透析患者如何选择降压药物

透析患者如何选择降压药物,控制高血压对透析患者预后的影响,大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压治疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（LVH与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药,Seminars Dial 2004;17:288,AJKD 2002;39:227,中国CKD患者高血压的控制情况,1253例CKD患者，收缩压控制情况,77.1服用1种以上降压药,中华医学杂志；2005；85：753,高血压是CKD患者CVD的危险因素,LVH危险因素的多因素回归分析，n1253,心力衰竭危险因素的多因素回归分析，n1253,脑卒中危险因素的多因素回归分析，n1253,中华医学杂志；2005；85：753,透析患者降压药物的使用,几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动力学的影响限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素,透析患者降压药物的应用情况,HEMO研究（USA） 72 HD患者接受降压药 48 CCB 24% ACEI 21% 阻滞剂中国的调查 77 接受降压药 53 ACEI和/或ARB 53 CCB,透析患者降压药物的选择ACEI,ACEI的疗效：（1）降低死亡率回顾性分析（n126），用ACEI降压的患者死亡危险性较用其他降压药者降低 52 65岁以下患者死亡绝对危险性降低 79,Am J Kidney Dis 2002;40:1023,Am Intern Med 2000;134:629,透析患者降压药物的选择ACEI,ACEI的疗效：（2）心血管保护使LVH逆转（独立于降压作用）；长期用ACEI改善向心性LVH，但不影响远心性LVH JASN 2002;13:177; AJKD 2002;40:728增加主动脉脉波速率 Circulation 1999;99:2434RAS抑制剂降低原发性高血压的ADMA水平 Am J Hypertens 2002;15:590,透析患者降压药物的选择ACEI,ACEI的疗效：(3)增加抗氧化能力ACEI治疗增加谷胱甘肽过氧化酶活性引起缓激肽蓄积，使NO释放增加，刺激抗氧化能力增加,AJKD 1999;34:445,透析患者降压药物的选择ACEI,ACEI的疗效：（4）降低CRP水平CRP是心血管病，心血管和总体死亡率的预示标志ACEI等RAS阻断剂降低血浆CRP水平,Atherosclerosis 2003;169:155,透析患者降压药物的选择ACEI,血透患者ACEI的用法一般每天给药1次赖诺普利（Lisinopril）主要经肾排泄，3次/周，透析后给药（降压作用持续44小时）,AJKD 2001;38:1245,透析患者降压药物的选择ACEI,ACEI的安全性：（1）增加高钾血症随访1877病人月，高钾血症（5.5mmol/L）发生367次无尿和有残余肾功能的HD患者高钾血症发生率无差别主要处理是控制钾的摄入，ACEI治疗第1个月应每周测血钾,AJKD 2003;41:521,透析患者降压药物的选择ACEI,ACEI的安全性：（2）过敏反应用AN 69膜血透患者服用ACEI易发生过敏反应（7.2），用其他合成膜的患者过敏反应发生率1.6膜的阴电荷诱导缓激肽释放，ACEI使缓激肽降解减少多发生于透析开始的1020分钟用聚阳离子盐溶液包被AN69可避免缓激肽生成,Clin Nephrol 2000;53:486; NDT 2001;16:1519,透析患者降压药物的选择ACEI,ACEI的安全性：（3）加重贫血长期用药有报告降低Hb和Hct水平，增加EPO的需要量，但有相反报告 ACEI降低A水平，减少A 刺激生血的作用；ACEI增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被ACE降解）水平,AJKD 2001;38:510,NDT 1996;11:749; AJKD 2000;35:1076,透析患者降压药物的选择ARB,ARB的疗效：降压和心血管保护缬沙坦或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对舒张压影响不大氯沙坦使HD患者LVH逆转，作用强于依那普利或氨氯地平（随机对照研究，n30）,Nephron 2002;90:256,透析患者降压药物的选择ARB,血透患者ARB的应用ESRD时氯沙坦及其活性代谢物E-3174无明显变化，E-3174的血透清除率很小，故HD病人的剂量无需调整氯沙坦降低血尿酸水平（即便在无尿病人亦如此）,Clin Pharmacokinet 2000;38:519,透析患者降压药物的选择ARB,ARB的安全性：（1）过敏反应用AN69膜血透者服用ARB患者多数不发生过敏反应（1188次透析无1例发生），但有发生过敏反应的个案报告ARB不影响缓激肽水平，导致过敏的原因不明,Kidney Blood Press Res 2001;24:71NDT 2002;17:943,透析患者降压药物的选择ARB,ARB的安全性：（2）对贫血的影响有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不增加EPO剂量（与开博通比较），但亦有相反报告体外试验提示氯沙坦抑制正常人和HD病人红系集落形成单位数目，而ACEI无此作用,Nephrol 2000;86:538;Am J Nephrol 2003;23:287,透析患者降压药物的选择RAS阻断剂,大多数透析患者有接受ACEI或ARB的指征RAS阻断剂的降压和心血管保护作用有重要临床意义对贫血的影响可通过减少ACEI和/或ARB剂量或增加EPO剂量来解决,Seminars Dial 2006;17:288,透析患者降压药物的选择阻滞剂, 阻滞剂的疗效：（1）防止猝死，增加存活率 阻滞剂改善血透患者的存活率，但只有8.5血透患者用 阻滞剂治疗,Kidney Int 2002;62:1784,透析患者降压药物的选择阻滞剂, 阻滞剂的疗效：（2）改善左心功能达利全使扩张性心肌病的血透病人左心室功能改善， 2年达利全组的死亡率为51.7，安慰剂组为73.2； 达利全组心血管死亡率（293.）和住院率（34.5）明显低于安慰剂组（67.9和58.9）,J Am Coll Cardiol 2003;41:1438,透析患者降压药物的选择阻滞剂, 阻滞剂的疗效：（3）改善室性心律失常达利全（50mg/d）明显减少、级 (Lowns分类)血透病人室性心律失常的发生率,Cardiologia 1998;43:597,透析患者降压药物的选择阻滞剂,透析病人 阻滞剂的应用倍他乐克主要经肝排泄，ESRD时无需调整剂量，血透患者常选用阿替洛尔主要以原形经肾排泄，血透病人该药半衰期明显延长，应减少剂量并延长给药间期：50mg，3次/周，透后给药能有效控制血压,Kidney Int 1999;55:1528,透析患者降压药物的选择阻滞剂, 阻滞剂的安全性：增加高钾血症主要见于非选择性 阻滞剂，1 选择性阻滞剂无此作用体力活动促发高钾血症，空腹时多见（胰岛素 肾上腺素能受体敏感性 ）,Kidney Int 1993;43:212Nephron 2002;91:222,阻滞剂导致ESRD患者的高钾血症,非选择性阻断受体 可能引起高钾选择性1 受体阻滞 不引起高钾1加非选择性1受体阻断 不引起高钾,常用阻滞剂的分类,非选择性(1+2)阻滞Group oxprenololGroup 心得安 propranolol Group pindololGroup 施太可 sotalol 塞吗心胺 timolol nadolol1选择性阻滞剂Group acebutololGroup 氨酰心胺 atenolol 博苏 bisoprolol 倍他乐克 metoprolol 倍美多心胺 betaxolol非选择性 阻滞阻滞Group 柳胺苄心胺 labetalol 达利全 carvedilol,透析患者降压药物的选择钙通道阻滞剂,CCB降低ESRD的死亡率CCB使ESRD总死亡率降低21，心血管死亡率降低26CAPD患者服用尼群地平时残余肾（Ccr）降低较非尼群地平治疗组明显(3.13.1ml/min/year vs 1.02.2 ml/min/year)。糖尿病接受CAPD者上述作用更明显,Kidney Int 2002;62:639,Kidney Int 2002;61:2157,透析患者降压药物的选择其他药物,敏乐血定是非常强的血管扩张剂，可用于治疗严重高血压。需与阻滞剂合用以防止心动过速，有潴钠副反应服药顺应性差的