护理不良事件分析报告

,护理不良事件分析报告,骨科：李梦静,目 录,一、护理不良事件的定义,护理不良事件：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。,及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件,坠床,跌倒,患者自杀,烫伤,管路滑脱,用药错误,压疮,误吸,二、护理不良事件的分类,0 级：事件在执行前被制止；,级：事件发生并已执行，但未造成伤害；,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；,三、护理不良事件的分级,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；,级：永久性功能丧失；,级：死亡。,四、发生不良事件的影响,下例情况属于护理不良事件吗？第几级,1)口服药错发，但及时发现，未造成后果。2)静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm面积10cm 。3)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4)病人发生压疮： 度压疮。5)执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。,答案：,1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；,答案：,2)静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm面积10cm 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；,答案：,3)血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；,答案：,4)病人发生压疮：度压疮。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；,答案：,5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。 级：事件发生并已执行，但未造成伤害；,主要是与护理人员自身相关的因素,1、责任心不强，三查七对制度执行不到位,3、工作经验不足,5、护理质量考核不严格， 奖罚力度不够,2、专业理论及技能 水平低下,4、护理安全意识缺乏,6、护理人力资源配置不足，工作繁忙,四、引发不良事件的相关因素,五、护理不良事件发生人员分布特色,六、不良事件分类占比情况,1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。,七、护理不良事件报告制度,5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。,7、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。,发生护理不良事件,上报病房护士长,上报护理部,相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况,必要时上报分管院长,向护理部主任汇报情况,根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。,做好病人及家属的安抚和沟通工作,密切观察病情变化,八、护理不良事件上报流程,Growth,Start,Jump,1,2,3,提高对高危患者的观察能力,加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护理人员的业务素质和技术水平,九、护理不良事件防范措施,Growth,Start,Jump,4,5,6,建立不良事件主动上报激励机制,根据工作量合理配置护理人力资源,实施人性化的护理管理,护理不良事件案例一,病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。,护理不良事件案例一,护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。,护理不良事件案例一,又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。,护理不良事件案例一,后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：,一级医疗责任事故,护理不良事件案例二,患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。 此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为： 一级医疗责任事故,发生在我院的严重护理不良事件,此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商 解决，但医院为此付出巨大经济损失。,护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面