系统性红斑狼疮肾内科

系统性红斑狼疮,systemic lupus erythematosus （SLE）,一、概念,系统性红斑狼疮是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。,二、病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁的炎症和坏死继发血栓,局部组织缺血和功能障碍,三、流行病学,好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为79：1。,四、临床表现,常见临床表现1、 SLE特征性改变：鼻梁和双颧颊部蝶形红斑；2、SLE的皮肤损害：光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。3、SLE口或鼻黏膜溃疡常见。4、关节痛：对称性、多关节，伴肿胀，通常不引起骨质破坏。5、SLE常见的全身症状：发热、疲乏、消瘦。,累及脏器表现1、肾脏：蛋白尿、血尿、高血压、水 肿；2、神经、精神系统：轻者（头痛、性格 改变、认知障碍）；重者（癫痫持续状态、器质性脑病、昏迷，为预后不良指征）；3、血液系统：贫血、WBC和/或PLT减少4、肺部：胸膜炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎；5、心脏：心包炎、心肌炎、疣状心内膜炎、心功能不全、心律失常、心梗；6、消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、肝损害；7、其它：眼部受累（结膜炎、葡萄膜炎、眼底、视神经病变），继发性干燥综合征。,系统性红斑狼疮主要症状的发生率,症状 发生率（%）疲劳 80100发热 80消瘦 60关节痛 95皮肤损害 80肾脏病变 50胃肠道病变 38呼吸道病变 0.9 98心血管损害 46淋巴系统损害 50中枢神经症状 25 75(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989),五、实验室及其它辅助检查,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规尿常规血沉,抗核抗体谱抗磷脂抗体抗组织细胞抗体,C3C4CH50,SLE50代表SLE活动性,诊断治疗预后,MRICT,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,RNP,Sm,rRNP,SSA,SSB,敏感性95%，特异性65%,特异性95%，敏感性70%,特异性99%，敏感性25%,抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、抗2GPI抗体和狼疮抗凝物；抗组织细胞抗体包括抗红细胞抗体、抗血小板抗体。,六、诊断标准,1997年 美国风湿病学会（ARA）修订的SLE分类标准,系统性狼疮国际协作组 （SLICC）对ACR分类标准的修订（2009）,临床标准1、急性或亚急性皮肤狼疮2、慢性皮肤狼疮3、口腔或鼻咽部溃疡4、非瘢痕形成引起的脱发5、滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的关节压痛6、浆膜炎7、肾脏：尿蛋白/肌酐异常（或24 h尿蛋白05 g或红细胞管型8、神经系统：癫痫发作，精神异常，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病，脑炎（ 急性精神错乱状态）9、溶血性贫血10、白细胞减少（4000/mm3，至少一次或淋巴细胞减少（ 1000/mm3，至少一次）11、血小板减少（ 3个月者，应补充钙和维生素D 低骨密度（BMD）者给予双磷酸盐7、与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂8、激素治疗超过1约着，术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防 发生肾上腺皮质功能不全9、孕期小剂量是可能对母婴无影响10、儿童定期检查生长情况，发展迟缓可与生长激素替代治疗,免疫抑制剂,有利于更好控制SLE活动免疫抑制剂 减少SLE的爆发 减少激素的用量。包括： 环磷酰胺CTX 羟氯喹 麦考酚吗乙酯MMF 硫唑嘌呤AZA 甲氨蝶呤MTX 环孢素CsA 雷公藤总甙 来氟米特LEE,环磷酰胺CTX,国家卫生研究所 (NIH）方案CTX初始剂量 0.75g/m2(if GFR1/3 expected normal value) 0.5g/m2(if GFR1/3 expected normal value)给药方式 IV in 150ml NS in 30-60min白细胞监测 10-14days after CYCpulesCTX剂量调整 If WBC4000/ml,increase CYC to 1.0g/m2给药间隔 CYC pulses monthly*6 Quarterly for one yearKidney Int 1996;4(suppl.53):S88-92,EULAR方案 CTX剂量 500mg 给药方法 IV in100ml NS in 15-30min 白细胞监测 No need CTX剂量调整 Always 500mg 给药间隔 CYC pules every two weeks*6 维持治疗AZA（2-2.5mg/kg/d) or MMF(2g/d)two weeks after last 500mg CYC pulesArthritis Rheum 2002;46:2121-2131,CTX不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、 膀胱纤维化和长期口服导致的膀胱癌、甚至远期致癌作用。,其它免疫抑制剂,1、霉酚酸酯：治疗LN有效，能够有效的 控制型LN活动。 不良反应：恶心、消化不良、感染、白细胞减少及转氨酶增高等，发生率总体低于环磷酰胺，但尚不能替代环磷酰胺。2、环孢素：对LN（特别是型LN）有效，但总体效果不如环磷酰胺冲击疗法，对血液系统累及的治疗有优势。 不良反应：肝、肾功能损害、恶心、呕吐、厌食等。有条件应测血药浓度。3、甲氨蝶呤：用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。 不良反应：胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、血细胞减少、口腔黏膜糜烂等，偶见肺炎、肺纤维化。4、来氟米特：对SLE引起的关节炎效果好，有实验证明对LN有效。 不良反应：白细胞下降、瘙痒、食欲下降、乏力、头晕、腹泻、轻度肝损伤、皮疹、恶心等。5、雷公藤总甙：对SLE有一定疗效。 不良反应：性腺抑制、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少,静脉注射大剂量免疫球蛋白,适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或(和)并发全身性严重感染者。辅助治疗措施,对危重的难治性SLE有效。用法:每日0.4g/kg/d,静脉滴注,连用35天为一疗程，每月1次，连续3个月。不良反应：发生率10%。最常见轻到中度头痛，寒战、肌痛、胸部不适、恶心、乏力、发热、关节痛、血压升高。血液黏稠度增加可引起脑卒中、肺梗死、心肌梗死。皮肤反应。肾小管坏死，血源性感染。,SLE与妊娠,允许妊娠病情稳定1年以上 仅用小剂量激素或停用 停用免疫抑制剂6个月以上SSA抗体阳性母亲，其新生儿易患新生儿狼疮或心脏传导阻滞