慢性肾功能不全的机制、表现和治疗.ppt

ChronicRenalFailure慢性肾衰,基本概念,各类原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进展并将最终进入终末期肾脏病的疾病状态表现：GFR下降相关表现原因：有多种多样过程：为基本不可逆性的进展肾功能不全早期：SCR1.3-2.5mg/LGFR8.0mg/LGFR15ml/m机制：CRF进展机制基本相同结局：ESRD，需要进行替代治疗,CRF-分期与临床表现,CRF早期(SCR1.3-2.5mg/LGFR8.0mg/LGFR16,GFR5),还出现肺水肿,昏迷/抽搐,高钾,皮肤尿素霜,尿毒症性心包炎,通常急需替代治疗,CRF-临床表现,水、电解质及酸碱平衡失调钠水潴留高钾血症酸中毒钙磷平衡失调心血管高血压心衰心包炎动脉粥样硬化肺水肿,GI症状血液系贫血出血钙磷平衡失调神经系皮肤骨骼内分泌营养免疫,肾小球疾病原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病小管间质病慢性小管间质性疾病肾脏的囊性病变血管性疾病高血压病动脉粥样硬化及栓塞血管炎其它继发于肾后因素及肾前性因素继发于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉样变),CRF的原发病-类别,原发性肾小球疾病部分IgA肾病及小部分系膜增殖性肾炎局灶性节段性肾小球疾病膜增殖性肾炎抗GBM疾病少部分膜性肾病继发性肾小球疾病SLE,RA糖尿病肾病,CRF原发病-肾小球疾病,III期高血压病肾动脉粥样硬化及肾血管栓塞、纤维化系统性或局限于肾脏的血管炎后期,CRF原发病-血管病变,CRF原发病-小管间质病,原发性慢性间质肾炎返流性肾病及梗阻性肾病药物性小管间质病不可逆的急性小管间质损伤慢性间质性肾炎NSAID氨基糖甙及重金属的长期慢性毒性中药成分：马兜呤酸肾毒性ADPKD,确定CRF的原发病意义,必要的原发病治疗及纠正可逆性加重因素SLE、DN、PKD、淀粉性变、肿瘤相关不全梗阻或返流、药物所致慢性肾损害减轻病人及家属压力有利于遗传咨询预知疾病的进展速度及预后有利于将来替代治疗的选择有利于判断移植矛盾预后,CRF确诊的基本方法,肾脏疾病等原发病的病史、体检尿常规检查、24h-尿蛋白及CR测定血常规检查(Hb,HCT，pt,ct)血生化检查SCR、BUN、UA、Ca-P、电解质、ALB、FIB双肾B超：肾体积、皮质厚度测定Ccr(ml/min)=Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr(mg/dl)*(1/1440),小管间质病与小球病的鉴别,GlomerularDis.TINDis浮肿+/-/+蛋白尿非选择性大量（1.0/d)小分子蛋白尿(1.0/d)多形性血尿+/-高血压+-/低血压严重贫血低渗尿尿NAG、RPB升高+/-+/-重度高尿酸血症+/低尿酸血症其它：进展速度、血脂变化、血清白蛋白浓度、血尿钙磷,CRF-病理生理,慢性肾衰进展肾小球硬化的机理小管间质纤维化的机理尿毒症毒素合并症的发生机理CRF与肾性贫血CRF与肾性骨病CRF与内分泌变化CRF与心血管并发症CRF与营养不良,肾小球硬化的假说,矫枉过正学说抛弃的学说三高学说肾小球的高滤过与高血流量肾小球高压力脂质肾损伤学说肾小球肥大学说蛋白尿损伤学说生长因子的作用PDGFTGF-系膜细胞/纤维母细胞分化学说上皮细胞损伤学说,肾小球硬化的机理,炎症反应阶段内皮细胞损伤炎症因子及细胞因子释放细胞粘附因子表达血小板聚集与收缩单核细胞浸润-泡沫细胞形成增殖反应阶段牵垃张力对内皮细胞的作用系膜细胞的增殖纤维化阶段纤维细胞与纤维母细胞ECM合成增多与沉积,Stageofglomerulosclerosis,EndothelialcellinjuryHemodynamicImmunemetabolic,Chemokineandcytokinerelase,Celladhesionmoleculeexpression,Plateletattractoryaggression,Monocyteinflux,Chemokineandcytokinerelease,Inflammation,Foamcellinfiltration,Stretchedepithelialcell,Proliferated/de-differentiatedmesangialcell,Fibrobast/myofibroblast,ECMsynthesis+deposition,glomerulosclerosis,Proliferation,Fibrosis,小管间质纤维化的机理,代偿性小管细胞高代谢代偿性小管细胞产氨增多脂质的肾毒性蛋白尿的肾毒性钙/磷的肾毒性铁的肾毒性氧自由基的肾毒性小管细胞与纤维化肾小管细胞的分化,小管间质纤维的机理,InflammatorymediatorsChemokinesCytokinesGrowthfactors,LymphocyteMonocyte,fibroblast,CollagenIAndIII,Interstitialfibrosis,MHCclassIIexpression,Celladhesionmolecules,E,E,protein,glucose,lipid,TubularcellinjuryImmuneHemodynamicMetabolicAbsorptionofLuminalglucoseProtein,lipid,影响CRF进展的因素,原发病血压微量白蛋白尿与蛋白尿排泄量种族性别内源性类固醇的产量血脂水平血糖水平肾功能储备,加重CRF的可纠正性因素,血容量不足感染酸中毒高钙血症尿路梗阻心衰及严重心律失常恶性高血压应激反应,尿毒症的毒素,蛋白质的代谢产物与细菌产生的毒素UreaPhenolsIndolesSkatolesHormaonesPolyaminesTraceelements,SerumproteineasesPyridinederivativesGuanidinolcompound2-microglobinaliphaticaminesHippurateestersMiddlemoleculesAromaticamines,CRF并发症的发生(1),CRF心血管并发症心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心脑血管出血及栓塞高血压：肾功能进展、心血管并发症贫血：1.5g/d普通饮食：DPI0.8-1.2g/d低蛋白饮食：DPI0.6g/d极低蛋白饮食：DPI0.4g/d口服氨基酸：a-酮酸低盐、高钙、低磷不饱和脂肪酸,控制高血压,降压目标平均动脉压为83mmHgSP:130mmHgDP:80mmHg药物利尿：不同的时期采用的药物及剂量不同扩管：Ca+channelblockerMinoxidilACEI-receptorblockerARANitropuside,减少蛋白尿,治疗原发病ACEIARA肝素中药：雷公藤NSAIDs,阻止纤维化进程,ACEIARACa-通道拮抗剂抗细胞因子(TGF)治疗抗氧化治疗Pirphenidon中药：大黄,急性合并症的处理,高钾血症：同急性肾衰急性肺水肿：坐位+吸氧+镇定药物处理(同急性肺水肿)利尿+降压急诊HD+HF重度酸中毒心包炎:每日短时无肝素HD继CAPD心包填塞:急诊引流、每日短时无肝素HD继CAPD尿毒症脑病：首选PD或24h超滤、HD避免失衡高血压脑病：平稳降压(硝普钠IV),PD,抗癫,高钾血症的急诊处理,I.V.10%葡萄糖酸钙10-20ml普通胰岛素10u+50%葡萄糖50mlVD速尿60-120mgIV1.5%碳酸氢钠125-250mlVD透析治疗严格控制钾的摄入,慢性合并症的处理,心血管并发症贫血骨病营养不良出血慢性感染QOL,