行非手术治疗，待肿块缩小局限，体温正常，3个月后再行手术切除阑尾。,病例摘要女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2009年3月12日入院，患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，,晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（3-5/27-28），末次月经2009.2.16.,查体：T38.7， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。,1、病人此次发病，是什么原因所致？2、该病人的可能医疗诊断是什么？主要依据是什么？3、按照护理程序，本案例现有的护理问题有哪些？有什么依据？4、病人入院时应采取什么体位，为什么？5、病人腹痛突然减轻，随后出现全腹痛，并有全腹压痛、肌紧张，病情好转了吗？,6、如病人需要手术，应做哪些术前准备？术后采取什么体位？术后重点观察什么？术后可能出现哪些并发症？7、如病人和家属都很着急，应怎么办？8、出院时如何对病人进行健康教育？,护理,护理评估：（一）术前评估1、健康史2、身体状况3、心理和社会支持状况（二）术后评估1、麻醉和手术方式、术中情况、原发病变2、康复状况：包括切口愈合情况、引流管是否通畅、引流液的颜色、性状、量等；是否发生并发症。,护理诊断/问题,1、焦虑2、疼痛3、潜在并发症：出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹膜炎、腹腔脓肿、阑尾残株炎及粪瘘等。,护理措施（一）术前护理1、心理护理2、加强病情观察：定时测量体温、脉搏、血压和呼吸；加强巡视，观察病人的腹部症状和体征，尤其注意腹痛的变化；禁用镇痛剂，如吗啡等，以免掩盖病情。若病人疼痛加剧、出现发热等，应及时通知医师。3、避免增加肠内压力：禁食、输液、应用抗生素；禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，增高肠内压力，导致阑尾穿孔或炎症扩散。,（二）术后护理1、密切监测生命体征及病情变化2、体位：半卧位，以减轻腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流。3、切口和引流管的护理：当引流液量逐渐减少、颜色逐渐变淡至浆液性，病人体温及血象正常，可考虑拔管。4、饮食：5、抗生素应用6、活动,7、并发症观察（1）切口感染：最常见（2）粘连性肠梗阻（3）出血：多因阑尾系膜的结扎线松脱而引起系膜血管出血（4）腹腔感染或脓肿（5）阑尾残株炎：阑尾切除时若残端保留超过1cm，术后残株易复发炎症。（6）粪瘘：,健康教育,1、对非手术治疗的病人，应向其解释禁食的目的，教会病人自我观察腹部症状和体征变化的方法2、指导病人术后饮食：鼓励病人摄取营养丰富齐全的食物，以利于切口愈合；饮食种类及量应循序渐进，避免暴饮暴食；注意饮食卫生，避免进食不洁食物3、向病人介绍术后早期离床活动的意义，鼓励病人尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连4、病人出院后，若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。,