急重症患儿护理评估VIP

急重症患儿护理评估,扬州一院儿内科刘顺英,危重患孩评估学习目标,了解危重病患护理评估要点了解各系统护理评估结果及意义理解昏迷评估项目及指数代表意义认识低血量休克诱因及护理评估重点理解病患使用呼吸机时的护理评估重点认识心肺功能异常体征区别细菌性及病毒性脑膜炎脊髓液检查认识危重病患水分平衡问题理解外伤危重病患评估要点认识多功能衰竭评估重点认识休克危险体征,重症患孩必须面对：,Trauma,infection,shock,orotheracutediseases外伤、感染、休克、及急性疾病SystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)系统炎症反应症候群MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)多器官功能失常,如何开始ICU的每个工作天？,Whatdatedoyouneedtostartptcare?SystematicassessmentEquipmentreliability:monitor,transducerlevel,linkageoftheportforPaO2FamilyconditionSpecialeventrelatedtothischild?,身体评估步骤一,针对系统进行全面的评估过去及目前病史评估,成人与儿童解剖上的差异,Largehead-increasedneckflexionandobstructionSmallNostrils:IncreasedairwayresistanceLargetongue:increasedairwayresistanceDecreasedmuscletone:airwayobstructionLongerandmorehorizontalepiglottis:increasedairwayobstructionMoreanteriorlarynx:difficultforETtubeCricoidRingisnarrowestportion:notuseofinflatedcuffETtubeShorterlarynx:increasedriskofrightmainstemintubation,呼吸道水肿,Ininfant:1mmedemainairway=16foldresistanceincreaseInadult:1mmedemainairway=2.4foldresistanceincreaseInchildren,thecricoidcartilagemakesupthenarrowestpartofairway.Swellingandsecretioninsubglotticregionincreaseresistancetoairflowandleadingtorespiratorydistress,危重病患初步护理评估,是否有严重的外伤或感染?何者是导致感染或外伤的主因？有那些检验数值显示临床问题？是否呕吐或腹泻?是否出现脱水？或酸碱失衡？是否有体液丧失的情况?是否有糖尿病，或血糖，电解质是否失衡?年纪如何?神志是否清楚？是否有严重的疼痛?是否有肠阻塞?是否有先天性畸形需要立即手术？是否能活动肢体？是否接受手术或麻醉?入院时的生命体征为何？是否维持正常生命体征？,初步护理评估,1。肤色:面部、粘膜、肢体、躯杆2。呼吸及系统循环状态:呼吸型态，肤温,周边循环、脉搏、微细血管充盈、血氧饱和3。生命体征范围？4。活动力及神志、肢体反应:烦躁不安,疲惫，对人时地是否了解？5。肠胃系统：正常吸收与排泄？6。肾脏系统：小便量是否恰当，检验数值（BUN，Cr),胸部评估,胸部前后比例,剑突是否有凹陷,吸气与呼气时胸壁起伏对称性呼吸速率需使用辅助肌?肋凹？呼吸喘鸣音?鼻翼煽动？端坐呼吸?血氧饱和度?使用呼吸机?呼吸机参数如何?气管插管与抽吸频率,呼吸音评估,Hoarseness沙哑声-laryngealdisorderWheezing哮鸣音-lowairwayobstructionBarkingCough类似狗吠声的咳嗽-Croup(Laryngotracheobronchitis)-Subglotticedema,airwayobstruction,andincreasedrespiratoryresistancetoairflow,呼吸音评估,Stridor喘鸣音-high-pitchedhoarsesoundduringinspirationandexpiration,indicatingpartialobstructionoftheairway(Croup哮吼、支气管痉挛,LaryngealObstruction)Grunting-trytomaintainPEEP（呼吸末正压）throughaclosedglottistopreventatelectasisandmaintainsmallairwaypatency,RespiratoryMonitoring-CarbonDioxide,TranscutaneousCarbonDioxidemonitoringtomeasurediffusedCO2End-tidalcarbondioxidemonitoringETCO2:measureexhaledCO2(placein-linewithventilatorcircuitattheproximalairway),usefulinETtubeplacement,lessbloodgassampling,andmeasureofdeadspace,PulseOximetry,ReflectsthearterialoxygensaturationofhemoglobinSaturationsof93%to99%arenormal,ModesofVentilation,Assist-controlSynchronizedintermittentmandatoryventilation(SIMV)Pressure-supportPressure-controlledventilationVolume-guaranteedpressureoptionContinuouspositiveairwaypressure(CPAP)Positiveend-expiratorypressure(PEEP),评估呼吸机参数设置,FiO2RespiratoryrateTidalvolumePeakflowPressurelimitPEEPSensitivity,使用呼吸机评估（1）,呼吸状态,舒适度,呼吸协调性,胸部扩展情形,神志状态,肤色,分泌物颜色及性质,以及气管插管的深度听诊两侧呼吸音,喘鸣音,及呼吸音消失代表紧急状态(气胸,气管阻塞,或气管内管位置易位)触诊肺部分泌物积聚状态及肺扩张情形,使用呼吸机的评估（2）,血气分析肌松剂吸机的湿化温度(32-34度),气管抽吸无菌技术及适当的生理盐水以稀释分泌物胸部顺应性，是否人机对抗？,呼吸机评估,RespiratoryRateTidalVolume:10kgchildVt=70ml.Inspiratoryflow：infant2-3L/min,child8-15L/minPeakInspiratorypressure(PIP):lungcomplianceMeanairwaypressure(MAP)Positiveend-expiratorypressure(PEEP):improverestingend-expirationlungvolumeandavoidcollapseatend-expirationSynchronization:measureptspontaneousbreathingeffort(pressuresensorandflowsensor),AcuteRespiratoryFailurePhysicalAssessment-1,Increasedworkofbreathing:tachypnea,nasalflaring,intercostalorsubcostalandsuprasternalinspiratoryretractionAlveolarCollapseandlossoflungvolume:pulmonaryedema,pneumonia,atelectasis,increaseend-expiratorypressure(grunting),stridor,prolongedexpiration,AcuteRespiratoryFailurePhysicalAssessment-2,上呼吸道狭窄:Inspiratorystridorandparadoxicalchestmovementduetoinfection,epiglottitis,croup,allergyoraspiration下呼吸道狭窄:prolongedexpirationandwheezing(Bronchotitis,asthma)换气不足:diminishedbreathingsound灌注问题:cyanosisandcoolskinLethargyornotrespondingwell-hypoxia,患孩何时适合呼吸机撤机,Sao290%withlessthan40%oxygenLessthan4cmH2oPEEPTidalvolume5ml/kg:adequaterespiratorymusclePco2adequatelevelGoodcoughandgagreflexSpontaneousbreathingwithIMVsupport,Signsofweaningintolerance,DecreasedLOCSystolicBPincreaseof20%ormoreHeartrate120beats/minute(orincreaseof20%ormore),Respiratoryrate30breaths/minute(orchanging50%ormore)SpO2120beats/minutemaysignalworseningHF.weak,threadypulseandpulsesalternantaresignsofdecreasedleftventricularfunction.,AssessCardiacFailure,jugularvenouspressure:elevation(right-sidedHF).heartsounds.AnS3heart,ventriculargallop,mitralandtricuspidregurgitationmurmurs.lungsounds:CracklesandwheezingmaybepresentwithHF,buttheycanalsoindicatepulmonarydiseases,AssessCardiacFailure,liversize.Hepatomegaly,ascitescanoccurwithvenouscongestionduetoright-sidedHF.edema.SymmetricaledemainthelegsisassociatedwithHF.Examinethepretibialregionandanklesandthesacralregion,神经系统评估的基础,MentalStatus:orientationCranialNerves:pupils“PERRLA”Sensation:painStrength:“pushandpull”,squeezefingersReflexes:Babinski,gag,deeptendon,cornerCerebellum:bodystability,神经系统评估,Headache,Nausea/vomitingSeizureactivity,ChangeofventilationpatternHperthermiaPosturing:Decerebrate(armandlegextended-motorscore2&Decorticate(armflextowardmidline,legsextend-motorscore3)IncreaseddiuresisPapilledemaIrregularrespiratorypatternWideningpulsepressureBradycardia,神经功能评估,神志状态：神志改变?或反应迟缓,人时地认知,注意力,活动量,言语清楚性评估血压变化，平均动脉压(Meanarterialpressure)上升导致颅内压上升，MAP下降时导致颅内灌注下降。,昏迷评分表:GlasgowComaScale,Verbalresponse言语反应（五分定位及恰当言语，不能定位及混乱言语及刺激易哭吵，不恰当言语及遇痛哭吵，无法理解言语，无反应EyeOpening是否能睁眼？（四分自动，言语刺激，疼痛刺激，无反应MotorResponse活动反应（六分听令活动或自发活动，能辨别疼痛部位或遇痛退缩，遇痛退缩，遇痛屈曲，遇痛强直，无反应15分表示正常，3分表示反应少,评估颅内压上升,是否神志改变：先躁动而后无力疲惫，是否混乱，无法认识人时及地，是否降低反应力，是否无法依循命令作动作是否有瞳孔放大儿且对光反应差是否出现降低肢体活动以及出现肌张力下降，肢体或身躯出现伸展反张是否出现高血压，心跳缓慢，屏息现象,颅内压压力监测结果,正常颅内压415mmHg而且不定性测量时需注意体位,感染,活动量以及导管因血液或组织阻塞影响测量的准确性.注意系统封闭性,是否有脑脊髓液流出,敷料保持干燥,注意归零体位(以耳际,眼际为基准),注意有无血肿产生,减少系统导管开放次数以避免感染,（颅内压监护）,颅内压脑灌注压平均动脉压,颅内压（ICP）监护是将导管或微型压力传感器探头安置于颅内，导管与传感器的一端与CP监护仪连接，将CP压力动态变化通过换能器转化为电信号，记录颅内压力数值。,ICP与各种临床情况,高热甘露醇应用吸痰,呼吸机拮抗脑脊液引流不畅烦躁患者镇静肌松治疗休克患者纠正癫痫发作,体温和ICP关系,吸痰处理,进行吸痰操作观察数值变化,配对样本检验,体温控制后ICP平均下降了21.34mmHg，t检验显示：t8.33，tt0.01(46)，P0.01，差异具有统计学意义。甘露醇使用后ICP平均下降了3.741.51mmHg，t检验：t16.77,P0.01，差异具有统计学意义。吸痰过程中的ICP平均上升10.802.83mmHg，t检验：t25.86,P0.01，差异具有统计学意义。朱洁，2007交大护理学院,ICP监测下有效的措施,体温控制目标设定在35-37摄氏度的正常体温范围。及时在护理工作中发现患者的躁动、呼吸困难、缺氧和癫痫发作等情况，及时的通知医生，予以有效地控制此类症状，可以有效地降低颅内压，减少脑氧耗，维持脑灌注。甘露醇脱水治疗和脑脊液的引流可以有效并且快速地降低患者的ICP。,颅内高压的控制,手术或保守治疗都需要严格控制患者的颅内压脑灌注压（CPP）得到很好地维持。使得肿胀的脑组织有充足的供血和供氧，对于降低颅脑外伤残死率有重要意义。,评估脑灌注是否失衡,首先评估颈静脉灌注及氧饱和度是否受到下列因素影响：IncreasedcerebralbloodpressureFallincardiacoutputFallinBpFallinO2saturationasresultofsuction,hypoventilation,atelectasis,tubeobstruction,anemia,hemorrhage,Increasedcerebraloxygenconsumption:fever,seizure,sepsis,神经系统手术后评估,头痛？瞳孔改变？神志状态，出现痉挛？心跳过慢或高血压？是否出现呕吐？内分泌系统：小便过多或过少？是否低血压？呼吸及系统灌注：血压、换气情况？体温失衡？液体及电解质平衡局部伤口：出血？疼痛？伤口膨出？脊柱：感觉及活动力？,ICU患者神经系统护理,充分的镇痛和镇静治疗对于缓解颅高压也十分重要。护理巡视过程中，需要严格检查脑脊液引流系统各个连接口是否受压变形，以及有无异常分泌物堵塞引流系统。吸痰动作轻柔符合规范，同时观察ICP数值，如果患者诱发刺激性咳嗽太过剧烈，应停止吸痰操作，等待患者颅压下降后，脑灌注改善后再操作。,消化系统评估,Abdomendistention?NGoutput?PlacementCCbyCCq4-8hrwithD5S+10meqKCL/LVomiting?Diarrhea?GastricsuctionamountBloodystool?(NEC)Gastricresidualamountobservegeneralappearanceofthechildandanysignofinfection(lethargy,temperatureinstability,apnea,Bradycardia),评估血液系统,Labdata:WBCHctHbPltCRPBilirubinlevel(dayofbirth)MaternalandinfantbloodtypeandRh,RenalFunctionLabAssessment-acuteTubularNecrosisATN,GFRdecreased,decreaseurineoutputHypervolemiaLowurinespecificgravity,1.010BUNandplasmacreatinine（Cr）increaseElectrolyteimbalanceMetabolicacidosisSideeffect:accumulationofuremictoxins,针对外科急症病患,获取清楚交班报告了解病患所获取的治疗（手术，失血量，补液)评估基础的体征及ABC，神经功能评估气管内管的位置是否恰当？评估呼吸机参数设置评估血氧饱和度评估微细血管充盈时间评估尿量及肠鸣音评估外在出血状态，伤口，引流评估体温体位恰当性评估疼痛处理是否能缓解不适评估是否有肺不张或肺炎情形,外伤病患的肾功能评估,Assessrenalfunctionfortraumapatient(至少urine:0.5-1ml/kg/hr)评估肾功能Useofnephrotoxicantibiotics是否使用肾毒性较高的药物Decreasedrenalperfusion是否降低肾的灌注Increasedmetabolicwastes是否增加代谢产物,休克症状评估原理-1,焦炉，混乱，失去方向感乃因早期休克交感神经反应及缺氧及休克晚期脑部灌注不良所导致深而快的呼吸：因循环氧量减少，乳酸及二氧化碳聚集所导致,Sao295%,Pao25sec)尿量降低每小时少于30西西(UO0.5ml/kg)，乃因血流至肾脏减少及抗利尿激素分泌体温不稳：周边血循环欠佳,如周边与中心温度阶梯差大于摄氏2度，代表在低血量情况时降低不必要的皮表温度支持,评估多功能衰竭,v肺部:呼吸衰竭，缺氧，增加肺部分流，丧失肺顺应性，呼吸过速，肺水肿v肝脏:肝功能失常，黄疸，高疸红素血症，影响蛋白质代谢v肾脏:BUN&creatinine上升,少尿或多尿v肠胃系统:出血，肠蠕动改变，粘膜功能降低，咖啡色胃引流v血液:系统disseminatedintravascularcoagulation,血小板降低，出血，降低纤维蛋白元，增加纤维蛋白代谢产物v中枢神经系统:疲惫，昏迷，脑电图改变，反射降低，混乱,Hemodialysis,Removesurea,creatinine,anduricacidRemovesexcesswaterRestoresthebodybuffersystemMaintainsappropriatelevelsofelectrolytes,PatientwithCriticalCondition,Payattentiontoparentsandfamilystressandneeds,socialsupport,coping,重症监护中的癌症患儿,IntheWesternworld,30-40%ofchildrenwithcancerdieoftheirdisease.Inundevelopedcountries,70-80%ofchildrenwithcancermaydie.CurePalliativecareTerminalCare,临终期的定义,治疗目的是舒适而非生命延长时间可持续数周或数月Not“nothingtodo”,buttoprovidecontinuouscomfortfromcaregivers.,临终期的护理,重点是如何促进患儿的什么质量而非生命数量针对无法解决的问题提供舒适,护理重症病人的思考,如何因应家属需求?如何提出对死亡的看法？医护人员在专业上对死亡有何认知？对重症家属护理人员如何进行支持？采取主动的倾听，允许其倾诉，进行开放式沟通，提供确认及支持，方能支持家属对死亡的因应。护理人员应检视自己对死亡的看法及观念，了解自己如何因应死亡及哀伤，及所需要的回馈与支持。,影响病危期病患医疗品质因素,医护人员著重在治疗疾病,治愈病童病危期病患的舒适及支持往往在急着救治病患生命时被忽略家属们认为选择临终治疗就等于放弃治疗,不愿意做此决定医护人员对儿童或病人病情及放弃治疗的矛盾反应,您觉得提供临终关怀的最大难处是:,没有教导如何护理临终病人,不知如何提供支持及使病人舒适没有时间学习临终护理平日注重高科技的发展与护理医疗机构很少关注员工在护理临终病人的压力与忧伤以及很少提供心理上的舒解,我们是否能够与濒危病患及其家长进行开放性的沟通,讨论死亡的概念?,儿童由于对身体情况的敏感性,及由父母的表达及行为中可以感受到自己疾病的情况,因此诚实的沟通及告知可使缓解儿童焦虑及害怕,避免不必要的幻想成人对死亡的焦虑与害怕，告知与否的焦虑与不安,您是否能够:,告知为何治疗停止死亡是生命的一部分在频死前或之后不会独处此人的生命对活者有重大的影响哭泣与悲伤是允许的感觉气愤或生气是适当的,对不好讯息的解释与告知,考虑会谈地点,参与人员及隐私性决定父母/家属了解多少,注意家属的言语及是否出现否认情况了解家属希望知道那些?以简单言语提供适当,符合其教育程度的讯息使用同理心对家属的表现给于关怀会谈结束前应总结会谈结果,询问家属是否有