围术期脑卒中

围术期脑卒中研究进展,南京中医药大学附属医院麻醉科崔 苏 扬,概 述,WHO对脑卒中的定义：脑血管原因导致的局灶性或全脑神经功能受损，持续超过24h或24h内死亡。 按病理改变可分为： 缺血性脑卒中：脑血栓、脑栓塞； 出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血；围术期脑卒中以缺血和栓塞为主脑卒中是一种少见但严重的术后并发症,围术期脑卒中一般发生在术后第二天， 只有5.8%的脑卒中发生在术中。围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者，脑卒中的发病率和死亡率明显增高。,心脏、神经外科及颈动脉手术围术期脑卒中发生率为2.2-5.2%。非心脏、神经外科和血管手术围术期脑卒中发生率为0.05-7.4%。其中68%是源自于脑血管内血栓形成。仅大约16%是由于栓子栓塞(来源于心脏和大血管) ，还有5%是源于颅内出血。,一般非手术患者脑卒中死亡率为12.6%，外科围术期脑卒中死亡率达26%，其中87%的患者有脑卒中病史。早期死亡原因 ： 诊断延误、脑水肿、颅内高压，晚期死亡原因： 误吸，肺炎，代谢紊乱，脓毒血症或心肌梗死。,机 制,围术期脑卒中以栓塞为主，其机制尚不十分明了，可能与以下因素相关： 1、心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致血管狭窄（缺血缺氧）； 3、手术中长时间低血压和血流缓慢引起脑局部低灌注； 4、手术创伤或组织损伤致血液粘滞度增高（脑循环障碍缺血）； 5、手术及麻醉刺激，造成血压急剧升高或降低波动； 6、脂肪、空气、癌栓栓塞。,手术引起的急性全身炎症反应诱发或加剧了缺血性脑损伤。炎症反应对脑卒中的易感性和预后有重要影响，参与了脑卒中的病理生理过程。在这一过程中炎性细胞因子包括IL-1、IL-6、TNF-和C反应蛋白水平均显著升高。 其中 IL-6是调节术后应激反应的主要炎症因子。血浆IL-6峰浓度与脑梗塞面积和急性缺血性脑卒中患者3个月内的临床预后密切相关，IL-6增加1个单位，急性缺血性脑卒中的死亡率增加18%。,Systemic and local cytokine kinetics after total hip replacement surgery.Eur Surg Res 2008; 41:334 40Inflammatory markers and in-hospital mortality in acute ischaemic stroke. Atherosclerosis 2006; 189:1937,非心脏和非神经外科手术后血栓性脑卒中高发的原因并不清楚。 1、围术期血管内皮功能紊乱可能是主要原因。如：手术、麻醉，以及术后应激反应均可能与内皮功能紊乱相关。 2、围术期停用抗血小板药物和抗凝药可能加重手术引起的高凝状态和增加脑卒中风险。 （关节成形术由于早期抗凝脑卒中发病率和死亡率较低。普外科术后14%的脑卒中与房颤有关，再次说明了栓塞和高凝状态的重要。）,Effect of nitrous oxide on plasma homocysteine and folate in patients undergoing major surgery. Br J Anaesth 2008; 100:780 6Effect of nitrous oxide anesthesia on plasma homocysteine and endothelial dysfunction. ANESTHESIOLOGY 2008; 109: 65763,一项病例对照研究表明，行非心脏、非神经外科手术的患者，术中血压持续低于基础平均动脉压的30%会导致术后缺血性脑卒中的发生率增加。由此引发的思考，围术期进行适当的血压管理是否可以降低脑卒中发生的风险。Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surgery，Anesthesiology, 2012 Mar;116(3),危 险 因 素,术前危险因素年龄70岁女性合并症（高血压、糖尿病、肾功能不全、COPD、外周血管疾病、心脏病、EF 40%）卒中或一过性缺血性发作病史颈动脉狭窄升主动脉硬化术前突然停用抗血栓治疗,术中危险因素手术的类型和性质手术持续时间近端主A粥样硬化病变麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液体限制？心律不齐、高血糖、低血压或高血压,术后危险因素心衰、低射血分数、心肌梗死心律失常 心律不齐、心房纤颤脱水和失血卧床术后静息高血糖,危险因素分析,危险因素分析（一）,1、最重要的危险因素：年龄、脑卒中史、房颤史。2、男性发生率是否高于女性？3、颅外颈动脉狭窄是否影响围术期脑卒中？4、颅内动脉狭窄的患者非手术状态下，每年的脑卒中发生率为15%，此类患者围术期的发病率可能较高。,Gender and the injured brain. Anesth Analg 2008; 107:20114Perioperative stroke. N Engl J Med 2007; 356: 706 13Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2005; 352:130516,危险因素分析（二）手术类型,1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率高于膝关节成形术或普外科手术。2、头颈部手术脑卒中风险增加0.25%。3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。 4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲导致脑血流降低，促使血栓形成，可能发生脑卒中和缺血性脊髓损伤。,Incidence of perioperative stroke after neck dissection for head and neck cancer: A regional outcome analysis. Ann Surg 2004; 239:428 31Cerebral ischemia during shoulder sur-gery in the upright position: A case series. J Clin Anesth 2005; 17:4639Prevalence of cerebrovascular events during shoulder surgery and association with patient position. Orthopedics 2009; 32:256,危险因素分析（三）-受体阻断剂与血压,1、meta-analysis发现服用-受体阻断剂的患者接受非心脏手术时发生非致命性脑卒中、低血压以及心动过缓的比率增加。2、有研究认为低血压不增加围术期脑卒中的风险，即使是颈动脉狭窄的患者3、-受体阻断剂与低血压、脑卒中直接相关？,Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery: A meta-analysis. Lancet 2008; 372: 196276Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: A critical review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23:28394Prospective randomized study on asymptomatic severe carotid stenosis and perioperative stroke risk in patients undergoing major vascular surgery: Prophylactic or deferred carotid endarterectomy? Ann Vasc Surg 2005; 19: 87681,4、药物选择、剂量、用法，以及预后标准和低血压标准，还有患者手术风险间存在较大差异。5、术后病房内的低血压，较术中低血压危害更大。6、长期服用-受体阻断剂的患者围术期应该继续用药，7、术前刚开始应用-受体阻断剂的患者围术期的应用需仔细权衡。,危险因素分析（四）其 他,其他抗高血压药和抗交感神经药物如可乐定、右美托咪定，是否增加脑卒中发生率还不十分清楚，需行更多的临床观察与研究。围术期应用这些药物可能使脑组织对缺血敏感性增加。围术期低血容量和血液丢失削弱了脑组织对低血压的代偿机制。,典型病例,女, 75岁，左侧乳腺癌，有高血压病史25年，平时口服降压药治疗，入室前血压142.5/90mmHg。入室后选用静吸复合全麻，行左乳腺癌根治术。术中血压波动明显，收缩压( SBP)为105210mmHg，舒张压(DBP)为90120mmHg。术毕停用麻醉药后，患者呼吸很快恢复，但苏醒延迟，呼之能睁眼，但始终无应答。术后3小时患者意识清楚，但表现失语、右侧偏瘫，肌力0级，巴氏征、霍夫曼氏征阳性。左侧面瘫，头颅CT示:额、顶、颞叶脑组织液化，考虑脑栓塞。,预防和处理,脑卒中后择期手术时机选择,1、 急性脑卒中脑血管的自我调节功能受损，脑血流量被动地依赖于灌注压。即使轻度的低血压也可能使受损的大脑损伤加重。2、 择期手术前应该使脑血管的自我调节功能尽可能恢复，减轻炎症反应。3、 非急诊手术应延期至脑卒中后1-3个月。如需急诊手术，应先行经颅Doppler或神经生理学检查术，了解脑缺血的情况。,The preoperative cerebrovascular consultation: Common cerebrovascular questions before general or cardiac surgery. Mayo Clin Proc 2004; 79: 2239,术前颈动脉再血管化,1、有症状的重度颈动脉狭窄患者（狭窄70%），择期手术前必须放置颈动脉支架或接受颈动脉内膜剥脱术。2、颈动脉狭窄小于50%有症状的狭窄不宜血管再通术。3、无症状的颈动脉狭窄是否需再血管化？还存在争议，但狭窄超过60%还是建议先行血管再通术。（欧洲血管外科指南（2009年）狭窄50%的有症状患者禁忌实施颈动脉血管内膜剥脱术。预防脑卒中的治疗措施：戒烟、控制血压、房颤患者实施抗凝、使用降脂药物和抗血小板药物。）,ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: Indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37:119Secondary stroke prevention. Nat Rev Neurol 2010; 6:477 86Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group: 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): A multicentre randomised trial. Lancet 2010; 376:1074 84,围术期房颤的管理,1、已接受抗心律失常药物或控制心率药物治疗的房颤患者围术期应持续原有治疗。必要时可静脉用药。2、电解质紊乱和脱水会增加房颤风险，导致严重心律不齐，围术期应注意纠正水电解质平衡。（美国心内科医师学会：高危患者或有脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者接受肝素治疗，并在恢复窦性节律30天内持续抗凝治疗。新发房颤的患者，建议接受心脏彩超和心脏电复律。）,Anticoagulation: American College of Chest Physicians guidelines for the prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery. Chest 2005; 128:24S7S,口服抗凝药患者的围术期管理,围术期抗凝治疗的相关资料较少，必须权衡出血和血栓栓塞的风险。 1、一般推荐3种方法： (1) 继续华法林治疗 (2)手术前、后一段时间暂停华法林 (3) 围术期暂停华法林，换用一种短效的抗凝药物。 2、低出血风险的手术，可以继续华法林治疗。 3、大手术，为了避免出血，建议暂停抗凝治疗。,Clopidogrel withdrawal is associated with proinflammatory and prothrombotic effects in patients with diabetes and coronary artery disease. Diabetes 2006; 55: 7804Antiplatelet agents in the perioperative period. Arch Surg 2009; 144:69 76,术前CHADS2评分（chronic hemagglutinin disease， CHADS）,抗凝与风险评估,用抗血小板药物患者围术期注意点,1、用抗血小板药物作为脑卒中的二级预防措施的患者，暂停药物会增加其再发缺血性脑卒中的风险。 这可能是由于停药后的反跳，以及手术导致的高凝状态。 2、继续抗血小板治疗会增加出血风险。 3、放置颅内血管支架的患者，停用抗血小板药物脑卒中风险更高。,Clopidogrel withdrawal is associated with proinflammatory and prothrombotic effects in patients with diabetes and coronary artery disease. Diabetes 2006; 55: 7804Antiplatelet agents in the perioperative period. Arch Surg 2009; 144:69 76,围术期血压的管理,低血压合并重度颈内动脉狭窄、阻塞和/或Willis动脉环变异是发生分水岭区脑梗塞的危险因素。1、一般维持血压在自我调节范围之内。（健康、清醒人群脑血流自我调节的低限是平均动脉压70mmHg ）2、手术患者维持平均动脉压或收缩压在基础值的20%之内。通常略高于患者清醒时的血压，对于高危患者非常合适。,The pathophysiology of watershed infarcts. Stroke 2005; 36:56777 Variations in the configuration of the circle of Willis. Anat Sci Int 2008; 83:96 106Incidence of intraoperative hypotension as a function of the chosen definition: Literature definitions applied to a retrospective cohort using automated data collection. ANESTHESIOLOGY 2007; 107:21320Risk of ischemic stroke in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis undergoing surgical procedures. Stroke 2003; 34:265963Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth 2004; 92:570 83Defining intra-operative hypotensiona pilot comparison of blood pressure during sleep and general anaesthesia. Anaesthesia 2011; 66: 3546,其 他,1、避免高血糖和低血糖。心脏手术患者过度控制血糖反而增加脑卒中风险。一般建议维持血糖在7.810 mM。2、服用降脂药物作为二级预防的患者，暂停降脂治疗会损害血管功能。 对于发生急性脑卒中的患者，停用降脂药物早期神经功能受损风险高8.7倍。因此，围术期必须继续降脂治疗。3、区域麻醉和全身麻醉不影响脑卒中风险。,American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32:1119 31,早期处理,1、早期发现、早期诊断（大多数脑卒中发生于术后）。 对可疑患者紧急实施脑扫描是主要显像诊断法。但普通CT对检查急性或小的皮质或皮质下梗塞缺血灶不太敏感。需行多通道CT和MRI可以辅助诊断缺血性脑卒中。 2、全身支持治疗，预防并发症。 大多数脑卒中患者常有气道不全梗阻、通气不足、吸入性肺炎和肺不张，是低氧血症的主要原因，会加重脑损伤。3、发热与急性脑卒中后神经功能预后不良有关，必须治疗。,4、血液稀释不能改善神经功能的预后，不推荐用于治疗急性脑卒中。5、低血压和高血压均不利于预后。 术后低血压的常见原因：血容量不足、血液丢失、心肌缺血或心律失常。不主张应用药物诱导高血压治疗部分急性缺血性脑卒中的患者。6、脑卒中后可能并发心肌缺血和心律失常。 因此，急性脑卒中患者最初24h内必须心电监护，一旦出现严重心率失常必须治疗。,The American Academy of Neurology affirms the value of t