诊所病人安全管理综合概论

診所病人安全管理概論,台中健康暨管理學院許國敏教授,大綱,前言古老醫療事故的法律現代醫療事故人皆會犯錯安全事件、事故系統觀病人安全體制實地查証與基層執業經驗診所病人安全課題與對應結語,關鍵語:,醫療事故醫療事件警訊事件醫療過失、疏失醫療糾紛事件(案件),前言(一),92年2月衛生署病人安全委員會成立。93年度推展病人安全五大目標94年度推展病人安全六大目標提昇用藥安全、落實院內感染控制、提昇手術正確性、提昇病人辦識的正確性、預防病人跌倒。鼓勵異常事件通報,前言(二),92年10日23日公告:診所安全作業參考指引93年4月29日公告:中醫醫療院所安全作業參考指引由醫院推廣至診所醫院:體制全面建構診所:作業面標準化,病人安全定義,病人在接受醫院診療過程中免於發生未預期的安全上遭致傷害的事件或事故，順利達成預期之醫療目標。,潛在之疾病傷害,減輕、痊癒,疾病傷害,醫療,殘廢死亡,醫療之功能,發病,康復,治療,惡化,正常健康,疾病傷害,意外,臨床醫療行為=必要之惡=危險之行為=Peril醫療環境=危機、風險(危險)四伏之狀況因子=Hazard事件(Incident)=未造成明顯傷害之行為過程與結果事故(Accident)=造成明顯傷害之行為過程與結果,RISK,醫療行為=危險行為,社會、文明,種族生存,生命維持,思考、學習檢討養成安全習性形成安全文化建構安全體系,安全文化,哈姆拉比Hammurabi憲法,以牙還牙、以眼還眼典故之由來公元前1750年(約三千餘年前)巴比倫(現伊拉克)Hammurabi國王頒訂法條共282條若傷瞎他人兒子之眼，則傷其眼(196條)若傷他人之牙，則傷其牙(200條),哈姆拉比Hammurabi憲法,若手術治療成功，給銀10(西克)215條若賤民，則給銀5(西克)216條若奴隸，則給銀2(西克)-217條若手術致死，或致瞎，則切其手-218條若手術致奴隸死，應賠同格之奴隸219條有醫療即有醫療事故與刑罰、民事賠償,存於法國魯布列博物館之HAMMURABI石碑,美國病安三大事件,1、BetsyLehaman事件（37歲）1994年11月波士頓DanaFarberCancerInstitute;Endoxan過量注射死亡。2、WillieKing事件（51歲）1995年2月佛州Tanpa市大學社區醫院RolandoSanchez醫師誤切右下肢，11天後拔錯另一呼吸治療病人氣管插管致死。3、BenKolb事件（7歲）1995年12月13日佛州Stuart市MartinMemorialHospital,Epinephrin當成Lidocain致死。,IOM報告之震撼與影響,1999年11月美國NationalAcademyofScience所屬InstituteofMedicine(IOM)提出“ToErrisHuman:BuildingaSafeHealthSystem”報告書.2001年3月續提“CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury”報告.造成醫界極大之衝擊.,醫療事故何其多,住院病人:2.93.7%藥物為因之死亡比例住院:1854門診:1131可預防之事故:58%70%每年死於醫療事故:四萬四千人九萬八千人車禍死亡:四萬三千四百人乳癌死亡:四萬二千三百人AIDS死亡:六千五百人,日本醫療事故,1999年1月11日：橫濱市立醫科大學心臟瓣膜手術及肺細胞切除術病人之誤換1999年2月：東京都立廣尾醫院整型外科在中指滑膜切除術後病人誤將清除鄰床傷口之消毒劑注射而死亡,2000年日本媒體醫療事故報導事件(一),4/27東京都癌研究會附屬醫院3倍量抗癌劑致死(隔三週誤為連續三天)5/14東京醫科齒科大學醫院安眠藥量0.5mg誤指示為5mg6/8東海大學醫學部附屬醫院心臟病人點滴輸液過量致死6/29市立豐橋市民醫院注射器感染一女性病人敗血症死亡7/4國立筑波大學附屬醫院檢檢體物誤換行肺癌切除手術7/6橫濱市立大學醫學部附屬醫院腹腔內手術遺留紗布,8/11日本大學板橋醫院誤將降血壓劑為葡萄糖液致死8/25城南福祉醫療協會大田醫院接錯氣切管10/7琦玉醫科大學綜合醫療中心醫師處方錯誤女高中生致死10/17國立療養所高松醫院腸阻塞病人，手術行不必要的小腸切除手術10/21神戶大學附屬醫院手術中裝錯儀器缺氧死亡10/23三重大學醫學部附屬醫院醫師誤將A型血液輸予O型病人致死,2000年日本媒體醫療事故報導事件(二),11/1產業醫科大學醫院手術病人誤將棉球留置腹腔再手術11/2公立學校共濟組合近畿中央醫院出生第四天新生兒誤予10倍量之抗生素11/7新瀉縣之癌症中心醫院誤切除另側無癌症之乳房11/19鹿兒島縣立大島醫院因護士聯絡錯誤O型病人輸入B型血死亡11/22高岡市民醫院PC操作錯誤，將肌鬆弛劑(Saxin)誤為(Saxizon)致死亡12/3新瀉大學醫學部附屬醫院發現在過去10年曾有5件手術將紗布遺留體內,2000年日本媒體醫療事故報導事件(三),人皆會犯錯,高,低,平,恍惚,睡眠,工作(作業)情況與意識狀態之關係,安全(事件)事故系統觀,事故(傷害)與事件理論,1931年HEINRICH理論1:29:30055萬案例分析300件nearmiss,1969年BIRD理論1:10:30:600175萬案例分析600件nearmiss,1975年JAMES0.5umP/ft31-10-100-1000-10000-100000以Class表示。IS0FDIS14644以0.1umm318級表示7級=Class10000HEPA高效率過濾網:0.3um浮遊粒子過濾99.97%TB菌0.3um正負壓及流向等,安全管理(風險管理)體系之建構,組織：委員會組織(中央);小組組織(各部科)人員：專任;兼任事件通報系統、事故通報系統、作業監察系統.資料分析、改善機制.作業規範、手冊、指引、標準書之修訂.資訊系統之運用、人員教育訓練、安全文化之培植相關委員會組織間之聯繫整合,病人安全體制示意圖,IncidentReport系統操作說明,IncidentReport系統操作說明,此項可提供您填寫藥物名稱或使用時間等,例如：Voren1Ampqd但電腦卻點成Voren1Ampqid,申訴抱怨顧客之聲,系統化蒐集多元窗口之訊息分析檢討、改善、說明比照事件報告訊息處理(品質改善)預防重於治療,診所病人安全之實務課題,有限人力、財力、空間、時間。資訊情報不足。支援體系資源不足。對應之方:認知、共識、安全文化之培育(教育訓練、內部溝通,送訓參訓、回饋同仁)。管理制度化、作業標準化(合理、適用化);指引、手冊、標準書、規範之訂定與確實執行。發覺(掘)異常、通報共謀改善與修正制度標準方法。,診所安全作業參考指引,內容:1.通則2.護理安全作業3.藥事服務安全作業4.病歷管理作業5.感染管制措施6.檢驗作業7.放射診斷安全作業8.手術室安全作業9.麻醉安全作業10.恢復室安全作業11.產房曁婴兒房安全作業,督導(輔導)項目:1.一般環境2.醫療作業安全3.藥事作業安全4.感染管制安全5.檢驗安全作業6.產房暨婴兒室安全作業7.手術室安全作業8.放射安全作業,中醫醫療院所安全作業參考指引,參考指引內容:1.通則2.病歷管理3.中醫內科4.中醫傷科5.針灸科6.中醫婦科7.中醫兒科8.中醫護理9.中醫藥事服務10.感染管制1