液体疗法与酸碱平衡紊

脱水,体液是人体组成的主要部分，它有一定的容量、一定的分布、一定的浓度，包括一般离子和H+浓度。保持这几方面的动态平衡，在医学上称为体内环境恒定。体液的平衡主要归纳为四个方面：即体液容量、渗透压、酸碱度和各种电解质浓度。年龄越小、体液新陈代谢越旺盛，而调节平衡的能力却越差。因此小儿较容易发生水与电解质紊乱。,脱水是指体液总量尤其是细胞外液减少。由于水量摄入不足/或丧失量过多引起。脱水时尚有Na+、K+和其它电解质丢失。,一、脱水的程度：临床上可以根据患的精神状态、尿量的多少、皮肤的弹性、粘膜干燥情况、眼窝、前囟是否凹陷、循环状态（皮肤的颜色、温度、湿度、脉搏、血压）来判断。简单的讲就是一弹、二陷、三少、精神及循环状态来判断。,2、中度脱水：失水量达体重的5%10%,精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥弹性较差，眼窝前囟明显凹陷，尿量明显减少，泪少，皮肤苍白四肢稍冷。,1、轻度脱水:失水量达体重的3%5%，精神稍差，略有烦躁，唇干,皮肤干燥弹性尚好，眼窝前囟稍有凹陷，尿少，哭时有泪，末梢循环良好。,3、重度脱水：失水量达体重的10%以上，患儿呈现重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡、甚至昏迷，皮肤干燥弹性极差，眼窝前囟深凹陷，尿量极少或无尿，哭无泪，出现休克症状,如：心音低钝、脉细速、血压下降、四肢厥冷、皮肤发灰或有花纹。在判断脱水程度时要注意,肥胖儿脱水时皮肤弹性不易改变,判断脱水易偏轻，而营养不良儿皮肤松弛,判断脱水易过重。,二、脱水的性质：任何溶液都具有一定的渗透压亦即张力。水分子通过半透膜渗入溶液较浓的一方移动的现象，称为渗透作用。它与溶液的浓度成正比，故可用溶液浓度的高低来表示，使用单位渗透/升（mosm/L）。渗透压取决于溶质的“颗粒”数而不是重量或体积。如非电解质溶液溶于水后则1mmol/L产生1mosm/L的渗透压。,若为电解质，视其溶于水后电离的个数。如NaCl(Na+)+（Cl+），则1mmol/L的NaCl产生2mosm/L渗透压。,血浆渗透压是血浆中所有阴阳离子的总和，主要是离子Na+、Cl+、K+、HCO3-。据此我们计算血浆渗透压的公式为：mosm/L=2(Na+mmol/L+K+mmol/L)+GS%18+Bunmg%2.8,1、等渗性脱水：水和电解质（主要是Na+）成比例的损失。此时血清Na+浓度为130150mmol/L。丢失的体液主要是血浆区和间质区的液体，而细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显。表现为一般的脱水症状。,2、低渗性脱水：电解质的丢失多于水分的丢失。此时血清Na+130mmol/L。早期体液变化主要是细胞外液减少，细胞内液变化极少。,如不能及时纠正，由于细胞内液的渗透压相对血浆为高，于是水进入，使细胞体积膨胀，引起细胞外液量进一步减少。因此其脱水的症状重于其他两种，易出现休克表现。也可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神经症状，口渴感反不明显。主要见于严重或长期脱水而补充大量非电解质成分的溶液，大量利尿后，营养不良并发脱水等。,3、高渗性脱水：水的损失相对的多于钠的损失，此时血清Na+150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。细胞内液进入细胞，循环障碍不明显，由于细胞内液缺少常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、甚至发生惊厥。而脱水症状不如等渗时明显，它多见于医源性，死亡率更高。钠恢复常需要23天，并会遗留后遗症。,低钾血症,血K+3.5mmol/L，由于98%的钾分布在细胞内液中，血清钾并不能代表体内总钾量。一、病因：1、钾摄入不足。长期不进食或进食过少，静脉补液又不加K+。2、钾的损失过多，如频繁呕吐、腹泻、引流、造瘘。,3、肾脏排钾过多。长期用各种利尿剂，肾小管酸中毒，范可尼综合症，大剂量皮质激素，醛固酮增多症等。4、钾在体内分布异常。如家族性周期性低钾性麻癖。5、碱中毒。,有时因脱水使血液浓缩或酸中毒使K+由细胞内移出均可使血清K+不降低，分析上要注意。PH改变01，血清钾改变30%。如PH71，K+56mEq/L；PH72，K+37mEq/L。,二、临床表现：取决于缺钾的速度、程度及体内其它电解质成分的改变。,1、神经系统：神经肌肉的应激性降低。2、胃肠道系统：3、心血管系统：心肌张力降低，心脏扩大，心电图改变，典型的可见u波。4、肾脏：尿浓缩功能差，尿量多，远曲小管排钾减少，形成低钾性碱中毒。,三、治疗：治疗原发病,尽量恢复正常饮食。,口服钾盐23mEq/d1,静脉补钾0.150.2mEq/d1，浓度0.3%，时间大于8小时，见尿后补钾。治疗时间需持续46天。如低钾难以纠正时，应注意是否有低氯、低镁、碱中毒，及时给予纠正。,液体疗法,液疗的目的在于纠正水和电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分的稳定，以恢复机体的正常生理机能。首先根据病史、体征、实验室检查来判断脱水的性质、程度，体检时要注意前边我们在脱水中提到的“一弹,二陷，三少，精神及循环状态”来进行判断。,采用三定二步法进行液疗：定量，定累积损失量、继续损失量、生理需要量；定性，等渗、低渗、高渗；定时，即速度。二步法即前8-12小时为第一步,补充累积损失量为主，后14-12小时为第二步,补继续损失及生理需要量。,一、一、补充累积损失量：,1、确定脱水的程度-定量：婴儿期轻度50ml/kg，中度50100ml/Kg，重度100120ml/kg，婴儿期后按上量减少1/2-1/3。,2、定补液的成分定性，要根据脱水的性质来定。低渗性脱水：补充等渗或2/3张液,需补Na+1012mEq/kg。等渗性脱水：补充1/2-2/3张液，需补Na+810mEq/kg。,等渗性脱水：补充1/2-2/3张液，需补Na+810mEq/kg。,高渗性脱水：补充1/3-1/8张液，需补Na+5mEq/kg。,在临床上一时难以确定脱水的性质时，先按等渗性脱水处置。在确定液体性质时，将酸碱紊乱，电解质问题一并考虑解决。高渗性脱水细胞内有Cl-储留，补Cl-要少些。,3、补液的速度定时：一般810小时，但高渗性脱水时间要长些，甚至达12小时,血Na+下降以0.5mmol/Lh为宜。低渗性脱水相对可以稍快些。要根据脱水的性质，循环状况及功能调节。有明显周围循环障碍者要扩溶,在3060分钟进入，可选用各种等渗液2030ml/Kg。,二、补充继续损失量,1、定量：根据病情而异，腹泻者1040ml/Kgd-1引流量据记录量定。2、定性：据失液性质而定。如腹泻可选用1/2-1/3张，如仍需纠酸可选用3：2：1液。3、定时：理论上讲在24小时均匀进入，实施中常放在第二步与生理量混合进入。,三、补生理需要量：,1、定量：需水6080ml/Kgd-。2、定性：每日电解质Na+24mmol/417KJ;K2-3mmol/417KJ;Cl-2-3mmol/417KJ，粗算为每日Na+、K、Cl-各1-2mmol/Kg，约为1/5张含钠液。在酸纠正后常会出现低血Ca+,需要及时补充。同时要保证热卡供应，婴幼儿5560卡/Kg，以后逐渐增加，补入足够的热量，以减少组织消耗。如能部份进食，则补充不足部分。,3、定时：在24小时内均匀滴入,实施中常与继续损失量一起放在第二步滴入。第二天的补液视病情而定。总之补液依据“三定二步法”进行。要注意先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙、营养不良补镁，掌握原则灵活运用。,例：李某，1岁，腹泻一周加重一天收住。初为黄色稀水便3-5次/日,无脓血、纳少、偶吐。一日来加重达泻二十余次，有少量粘液，尿极少，近四个小时未排尿,口渴、精神差。查T38.3、136次/分、R30次/分、BP10.0/5.3Kpa（74/40）W8Kg。精神萎靡、面色灰白、四肢冷、呼吸深大、皮肤弹性极差、有花纹,前囟、眼窝凹陷、哭无泪、唇樱红色、心音低纯、腹软胀、肠鸣音减弱、双膝反射减弱。,化验:血Na+128mmol/L,K+3.2mmol/L,Cl-98mmol/L,血气:PH7.25,HCO3-10.7mmol/L,BE-16,PCO217mmHg诊断：1、急性肠炎（重型）2、重度低渗性失水并中度代谢性酸中毒、低钾血症,一、首先补累积损失量：1、定量：重度失水补1012%800960ml2、定性：低渗.补等渗2/3张,补Na+1012mEq/Kg患者有休克症状，循环明显不足，要进行扩溶治疗，20-30ml/kg。选用2:1等渗含钠液200ml，余量选用4:3:2液600ml,总量近800ml。其中含钠液：200+2/3600ml=600ml15.48Kg=11.55mEq/Kg补碱液：2:1中含66+4:3:2含133=200ml其中含HCO3-量为16.72=33.4mEq/Kg据公式:BEKg0.3=1680.3=38.4(mEq)能满足中度酸中毒需要。,由于患儿有低K+，按0.15-0.20/Kg.d补给,计10%Kcl12-16ml加入扩溶液之后输入,配制浓度7.45,Hco3-及BE增多,K+、Cl-、Ca+可降低。常常混合性酸碱紊乱,较单纯性代谢性碱中毒多见。严重时见阴离子间隙可升高,EKG见ST段压低,T波平坦,QT间期延长。,NH4Clmmol/L=(85测得血中Cl-mmol/L)kg0.3一般先给1/31/2量，有心、肝、肾功能障碍者禁用。0.9%NH4Cl6.0ml含有54mg/53.5=1mEq如:25%盐酸精氨酸ml=BE0.308kg，先取1/21/3，日12次，其08ml可补充Cl-及H+各1mmol。,3、呼吸性酸中毒（1）病因：呼吸功能发生障碍后肺的通气功能降低，使二氧化碳储留，碳酸增多而至PH降低。（2）临床表现：（3）治疗：治疗原发病。如控制呼吸道感染，解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能，使二氧化碳从肺中排出，必要时气管插管或切开，应用呼吸机辅助呼吸。,四、酸碱失衡的诊断步骤和方法,1、首先详细了解致病的原因、病理、临床表现，结合试验室资料全面分析。如是呼吸道起病，还是消化道，还是感染。2、确定酸碱失衡的基本类型，根据韩-赫氏方程式，PH、PCO2、HCO3-三量相关来判断，是呼吸性还是代谢性。3、根据病史、病因及治疗措施资料，结合血气分析何者为原发性改变？何为继发？,(1)首先分析PH。PH改变与HCO3-还是H2CO3相关？如:PH7.32，PaCO29.98(75)、HCO3-37.35、BE+11，PH下降与PCO2升高相一致，原发为呼吸性酸中毒;反之如PH730PCO22.66(20)、HCO3-9.4、BE-15，PH下降与HCO3-下降相一致，原发为代谢性酸中毒。,（2）如:PH改变与PaCO2及BE（或HCO3-）两项都一致，则考虑为复合性酸碱紊乱。如:PH6.94，PaCO211.31(85)、HCO3-17.7、BE-6。PaCO2升高示有呼吸性酸中毒存在，如代偿BE值应为正，此时BE为负值，提示亦有代酸存在。（3）如:PH值改变与其中一参数相一致另一参数已超过最大代偿范围，则可考虑复合型。,如:PH7.33，PaCO212.96(95)、HCO3-48.4、BE22.5。PH值下降与PaCO2升高相一致，应考虑为原发呼酸,HCO3-增高超过最大代偿范围，应诊为代碱，则此例为呼酸代碱。（4）三重酸碱失衡TABD的诊断。TABD常见于多种因素的作用，多脏器损害的危重病人。,A、呼酸型TABA的诊断（呼酸代酸代碱判断条件）：实测PaCO25.32Kpa(40mmHg)，AG16mmol/L；实测HCO3-+AGHCO3-代偿预期值上限。第二条又称为潜能碳酸氢根，其意义在于根据电中和原理，由于血中增高的AG可以消耗掉相应的HCO3-，亦即AG每增高1mmol/L，必消耗掉HCO3-1mmol/L。,因此从所增加的AG可以了解所消耗的HCO3-。实测的HCO3-加上消耗掉的HCO3-(即AG),即为潜能碳酸氢根。B.呼碱型TABA的诊断（呼碱代酸代碱判断条件）。实测PaCO25.32Kpa(40mmHg)，AG16mmol/L；实测HCO3-+AGHCO3-代偿预期值上限。,例一男二个月，咳喘一周，喘憋加重一天入院。在入院体检中出现神志不清，心跳呼吸骤停。立即抢救，两分钟以后心跳、呼吸恢复。十分钟后查血气PH6.93,PaCO25.7Kpa(43.2mmHg)，HCO3-8.4mmol/L,BE-20.6,血K+4.9mmol/L，Na+146mmol/L，Cl100mmol/L。根据病史，PaCO2上升提示呼酸;BE-20.6及AG=146-100-8.4=37.6(mmol/L),大于正常值，提示存在高AG代酸;AG=37.6-16=21.9(mmol/L)，潜在HCO3-值为实测HCO3-+AG=8.4+21.6=30.0(mmol/L)。按呼酸预计代偿公式HCO3-=24+(43.2-40）0.071.5计，其上限为25.7mmol/L，则潜在HCO3-值HCO3-代偿预期值上限,提示代碱存在。故可诊断为呼酸型TABD。,例二女三个月，发烧拌呕吐三天入院。拟诊为急性感染，败血症？入院时患儿精神萎靡，T39.4OC，R32/分，双肺呼吸音清，无罗音，余无特殊发现。查血气PH7.359，PaCO22.7Kpa(20.4mmH