循环系统疾病=心力衰竭.ppt

循环系统疾病,中国中医科学院西苑医院心血管病研究所,本科生内科学教学,高铸烨gaotcm,第二章心力衰竭,3,当心力衰竭发生时,当心力衰竭发生时,4,当心力衰竭发生时,5,心力衰竭的概念,各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。,6,心力衰竭的危害,心力衰竭,心律失常,生活质量降低,影响器官功能,7,泵衰竭59%心律失常13%猝死13%,死亡率及死亡原因,心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%,心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%,心衰病人年死亡率NYHAII-III级10-25%NYHAVI级40-50%,流行病学,8,65岁以上老年人7.4%,心衰人群发病率1.5-2%,9,主要内容,总论慢性心力衰竭急性左心衰竭舒张性心力衰竭,总论,基本病因诱因病理生理机制分类心功能分级,从心衰机制上分类,11,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,基本病因,12,收缩性,前负荷,后负荷,每搏输出量,心输出量,基本病因,13,原发性心肌损害,心脏负荷过重,炎症、缺血、坏死,前负荷、后负荷增加,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,诱因,感染：呼吸道感染-最常见心律失常心脏负荷增加合并其他疾病电解质紊乱与酸碱平衡失调药物,15,心衰理论和实践的发展,第一阶段（解剖学阶段）-20世纪70年代以前第二阶段（血流动力学阶段）-20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）-20世纪90年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）-未来-基因在心衰中的改变-基因治疗？心肌细胞移植?,16,病理生理机制,17,正常,心力衰竭,Frank-Staling机制,心力衰竭发生机制,18,神经内分泌激活,心肌梗塞,血流动力学负荷过重,神经内分泌激活,心肌细胞坏死,心肌细胞肥厚,心肌间质纤维化,冠状动脉增厚,毛细血管生长不足,心肌重塑、心力衰竭,19,神经内分泌系统活性增强,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）,体液因子变化,20,交感神经系统与心力衰竭,21,RAS系统与心力衰竭,心脏组织及细胞重塑,肾素,AngI,AngII,血管紧张素原,ACE,22,体液因子与心力衰竭,水钠潴留,外周血管收缩后负荷增加,心肌细胞肥大增生,心脏重塑,内皮素(ET),扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素,心功能改善,水钠潴留,外周血管收缩后负荷增加,脑钠肽,水钠潴留,23,心室重塑与心力衰竭,表现为：心脏几何形状改变心室肌反应性肥大和扩大,心力衰竭的基本机制,概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，细胞外基质和组成的变化。,24,EF降低和左心室重塑之间的关系,SV100EF60%,SV100EF40%,SV100EF25%,SV:收缩期容量;EF:射血分数,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化疾病进展,血管紧张素儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,26,慢性心力衰竭个阶段的演变,心功能分级及客观评价,28,心衰的分类,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,慢性心力衰竭,ChronicHeartFailure(CHF),分类左心衰竭右心衰竭治疗,30,左心衰竭右心衰竭全心衰竭,CHF的分类,31,肺淤血,心排出量减低组织器官灌注不足,左心衰竭,32,肺淤血,左心衰竭临床表现,咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠少尿及肾功损害,33,呼吸困难,劳力性呼吸困难最早夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿,34,左心衰竭体征,心脏体征-心脏扩大心率增快、交替脉心尖区舒张期奔马律基础心脏病体征,肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）,中枢性紫绀,辅助检查,胸部正侧位片超声心动图血流动力学测定心电图,35,胸部X线片-心脏扩大,36,胸部X线片-肺淤血,37,超声心动图（UCG）,评价心功能心脏扩大：左房和/或左室扩大收缩功能下降：EF1.2）,38,39,40,41,血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）,42,球囊漂浮导管（Swan-Ganzcatheter）,左心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断：症状-呼吸困难体征-双肺啰音、左心扩大、心率快辅助检查-左心扩大、肺淤血,43,鉴别诊断：支气管哮喘-氨茶碱、吗啡支气管炎、肺炎,右心衰竭临床表现,消化道症状-消化道淤血食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛,44,体循环淤血,劳力性呼吸困难,右心衰竭体征,45,水肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿最早出现-踝部水肿胸腔积液、腹腔积液、心包积液,46,颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性,肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化,47,周围性紫绀,心脏性恶液质,右心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断：体循环淤血体征+右心扩大体循环淤血体征水肿颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大伴压痛心源性肝硬化,48,右心衰竭的鉴别诊断,49,心包积液缩窄性心包炎肝硬化腹水,治疗目的及原则,抑制神经-内分泌系统激活,50,病因治疗,减轻心脏负荷,增加心肌收缩力,治疗目的延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率,病因治疗,基础心脏病的治疗去除诱发因素,51,减轻心脏负荷的治疗,休息限盐-6g/天利尿剂血管扩张剂,52,53,利尿剂,排水排钠、减轻液体潴流体征,保钾利尿剂（安体舒通）（氨苯喋啶）,噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）,袢利尿剂（速尿）,利尿剂应用注意事项,54,利尿剂副作用水及电解质紊乱影响血脂和血糖代谢抑制尿酸排泄,55,血管扩张剂,适应证原发性心肌损害瓣膜返流性心脏病,禁忌证血容量不足低血压肾功能衰竭左室流出道、流入道梗阻,种类,硝酸酯类,硝普钠,ACE-I,56,增强心肌收缩力药物,洋地黄制剂地高辛西地兰,非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农,洋地黄类药物,【作用机理】正性肌力作用-抑制Na-K-ATP酶抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用,57,洋地黄类药物,58,【适应症】各种原因的收缩性心力衰竭快速性室上性心律失常-房颤、房扑、室上速,洋地黄类药物应用禁忌症,以上的房室传导阻滞病态窦房结综合征肥厚型梗阻型心肌病单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者AMI最初24小时内预激综合症伴房颤、房扑洋地黄中毒与过敏,59,洋地黄中毒,心律失常心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常：以上的房室传导阻滞,60,心脏表现,洋地黄中毒的心电图表现,61,洋地黄中毒的心脏外表现,胃肠道反应恶心、呕吐视觉变化黄绿色视神经系统变化：头痛、头晕、失眠、嗜睡测定血药浓度,62,洋地黄中毒的处理,停用洋地黄类药物+利尿剂控制心律失常快速性心律失常处理补钾利多卡因苯妥英钠普鲁卡因酰胺地高辛抗体一般禁用电除颤,63,缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素,CHF现代治疗拮抗神经内分泌系统,受体阻滞剂ACEI或ARB醛固酮拮抗剂,64,-改善生存率，降低病死率!,受体阻滞剂在心衰中的应用,65,拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放间接抑制RAS系统改善心脏重构、保护心肌细胞一定的抗心律失常作用卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用,受体阻滞剂在心衰中的应用,66,67,心脏重塑,心脏交感神经兴奋,1受体2受体1受体,美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可),心得安,卡维地洛(达力全),受体阻滞剂的分类,受体阻滞剂在心衰中的应用,注意事项小剂量开始逐渐增量不可突然停药影响血脂和血糖代谢重度水肿不可应用,68,禁忌症支气管哮喘心动过缓二度以上房室传导阻滞病窦,慎用瓣膜病、先天性心脏病等以血流动力学紊乱为主的心力衰竭,适应症高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）,CHF现代药物治疗1-ACEI或ARB,作用机制改善心室及血管重构抑制交感神经兴奋性抑制醛固酮产生扩张小动脉、减轻心脏负荷,69,缓激肽失活,靶器官,CHF现代药物治疗2-ACEI或ARB,70,副作用咳嗽-干咳（ARB）换用ARB低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌症低血压无尿性肾功能衰竭（血肌酐225）血钾5.5mmol/l双侧肾动脉狭窄妊娠哺乳期妇女,ACE,血管紧张素原,肾素,AngI,AngII,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性PAI-1,？,ACEI,抑制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF,无活性肽,BKB2受体,ACEI拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,72,醛固酮,Na+潴留H2O潴留K+排出Mg2+排出,胶原堆积纤维化-心肌-血管,螺内酯,水肿,心律失常,醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）,药物治疗3-醛固酮拮抗剂,药物治疗3-醛固酮拮抗剂,改善心脏及血管重构明显延长患者寿命用法：螺内酯（安体舒通）20mg每日1-2次口服,73,终末期心力衰竭的现代治疗,心脏的再同步化治疗（CRT）植入式除颤复律起搏器(ICD）主动脉内球囊反搏（IABP）人工辅助循环左心室部分切除术(左心室减容术)心脏移植,74,心脏的再同步化治疗（CRT）-双心室起搏、三腔起搏,75,植入式除颤复律起搏器(ICD）,76,预防心脏猝死,主动脉内球囊反搏（IABP）,77,人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵,78,左心室部分切除术,79,Per-operation,post-operation,心脏移植,80,急性左心衰竭,Acuteleftheartfailure,病因临床表现分级治疗,急性左心衰竭的病因,急性弥漫性心肌损害急性机械性阻塞急性容量负荷过重急性心室舒张受限,82,83,肺水肿,急性左心衰竭的临床表现,严重的呼吸困难、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安粉红色泡沫样痰心尖部舒张期奔马律两肺布满湿罗音、哮鸣音血压下降、心源性休克,84,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,急性左心衰竭Killip分级,86,急性左心衰竭的治疗,半卧位、坐位高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧镇静吗啡5-10mg静注快速利尿+强心剂+血管扩张剂速尿iv西地兰iv硝普钠ivgtt解除支气管痉挛氨茶碱IABP,87,舒张性心力衰竭,Diastlicheartfailure,病因发病机制临床特点治疗,引起心脏舒张功能障碍的因素,心包因素：间质浸润性改变：心内膜因素：心肌因素：肥厚、缺血、心脏老化、间质增生等肥厚型心肌病、高血压性心脏病、冠心病、糖尿病心肌病、主动脉瓣狭窄、衰老等,89,舒张功能障碍的机制,90,主动舒张功能障碍,被动舒张功能障碍,心室肥厚,心室肌的顺应性减低心室充盈障碍,左室舒张末压增高,心肌缺血,能量供应不足主动舒张功能受损,肺淤血肺循环高压,呼吸困难,舒张性心力衰竭的临床特点,占心力衰竭30-50%，多见于老年人主要临床表现为：劳力性呼吸困难、运动耐量下降超声心动图：左房扩大，左室内经正常相对室壁厚度增加（IVSLVPW厚度LVED内径0.45）多普勒超声示二尖瓣跨瓣血流A峰E峰射血分数50%,91,舒张性心力衰竭的治疗,去除病因与诱因控制血压、改善心肌缺血、控制心律失常逆转心肌肥厚、改善舒张功能ACE-I-受体阻滞剂钙拮抗剂减轻肺淤血硝酸酯类利尿剂,92,一般禁用正性肌力药物,小结,病因诱因心功能分级临床表现:左心衰-呼吸困难+肺淤血+左心扩大右心衰-体循环淤血症治疗原则药物应用洋地黄中毒急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗舒张性心力衰竭的诊断及治疗,93,思考题,左心衰竭的病人为何可以出现大咯血？如何治疗？心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？有哪些方法？,94,95,Nopains,Nogains,复习题：A1型题,高动力循环状态常见于A.高血压病期B.慢性贫血C.肺动脉高压D.主动脉关闭不全E.动脉导管未闭,右心衰竭较早出现的症状体征是A.眼睑水肿B.腹水、胸水C.肝颈静脉回流征阳性D.肝大E.踝部水肿,96,复习题：A1型题,扩血管药物在下列哪种疾病中应慎用A.二尖瓣重度关闭不全B.二尖瓣重度狭窄C.主动脉重度关闭不全D.室缺E.扩张型心肌病,长期应用增加心力衰竭患者死亡率的药物是A.洋地黄B.受体阻滞剂C.ACEID.多巴胺E.硝酸酯类,97,复习题：A1型题,下列哪项不是洋地黄的禁忌证A.病态窦房结综合征B.重度二尖瓣狭窄伴心房纤颤C.肥厚梗阻性心肌病D.预激综合征伴心房纤颤E.单纯舒张性心力衰竭,下列哪项与洋地黄中毒无关A.恶心、呕吐B.心电图ST段鱼钩样改变C.频发室性早搏D.黄视、绿视E.度房室传导阻滞,98,复习题：A1型题,当心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用A.洋地黄B.氨茶碱C.利尿剂D.吗啡E.硝普钠,受体阻滞剂治疗心力衰竭时，错误的是A.慢性心力衰竭时使用B.小剂量开始C.逐渐加量D.慢性心力衰竭急性发作期使用E.瓣膜病引起的心力衰竭时慎用,99,复习题：A2型题,女性42岁，诊断风心病，二尖瓣狭窄快速房颤，应用地高辛0.25mg/d，共