传染病霍乱

霍 乱（Cholera）,吉林大学中日联谊医院感染科 盛传伦,历史回顾,& 霍乱流行已达2个多世纪& 1817始从印度传往世界各地，共造成7次世界大流行（前六次流行-古典生物型）&1883年第五次大流行时，Koch发现霍乱弧菌& 1961年始第七次大流行（埃尔托生物型）& 1992年始“第八次”大流行（O139）?,全球霍乱流行现状,2006年全球共有56个国家和地区向WHO正式报告霍乱101383例，死亡2345例，其中非洲95560例，占94%，病例数较2005年下降，但死亡数增加24。,我国霍乱流行情况,七次世界大流行均受波及外来性古典生物型被控制EI-Tor 型流行应警惕O139型的流行,概 述,霍乱弧菌（Vibrio cholerae）引起烈性肠道传染病 发病急，传播快亚洲、非洲、拉丁美洲腹泻的重要原因国际检疫传染病我国两种甲类传染病之一临床特点：剧烈腹泻、呕吐 重者脱水、肌肉痉挛、休克及肾衰,病原学,病原体：霍乱弧菌（vibrio cholera） 1883年由Koch从霍乱病人粪便中分离出。特点： G-，弧形或逗点状，兼性厌氧。鞭毛、菌毛、荚膜（O139）； 运动极活跃，呈穿梭状或鱼群样运动 ，碱性环境生长繁殖快 对干燥、加热、消毒剂敏感 自然环境中存活时间长,1883年由Robert Koch首先发现霍乱弧菌,图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛，运动活跃,图示：霍乱弧菌（低倍镜），呈弧状及豆点状,病原学,抗原结构 耐热的菌体（O）抗原 群特异性和型特异性 不耐热的鞭毛（H）抗原共有的抗原,病原学,分类： O1 群 古典生物型（classical biotype） 埃尔托生物型（El Tor biotype）较轻 是主要的致病菌分3个血清型（O抗原不同）： 小川型（A、B）；稻叶型（A、C）； 彦島型（A、B、C） 不典型O1群 没有致病性 非O1群：不凝集弧菌 。O139型1992年发现的新血清型，具有 与O1群相同的毒素基因,病原学,致病因素 鞭毛运动、黏蛋白溶解酶、黏附素； 霍乱肠毒素； 内毒素及其他毒素（Zot毒素和Ace毒素）； 毒素协同菌毛（Tcp）定居因子 霍乱肠毒素（CT） 最主要的致病因素,病原学,抵抗力对热、干燥、酸及一般消毒剂敏感正常胃酸中，存活5min一般在河水、海水和井水中，挨尔托生物型可存活1-3周粘附于藻类或甲壳类动物时，存活时间延长，合适的外环境中可存活1年以上,流 行 病 学,传染源 病人和带菌者(carrier)传播途径 消化道传播 传播方式 污染水源和食物（最主要） 生活接触、苍蝇传播 细菌污染鱼、虾等水产品易感性 普遍易感。隐性感染多，显性感染少 病后有一定的免疫力，抗菌抗体和抗肠 毒素抗体。可再感染,流行特点,流行久，范围广，七次世界大流行新的血清型（O139）流行季节性 夏秋季，710月为多。 地区性 印度为古典生物型霍乱的发源地，印尼为EI-Tor型的发源地。 我国沿海地区如广东、广西、浙江、江苏等地多见。,O139霍乱流行特征,无家庭聚集性发病以成人为主（74%），男多于女主要经水和食物传播为新的流行株，人群普遍易感与O1群无交叉免疫现有霍乱菌苗对O139无保护作用,发病机制及病理解剖,发病相关因素 机体免疫力 食入弧菌的数量、生物型 霍乱肠毒素是主要致病因素,发病机制,肠道,穿过黏液层,粘附于上皮细胞刷状缘,鞭毛运动蛋白酶,TcpA HAS,霍乱弧菌,大量繁殖,CT,胃酸、肠道特异性IgM、IgG及IgA抗体,抑制,发 病 机 制,B 与细胞粘附,AC活性增强,隐窝细胞H2O、CL-、HCO3-分泌增强 绒毛细胞Na+ 重吸收减少 杯状细胞分泌粘液增多,大量水、电解质丢失,脱水、休克、急性肾衰,CT,A毒素活性,细胞内cAMP 增加,胆汁分泌减少,米泔水样,严重的水样腹泻,霍乱肠毒素作用示意图,霍乱肠毒素的作用机理,病理生理,粪便为等渗性，电解质含量：钠为130mmol/L氯为100mmol/L钾为15mmol/L碳酸氢盐为45mmol/L,为血浓度的4-6倍,病理生理,水和电解质紊乱脱水，循环障碍、肾功衰竭代谢性酸中毒:HCO3-丢失；乳酸产生过多；肾衰时酸性物质蓄积,病理解剖,严重脱水，脏器实质性损伤不重皮肤干燥，无弹性，皮下组织和肌肉脱水心、肝、脾等实质器官缩小小肠仅见苍白、水肿，黏膜面粗糙肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮浑肿、变性及坏死,临床表现,潜伏期短 1天短者小时长者天古典型、O139重型较多，轻型较少 埃尔托型 轻型较多，重型较少多数突然起病,典型病人临床表现,泻吐期脱水虚脱期反应期及恢复期,泻吐期,剧烈腹泻 首发 ，多无腹痛、里急后重及发热 大便次数 数次甚至数十次，重者排便失禁 性 状 初含粪质，后黄水样或清水样、米泔样， 出血为洗肉水样， 粪质少，无粪臭， 略带鱼腥，无脓细胞 呕 吐 腹泻后出现，喷射状。初为胃内容物， 后为水样，严重米泔样此期维持数小时或1-2天,脱水虚脱期,周围循环衰竭：本期持续数小时至2天脱水表现轻度：皮肤粘膜稍干燥，皮肤弹性略差，一般失水1000ml ，儿童7080 ml/kg 中度：皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降及尿量减少，失水30003500ml，儿童80100 ml/kg重度：皮肤干皱，“洗衣工”手，声嘶，两颊深凹，舟状腹，神志淡漠或不清，极度无力，尿量减少，脱水程度 体重的8%（儿童10%)失水约4000ml， 儿童 100120 ml/kg,脱水虚脱期,电解质紊乱（尤其低血钾）：肌张力减低、腱反射消失，鼓肠，心律失常代谢性酸中毒：呼吸增快，严重Kussmaul大呼吸，意识障碍肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛，痉挛部位疼痛和肌肉呈强直状态循环障碍：低血容量休克。四肢厥冷，脉速，触不到，血压下降或测不出。脑部供血不足，意识障碍，烦躁不安，呆滞、嗜睡甚至昏迷,示霍乱患者舟状腹,示霍乱患者洗衣工脚,反应期及恢复期,腹泻停止，脱水纠正后症状消失，尿量增加，体温、脉搏、血压恢复正常反应性发热 T 3839C 儿童多见，持续13天。 与肠毒素吸收有关。,临床类型,分型依据： 脱水程度、血压、脉搏及尿量分型： 轻型（10次，无脱水） 中型（10-20次，失水、BP下降,少尿） 重型（循环衰竭、血压下降、无尿） 爆发型或中毒型霍乱（干性霍乱）：起病急，发展快，无泻吐即进入中毒性休克而死亡,霍乱临床分型,O139型临床特点,病情重有发热、腹痛、血便可有菌血症,并发症,急性肾功能衰竭：早期肾前性少尿，及时补液可不发生肾衰；如不及时纠正，肾小管缺血性坏死氮质血症急性肺水肿：代谢性酸中毒可导致肺动脉高压,实验室检查,血液检查：血常规及生化（血液浓缩）RBC和WBC ； BUN和CREA ； HCO3-早期血清钾正常；酸中毒纠正后，低钾血症尿液检查：少量蛋白，少许红白细胞、管型,实验室检查,血清学检查：抗菌抗体中的抗凝集素抗体 发病后第5天出现，821天达高峰 双份血清滴度增加4倍有意义 主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性的可疑病人的诊断,粪便检查（最重要）,常规 1/2有粘液，镜检见少许红白细胞病原学检查,粪便,涂片染色镜检,革兰阴性弧菌无芽胞、无荚膜,悬滴或暗视野镜检,动力试验+,增菌培养,分离培养,PCR检测：毒素基因亚单位及TcpA,O1或O139抗血清,制动试验+,运动停止,运动活泼呈穿梭状的弧菌,霍乱弧菌培养菌落,示悬滴检查霍乱弧菌,诊断标准,有下列情况之一者，可诊断为霍乱：有腹泻症状、粪便培养霍乱弧菌阳性。霍乱流行期间，在疫区内有典型霍乱临床表现者；虽粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其它原因可查者；双份血清凝集素试验滴度4倍上升者可诊断。疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。,疑似诊断,具备以下之一者：具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状而无其他原因可查者,鉴别诊断（尤其是轻症患者）,非O1、非 O139群霍乱弧菌性肠炎急性细菌性胃肠炎病毒性胃肠炎急性细菌性痢疾,预 后,影响因素：霍乱弧菌的生物型病情轻重治疗是否及时和正确年龄及体质并发症,死亡原因,循环衰竭急性肾功能衰竭,原则 严格隔离 及时补液（关键） 辅以抗菌和对症治疗,治 疗,补液治疗关键治疗,目的：及时补充液体和电解质补液方式静脉补液主要为重度及不能口服的中度患者，是主要的补液方式 原则：早期、迅速、足量、先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补钾,静脉补液液体选择,液体选择： 541溶液 为主。 或 321溶液 541溶液成份： 氯 化 钠 5g 碳酸氢钠 4g L 氯 化 钾 1g 50% G.S 20ml,静脉补液补液量,液体量根据失水程度而定成人：最初24h 轻度失水 3000 4000 ml中度失水 4000 8000 ml重度失水 800012000 ml,静脉补液补液量,儿童： 轻型 100150 ml/kg 中型 150200 ml/kg 24小时内 重型 200250 ml/kg,静脉补液速度,最初12小时内应快速输入中度患者510ml/min；重度患者开始4080ml/min，以后2030ml/min注意出现心衰及急性肺水肿见尿注意补钾，尤其对儿童,口服补液适用于轻型及中、重型经静脉补液后纠正休克者。 口服补液能防止补液量不足或过多而引起的心肺功能紊乱及医源性低血钾 对年老体弱、心肺功能不良及需要及时补钾的病人尤为重要,口服补液（ORS）,成份 葡萄糖 20 g 氯化钠 3.5 g 碳酸氢钠 2.5 g 氯化钾 1.5 g 水 1000 ml,ORS用量在最初6h，成人750ml/h，儿童（20kg）250ml/h，以后用量约为腹泻量的1.5倍。 呕吐不一定是口服补液的禁忌,抗菌治疗辅助治疗,液体疗法的辅助治疗目的：缩短病程 减少腹泻次数 迅速清除病原菌,诺氟沙星（Norfloxacin) 成人 200 mg t.i.d 疗程 3日 环丙沙星（Ciprofloxacine) 成人 250500 mg b.i.d 疗程3日 注意：儿童不宜服用,抗菌治疗药物选择,抗菌治疗药物选择,多西环素（Doxycycline） 成人 200 mg b.i.d 疗程3日 儿童 3 mg/kg b.i.d 疗程3日 注意：8岁不宜服用,抗菌治疗药物选择,复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP） 成人 2片/次，每日2次，疗程3日 儿童 30 mg/kg/日，分2次服用氨苄西林(Ampiciline),抗菌治疗O139型药物选择,敏感药物 四环素 氨苄西林 氯霉素 红霉素 头孢唑啉 环丙沙星耐药 SMZ-TMP 链霉素 呋喃唑酮,对症治疗,重症患者补足血容量后，血压仍低，肾上腺皮质激素、血管活性药纠正心力衰竭纠正低血钾高血容量、高血钾、严重酸中毒，可酌情透析治疗氯丙嗪、黄连素有抗肠毒素作用,预 防,控制传染源切断传播途径提高人群免疫力,预防控制传染源,作好疫源检索是控制霍乱流行的重要环节。措施：建立健全肠道门诊发现病人按甲类传染病严格隔离症状消失后6天，隔日连续三次粪便培养阴性才能解除隔离,控制传染源,疫情报告： *6小时内报告患者或疑似患者 *疑似病人每日粪便培养，连续2次阴性，可否定诊断，并作疫情订正报告。,预防接触者处理,严格检疫5天粪便培养 每日一次，连续2天预防服药 多西环素或诺氟沙星,预防切断传播途径,饮水和食品管理制定有