心电图诊断心肌梗死的新进展.ppt

心电图诊断心肌梗死的新进展,本文由医学百事通志愿者医师提供医学百事通免费健康咨询：,心肌梗死(myocardialinfarction)世界卫生组织（WHO）将它定义为：典型症状（胸部不适），血清心肌酶增高和典型心电图动态演变中两者或三者的结合。体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（）的最常用诊断方法。无创，简单，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对的作出早期诊断。,一.急性心梗心电图分类方法的演变：,年代以前，依据是心电图是否出现病理性波分为：急性透壁性心肌梗死急性心内膜下心肌梗死,年代以后，尸检发现以病理性波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性波分为：,波型心梗非波型心梗,新近的分类方法根据早期应根据有无段抬高分为：,段抬高型心梗（）非段抬高型心梗（）,理由为：,1.早期只出现段变化，病理波一般于发病小时才出现，的发病小时才出现。因此，波型心梗或无波型心梗于早期无法诊断。根据段抬高或压低预测波型或无波型心梗并不可靠，的演变过程中不现出病理性波成功的溶栓治疗可防止波发生。2.对治疗有指导作用反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗；而反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。,二心电图诊断的新标准：,长期以来，新出现的病理性波和个相邻的导联出现段抬高被认为是诊断的可靠指标，但对病理性波和段抬高的具体程度要求不尽一致。年欧洲心脏学会美国心脏病学会提出以下诊断标准：,1、心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1V2或V30.2mv，在其它导联0.1mv。2、心肌坏死：V1-V3导联任何Q波时限30ms;I、II、III，avL,avF或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm；左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波。3、心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（微型心肌梗死）。,三、体表心电图漏诊的原因分析及防范措施：,的在第次描记心电图时无改变，改变不典型。可能由于：（）梗死面积过小，左室心肌；（）梗死部位特殊：左回旋支闭塞病例常规导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规导联心电图可无明显改变；（）描记时间过早；（）描记时间不当：发病小时前后，由超急期转为急性期，段可降至基线，而病理性波尚未出现，可出现一过性伪正常.,防范措施：,（）应多次反复系列描记，不能因为次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化；（）增加描记导联，除常规导联外，应描记导联，加描3R5R、79导联，可使段抬高检出率增加；（）细致观察和前后对比，如有波进行性加宽或加深，段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值；（）应熟悉的不典型心电图表现(如等位性波)，及时与血清标志结合进行分析,图1急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程中的一过性伪正常化图：发病数小时内描记，、及导联段抬高，波增宽，提示急性下壁心肌梗死，、及导联段降低，可能反映后侧壁心肌受累。图第天描记，心电图基本恢复正常。图描记图天后描记，为充分发展期心肌梗死，、及导联出现病理性波，波振幅降低，及3导联呈型，波高耸，5及导联波振幅降低，波平坦。,四、等位（同）性波的概念,一些病例心电图出现不典型改变，一些学者将其统称为等位性波，因其与病理性波有等同的诊断价值，将其统称为等位性波。等位性波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。有以下类型：,1、1、2导联波之前出现的小波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗2、36导联出现波，未达到病理性波诊断标准，但出现以下特点：34或456，多提示前壁心梗。3、进展性波：发病开始波微小，但逐渐加宽和（或）逐渐加深，称为进展性波，高度提示心梗（但必须将电极位置固定）。,4、病理性波区：波虽未能达到病理性波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出波，反映病理性波区的存在，提示心梗。5、胸前导联波逆向递增：如34或45，提示前壁心梗。6、急性胸痛患者波振幅进行性降低，提示心梗存在（应排除操作影响）。7、46导联波起始部位出现的负向波，其与病理性波有同等诊断价值。,图2等位性波演变成典型心肌梗死A图B图于发病数小时内描记，仅见胸前导联波逆向递增，RV2、RV3、RV4均RV1（这里描述不准确-山羊）。C图于发病后12小时描记出现右束支阻滞，V、V导联出现明显Q波，ST段呈弓背状抬高。,五、诊断急性心梗的新指标,诊断后壁急性心梗（）的新指标：目前，临床上普遍采用后壁导联（79）诊断后壁心肌梗死。如仍沿用段抬高的诊断标准，诊断敏感性无明显提高（由提高到，）；若以段抬高个导联作为后壁的诊断指标，则诊断敏感性可由提高到（）。,胸前导联段压低的定位诊断价值：胸前导联段压低个导联，诊断的特异性为。如果段压低在23导联最明显，提示左回旋支闭塞（敏感性，特异性），此时应加测后壁导联。识别此种情况十分重要，因为其虽然表现为段压低，但溶栓治疗可能获益。如果胸前导联普遍压低，而以46导联压低最明显，特别是伴有波直立而非倒置，则提示为左前降支次全阻塞引起的心内膜下心肌缺血，进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型波和波振幅降低。,根据胸前导联段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态：在一组第一次发生前壁的例患者中，研究者将患者溶栓前3导联段抬高的形态为上凹型、直线型和上凸型。与平均肌酸激酶（）峰值和出院前左室射血分数平均值对比，上凹型峰值最低，左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差（）。,强调和导联的诊断价值：新近，一些学者强调和导联（导联的倒影）对和心肌缺血的诊断价值。a、心绞痛发作时，、导联段压低而导联段抬高，提示左主干病变或支病变。b、前侧壁伴导联段压低（导联段抬高）提示梗死面积大，峰值增高显著，充血性心衰发生率高。,c、下壁伴导联段压低（导联段抬高），不论1导联段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。d、前壁伴导联段抬高，提示左前降支第一穿隔支近侧闭塞，特异性，敏感性,六、特殊部位的AMI：,1右室梗死右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。ECG改变为：,(1)下壁心肌梗死的ECG改变。(2)V3R-V7R任一导联ST段抬高lmm，是右心室梗死的可靠指标。其他导联ST段抬高可起辅助诊断作用：ST段：I导抬高lmm,IIIII1；STV2下降，STaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高的50，ST段抬高的导联越多，梗死范围越大，诊断右心室梗死的特异性越高。但应注意ST段抬高的时间，约半数患者在胸痛发作10h后抬高的ST段不再存在，同时需除外前壁间隔心肌梗死，因为前间壁心肌梗死时VlV3，ST段明显抬高，亦可使V3R、V4RST段抬高，因此对下壁心肌梗死的病人及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3RV6RST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、波的改变等进行判断。,(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈rS型，而V4R有约10%的正常人无起始的r波。(4)V1导联可能有ST段抬高，有时V2一V3亦可出现ST段的抬高。,2心房梗死：心房梗死并不罕见，但因其表现较隐蔽且临床重视不够导致临床诊断率低。心房梗死常与心室梗死同时存在。其ECG表现为：,(1)PR段的移位：PR段抬高0.05mV或PR段压低0.08-0.1mV,特别呈水平型改变应考虑心房梗死。如出现对应性PR段改变（I导联PR段抬高0.05mV伴、导联PR段压低；V5、V6导联PR段抬高0.05mV伴V1、V2PR段压低）则诊断更属可靠。(2)P波形态的动态改变：P波增宽及形态畸型，表现为M型、W型、不规则型或切迹。(3)伴发持续时间较长的房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤。(4)相对应的心室梗死的ECG：右房对应右室梗死，左房对应左室侧壁梗死。,急性下壁、心房梗塞（尸检证实）伴度AVB,3后壁AMI,后壁AMI由于在12导联ECG上没有ST段的抬高及病理性Q波而容易被忽略，下列改变有助诊断：(1)V1、V2导联上R波逐渐增高、增宽，从rS型演变为RS或Rs型，R004秒，RS1。(2)V2、V3导联ST段压低0.2mV。(3)V7V9导联出现ST段弓背向上的抬高和病理性Q波，病理性Q波以时间增宽意义更大。,A、一心梗患者的既往常规心电图,B、下壁、后壁心梗后心电图,急性下后壁心梗,七、急性心肌梗死不典型心电图表现的诊断,据统计，急性心肌梗死具有典型心电图变化的只占60%，而40左右的心电图变化不典型，大致有下列几个方面的表现；,（一）、室性期前收缩诊断心肌梗死某些急性心肌梗死的心电图改变首先是室性期前收缩出现异常Q波，但心室性早搏必须出现在以R波为主的导联如V4、V5、V6、I、aVL导方有意义。（我的观察室性期前收缩出现异常Q波对心肌梗死无明显意义-山羊）,1、当室性异位搏动的QRS波以正波为主时，其前面有初始q波,不论q波多么小，都提示有心肌梗死可能。2、ST-T原发性改变ST段呈倾斜形升高，与主波方向一致，ST段呈弓背形，T波双支对称而顶端变尖，ST段抬高提示为心肌梗死急性期;若仅有q波或Q波而ST段无原发性ST-T改变，可能是心肌梗死的慢性稳定期。,3、但需注意：（1）.窦性心律时的心电图和室性异位搏动心电图均显示出心肌梗死变化，有助于心肌梗死的定位诊断。（2）.窦性心律心电图不显示心肌梗死之变化，而室性异位搏动心电图显示出心肌梗死的变化，根据室性异位搏动诊断心肌梗死并不绝对可靠，据统计约有8.3%的假阳性和29.8%的假阴性。,（二）、右束支阻滞合并心肌梗死,右束支阻滞时，激动从左束支下传,心室除极0.06秒以前，其QRS波群和正常相似,只是终末向量延缓，并不影响QRS初始向量，当心肌梗死合并右束支阻滞时，常具备二者心电图的特征，一般不影响心肌梗死的诊断。,1、前间壁心肌梗死合并右束支阻滞前间壁心肌梗死合并右束支阻滞时，V1V3的初始r波消失，QRS波群呈qR型或QR型,Q波常0.04秒。急性期可看到V1-V3ST的抬高,T波改变，另外右束支阻滞的心电图改变也很明显，V1导联R波增高，室壁激动时间延长，QRS波群时间延长0.12秒(完全右束支阻滞时)，终末向量延缓。V5、V6可见宽而甚深的S波，aVR有宽的R波。,2、前壁、侧壁、下壁心肌梗死合并右束支阻滞前壁、侧壁、下壁心梗合并右束支阻滞时，二者的心电图改变均可出现，不影响诊断。,急性前壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞,急性下壁心肌梗死合并右束支阻滞,3、后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞急性后壁心肌梗死时V1、V2导出现大R波，ST段下降。V7、V8、V9出现Q波、QS波，ST段抬高，而单纯右束支阻滞时，V1，V2QRS波群呈rsR，型或R型ST一T继发性改变，即ST段下降，T波倒置。若两者合并存在时，Vl、V2导ST段可呈弓背型抬高T波直立，两支对称，呈箭头样等原发性变化。,（三）、左束支传导阻滞合并心肌梗死,左束支传导阻滞合并心肌梗死时，由于心肌梗死所引起的QRS初始向量的不正常为左束支传导阻滞所致的QRS向量环初始向量的变化所掩盖，以致作出心肌梗死的诊断相当困难，而且在某些情况下甚至不可能，但左束支传导阻滞伴有心肌梗死时，QRS向量环仍可能有一些变化作为诊断心肌梗死的参考。此外，STT向量的变化，特别是急性心肌梗死时STT向量的变化仍可表现出来，这些变化可有助于左束支传导阻滞合并心肌梗死的诊断。,1、完全性左束支阻滞合并前间壁心肌梗死时以下现象有提示价值（1）QRS波在V5、V6导联上可出现qR或qRs型（2）V1V3ST升高可更明显STT可出现形态上的变化，表现为ST段变为向上凸起的孤形曲线。随后ST一T段逐渐衍变，ST段下降，T波倒置，如冠状T波（3）V1、V2、V3导联的T波倒置，即使不伴有ST段的变化，亦应考虑为不正常，原因之一为陈旧性心肌梗死。,2、左束支传导阻滞合并前(侧)壁心肌梗死V5、V6、I、aVLST段可升高，其STT的动态变化与不合并左束支传导阻滞的急性心肌梗死的STT的动态变化特征相同，这是诊断合并急性前(侧)壁心肌梗死的可靠依据。,（四）、预激综合征(WPW)合并心肌梗死,WPW综合征的心电图特点是PR间期短，ORS间期延长，有预激波，同时有继发性STT变化。亦可类似心肌梗死，也可掩盖心肌梗死的心电图变化。WPW综合征ST一T改变，预激程度越大，继发性改变越显著。当合并心肌梗死时，STT呈原发性改变，即呈损伤型ST的抬高及缺血性T波改变，有人认为这是预激合并心肌梗死的唯一证据。特点是ST段偏向QRS主波的同一方向，QRS波群主波直立而伴有ST段升高，T波直立。对可疑病例，可待WPW消失或采用深吸气、立位、药物及电生理方法使WPW消失后再观察心电图，可呈现出心肌梗死的表现。,（五）、R波改变心肌梗死,1、细小r波在前壁或下壁心肌梗死时，若不伴有室间隔梗死，则在