ARB和ARBHCT在降压治疗中的作用

ESH-ESCGuidelines,JHypertens2003,-所有高血压患者BP140/90mmHg糖尿病患者BP130/80mmHg-控制所有心血管危险因素,治疗目标,Wolf-Maieretal,Hypertension,2004,高血压控制率(%),不同国家高血压控制(BP140/90mmHg)的情况,403020100,美国,加拿大,意大利,西班牙,英格兰,德国,瑞典,交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐总量,患者1患者2患者3,通过四类主要抗高血压药物的交替轮流应用建立抗高血压治疗的最佳方案,56例高血压患者(SBP140mmHg和/或DBP90mmHg),患者1,1月,A,患者2,B,C,D,B,C,D,A,A:赖诺普利20mgB:比索洛尔5mgC:硝苯地平(拜新同LA)30mgD:双氢克尿噻25mg+三氨苯喋啶50mg,交替A+B+C+D:n=36,达到BP:140/90mmHg,Dickersonetal,Lancet,1999,药物单独应用时(利尿剂,b阻滞剂,ACE抑制剂或钙拮抗剂),%,39%,0,20,40,60,80,在抗高血压药物单独应用时的血压控制率,剂量递增,Lawetal,BMJ2003,不良反应患者百分数,标准剂量,标准剂量的两倍,标准剂量的一半,-阻滞剂ACE抑制剂噻嗪类,钙拮抗剂AT1-受体阻滞剂,20,15,10,5,0,-5,试验患者数:,59,96,62,96,44,厄贝沙坦:剂量反应性和耐受性,来自安慰剂对照试验的汇总结果.*SeDBP90mmHg或从基线水平下降10mmHg.ManintVeldAJ.JHypertens.1997;15(suppl7):S27-S33.,治疗有反应者*的总体百分数（%）,(n=539),(n=277),(n=357),(n=216),厄贝沙坦(mg/d),除外应用安慰剂患者，发生不良事件的患者百分数(%),(n=641),(n=297),(n=516),(n=282),肾素-血管紧张素系统,肾脏肾素,AT1-受体,肝脏血管紧张素原血管紧张素I,血管紧张素转化酶(ACE),血管紧张素IIAT2-受体,AT1-受体阻断剂,肾素-血管紧张素系统,肾脏肾素,AT1-受体,肝脏血管紧张素原血管紧张素I,胃促胰酶,血管紧张素IIAT2-受体,AT1-受体阻断剂,血管紧张素转化酶,胃促胰酶,血管紧张素I,血管紧张素II,Pro11D-Ala12AngI,血管紧张素II,胃促胰酶,血管紧张素转换酶抑制剂、胃促胰酶特异性底物Pro11D-Ala12血管紧张素I在人体手背静脉缩血管反应,McDonaldetal,Circulation2001,7例观察对象,测量血管紧张素I和Pro11D-Ala12AngI在手背静脉滴注时的缩血管反应-6.25mg卡托普利应用前后-安慰剂应用前后-150mg厄贝沙坦应用后,80706050403020100,缩血管反应%,血管紧张素I,pro-11D-Ala12血管紧张素I,厄贝沙坦,P=0.0007,P=0.002,McDonaldetal,Circulation2001,前后安慰剂,前后卡托普利,前后安慰剂,前后卡托普利,对AngI和Pro11D-Ala12AngI的反应,联合治疗,血压正常患者的百分数,药物A,020406080100,%,药物A+B,药物B,Rationaleofcombinationtherapy,1.Combinationofdrugsloweringbloodpressurebydifferentmechanismsantihypertensiveefficacy2.Complementaryactionsofdrugsfromdifferentclassespreventionofcounter-balancingmechanismsantihypertensiveefficacy3.Lowerdosesgenerallyneededwhentwodrugsarecombinedincidenceofside-effects,low-dosecombination,交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐的总量,利尿剂,厄贝沙坦/双克联合应用和单独应用的剂量反应,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,SeDBP(mmHg),-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,-5.1,-8.2,-9.7,-12.0,-3.5,-6.2,-10.2,-15.0,每组患者n120.WeberMetal.JHypertens.1998;16(suppl2):S129.,每组患者n40.KocharMetal.AmJHypertens.1999;12:797-805.,厄贝沙坦联合和单独应用的耐受性,头痛,头晕,疲倦,咳嗽,由于不良反应而终止用药,安慰剂(n=44)厄贝沙坦单独应用(n=126)厄贝沙坦/双氢克尿噻(n=390),患者(%),0,0,5,10,15,20,25,30,35,40,KocharMetal.AmJHypertens.1999;12:797-805.,BP正常化,良好的耐受性,满意,用药方法简单,每天的依从性,长期依从性,有关抗高血压药物有效性和耐受性的重要性比较,从医生的角度来看,周月年,从患者的角度来看,有效性耐受性,0,0,100%,100%,(有效性p+耐受性p)+(有效性d+耐受性d)=持久性,p:患者d:医生,ICE:方法学,Hansfordetal,JHumanHypertens2002,研究对象,来自德国、法国和英国GP办公室有关新近(Oct1,1997toSept30,1998)诊断为高血压并初始给予抗高血压药物单独治疗患者(n=2，416)的医疗记录,100806040200,方差分析#不包括安博维P=0.001;P=0.009vs安博维,坚持初始抗高血压药物单独治疗患者的比例,利尿剂,ICE:坚持初始抗高血压药物单独治疗12月后,CCBs,氯沙坦,-阻滞剂,AIIRAs#,安博维,34.4,42.0,43.6,44.7,49.7,51.3,60.8,ACE抑制剂,心脏肥大,血管肥大,高血压,心肌梗死,冠心病,动脉粥样硬化,充血性心力衰竭,醛固酮,肾脏疾病,中风,?,心脏肥大,血管肥大,高血压,心肌梗死,冠心病,血管紧张素II,动脉粥样硬化,充血性心力衰竭,醛固酮,肾脏疾病,中风,高血压高脂血症糖尿病吸烟,氧化负荷,过亚硝酸盐,一氧化氮,炎症动脉粥样硬化,内皮功能不全,化学因子(MCP-1),粘附分子(VCAM-1,ICAM-1,P-selectin),细胞因子(interleukin-6,TNF-),血管紧张素II对炎症反应的影响,血管紧张素II,Ox-LDL,NAD(P)H氧化酶,超氧化物,TNF-=tumornecrosisfactoralphaMCP-1=monocytechemoattractantproteintype1VCAM-1=vascularcellularadhesionmolecule-1ICAM-1=intercellularadhesionmolecule,厄贝沙坦75to150mg/d治疗24周,33例血压正常的稳定性冠心病患者,对血清VCAM-1,TNFa-RII和超氧化物水平的作用,厄贝沙坦，是一种血管紧张素II受体抑制剂，可调节早期动脉粥样硬化患者的炎症标志物水平,Navalkaretal,JAmCollCardiol,2001,Navalkaretal,JAmCollCardiol,2001,*p0.001vs对照组#p0.001vs治疗前,240220200180160140120100,0510152025,冠心病患者(n=33)对照组(n=24),*,#,#,周数,超氧化物(ng/mgprotein),利尿剂,BP,心血管预后,血管紧张素II,氧化负荷,-,AT1-受体,-Negativeimpact,利尿剂+AT1-受体阻断剂,BP,心血管预后,血管紧张素II,氧化负荷,+,+Positiveimpact,?,AT1-受体,高血压治疗流程,改善生活方式,未达目标血压(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg),初始治疗选择,无强烈指征的高血压,有强烈指征的高血压,1级高血压(收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg)多数应用ACE抑制剂、ARB、受体阻滞剂、CCB或联合应用,2级高血压(收缩压160mmHg或舒张压100mmHg)多数应用ACE抑制剂、ARB、受体阻滞剂、CCB或联合应用,未达目标血压,调整剂量或加用其它药物，直至达到高血压考虑请高血压专家会诊,需要使用其它降压药(利尿剂、ACE抑制剂、ARB、受体阻滞剂、CCB),高血压药物治疗,思考:治疗前的血压水平是否存在TOD或危险因素,2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension,JHypertens,2003,两种药物低剂量联合应用,在以下方案中进行选择:,单个药物低剂量应用,如果未达到目标血压值:,先前应用的药物足量使用,改用另一种药物低剂量使用,先前联合应用的药物足量应用,加用第三种药物低剂量应用,如果未达到目标血压值:,两-三种药物联合应用,两-三种药物联合应用