完善急诊患者信息登记,优化急诊

完善急诊患者信息登记，优化急诊就诊流程,急诊科质量分析会,事 件,原 因 分 析,整 改 措 施,事 件1,等级医院复审专家评审组专家10月16日清晨到我科绿色通道检查，问询急诊留观15床患者一般信息及诊断，值班护士、医生均不知晓。原因：该患者系前一日因“头痛”到我院神经内科就诊，门诊医生以“头痛原因待查”收住神经内科，因无床住院部护士嘱其到急诊留观一晚，次日再住院。患者自行到急诊留观15床住下，未通知急诊室护士。晚班护士发现后询问情况后收取留观费，并口头告知医生，但医护均未有痕迹记录，也未向夜班医护进行交班。,事件2,2014年全年我科共发生胸腹痛患者在急诊就诊后在输液中或输液后发生猝死，追踪患者就诊经过，均未书写急诊病历，无患者生命体征监测医嘱及记录，未动态监测患者心电图，家属提出医疗异议后次日科室领导嘱当事医护人员补病历及相关记录。,事件3,12月30日我院医务科到我科检查，发现有8个急诊患者护士分诊后已经书写了急诊病历患者一般信息，但医生未书写急诊病历，仅书写了门诊病历。,原因,人力资源不足，排班欠合理。急诊科自身管理不到位，缺少急诊管理经验，对制度、流程、诊疗常规、技术规范学习不彻底、执行不到位。 设备不足，留观患者过量。监管不力，无有力的措施。,科主任监管不力,重视度不足,住院床位不足,心电监护设备不足,医生不重视,人力资源不足,未起到互相监督作用,交接班制度落实不力,安全隐患,医师配置不足,未及时整改,未制定有力惩罚措施,核心制度未落实,业务素质有待提升,留观床位不足,输液室护士无暇顾及,规划布局不合理,急诊患者不同时段急诊人次,后果,患者在急诊的就诊信息无记录，复诊无连续性；高危患者（胸腹痛患者）就诊经过无记录，一旦发生意外，无痕迹记录；医护人员交接班仅限于口头，无记录，易遗漏，一旦病情变化，医师对患者病情不了解；无动态生命体征的监测和记录，护理无主动性；有极大的医疗纠纷隐患；,安全隐患,诊疗规范落实不到位，医疗质量无法得到保障；高峰时段医护人员不足，工作制度落实不到位，差错增加，工作有遗漏；胸腹痛等高危患者发生医疗事故增加；医疗纠纷发生隐患增加。,整改措施,1、分管领导重视，医务科加强监管，定期督查，加大惩罚力度；,定期召开质量安全分析会。,加强医护人员技能和业务能力的培训，反复学习核心制度和法律法规，提高预检分诊的准确性，提高诊断和治疗的准确性，提高急危重症救治能力，有效规避风险；,加强三基培训，提高业务素质,医务科协调信息科，制作急诊专用病历,整改措施,科室加强检查力度，每天检查前一天所有就诊患者病历，对于不写或者书写质量较差的医生给予一定的经济处罚，并计入年终履职考核；保障急诊病历质量 所有急诊就诊患者均书写急诊病历，留观患者再加写一份留观病历，开医嘱，护士根据医嘱进行监护、病情观察，病程记录及时，并能反映上级医师查房或其他科会诊意见，有患者家属知情同意意见。确定绿色通道的救治范畴：所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类危急重病人，生命体征不平稳，不转院和转科。所有转科、转院或外出检查患者均签署知情同意书，并有具有职业资格的医护人员护送，做好交接工作。实行弹性排班，每班保障2位医师值班，接诊急诊患者和管理留观患者职责分开。在急诊患者就诊高峰期排一位主治医师带工作3年以上的住院医师共同值班，有效保障医疗质量安全。增加诊室，有效分流患者，减少患者滞留时间，申请采购监护仪，保障留观患者生命体征监测的连续性。希望医务科与各科协调，收治留观患者，减少滞留时间。,医疗,护理,管理,物,弹性排班，三级医师负责制,加强培训，提高业务素质,生命体征不稳定之前不转出,有效落实核心制度,提高急诊病历质量,提高预检分诊准确率,加强监管力度,增加诊室,抢救设备药物备用,增加医疗设备,执行医嘱有效性,严格落实交接班制度,增加高峰时期护理人员,加大惩罚力度,与各科协调,定期召开质量安全分析会,整改效果,内科病历完成率100%，所有流感患者均书写留观病历，急诊病历书写率接近100%；每班保证有一位主治医师以上的医师指导整个急诊科的工作；交接班制度