视网膜坏死查房

眼一护理查房报告人：季海霞,急性视网膜坏死综合征,汇报病史,一般资料患者黄忠群，男，58岁，盐城大丰人，已婚住院号：1219377,汇报病史,主诉：右眼疼痛，视力下降20余天现病史：20余天前无明显诱因下出现右眼疼痛，视力下降，伴眶周疼痛，眼红，无畏光流泪，无眼分泌物增多，至大丰医院诊断为“右眼青光眼”既往史:有高血压病史10年，口服降压药，无DM、心脏病史过敏史：无手术外伤史：2014-11-1行右眼小梁切除术家族史：无个人史：无烟酒等不良嗜好患者饮食、睡眠良好，大小便正常,汇报病史,入院：T：36度，P：76次分，BP：158/90mmHg专科检查： Vod:0.2，右眼球结膜混合性充血，角膜大小不一的灰白KP，Tyn(+)，晶状体下方表面色素沉着，玻璃体尘埃状混浊，眼底视网膜动脉变细部分闭塞，周边视网膜黄白色坏死病灶，呈斑块状，余窥不清。 Vos：1.2，鼻侧增生组织深入角膜缘约3mm，晶状体透明，玻璃体絮状混浊，视网膜平伏。,阳性体征,阳性体征,阳性体征,完全右束支传导阻滞,阳性体征,阳性体征,阳性体征,P100波峰潜伏延迟,治疗,静脉滴注：NS250ml+更昔洛韦0.25g Bid口服：强的松20mg Tid , 迪巧钙0.3g qd, 达喜0.5g Tid, 硝苯地平缓释片10mg Bid, 阿司匹林肠溶片0.1g Qn点眼：典必殊+美多丽 OD Tid测血压 qd,护理计划诊断,焦虑睡眠形态紊乱知识缺乏感知改变：视力下降,护理计划护理措施,评估患者焦虑的性质，引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因及焦虑程度。向病人及家属介绍负责医生、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及相关规章制度。鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题，使用通俗易懂的语言向患者讲解手术的理由、方法、预期后果，让患者对手术有初步认识，积极配合手术，减轻对预后的担忧，恢复自信。指导其进行自我调整，如听音乐，同病友交谈；介绍已治愈病例、医生技术水平，增强战胜疾病的信心。,护理计划护理措施,引导患者说出睡眠形态改变的性质，分析其原因。提供安静舒适的睡眠环境，避免声音和光线的刺激，减少干扰对患者给予安慰和关心，耐心开导，保持情绪稳定，配合治疗。必要时遵医嘱应用镇静药。,护理计划护理措施,评估患者接受知识的能力及影响学习的因素。向患者解释疾病的相关知识：讲解疾病的发病与病毒感染有关，使用药物的作用和副作用，手术治疗的意义。如要手术，则解释术前、术后各项治疗的目的和注意事项；教会病人术中配合：手术时放松，头不能移动等；讲解术后体位配合的意义，及勿揉眼睛，避免咳嗽、打喷嚏的意义。向患者讲解高血压病的相关知识，进行相应的饮食指导。耐心解释患者提出的问题，根据病人的身体情况及心理状态制定合适的教育计划。,护理计划护理措施,告知患者视力下降的原因，指导其逐渐习惯以健眼为主的对焦。告知患者病房的物品放置，避免碰撞。感觉视物模糊时减少走动和外出。有需要时可直接呼唤医务人员的帮助或同室病友的协助。,护理计划评价,患者的焦虑症状已大有缓解，习惯了病房的环境，每天能睡眠6小时以上。需要加强的是知识宣教，告知其视力的恢复希望较小，但手术能缓解视网膜脱离的发生。,急性视网膜坏死综合征,急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一种由病毒感染(主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染)引起的眼部疾病，典型地表现为视网膜灶状坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、中度以上的玻璃体混浊和后期发生的视网膜脱离。,,Company Logo,急性视网膜坏死,男女发病比例无明显差异,年轻组-单纯疱疹病毒年龄大组-水痘带状疱疹病毒,此综合征为单侧受累，但双侧受累也占多数,在世界各地均有发生，无种族差异,年龄4-90岁，两个高峰，分别是20岁和50岁,流行病学,症状,患者通常发病隐匿，常出现单侧眼红、眼痛眶周疼痛、刺激感或异物感，一些患者通常诉有视物模糊、眼前黑影，早期一般无明显的视力下降，但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。,黄斑,体征,眼前段病变：ARN的原始受累部位在中周部视网膜，眼前段是继发受累，因此，眼前段反应一般较轻。 眼后段病变：眼后段改变主要有视网膜坏死病灶、视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和玻璃体炎症反应。 玻璃体炎症反应是此病的一个重要特征，几乎所有的患者均可出现。除上述改变外，一些患者尚可出现视神经炎、视盘水肿、黄斑水肿、传入性瞳孔缺陷等改变。,疾病检查,ARN的诊断主要根据典型的临床表现、实验室及辅助检查。(1)眼部检查：间接检眼镜或三面镜检查； (2)实验室检查：房水和玻璃体抗体检测；活组织病理学检查；其他实验室检查。(3)其他辅助检查：荧光素眼底血管造影检查 ；吲哚青绿血管造影检查 ；其他检查 。,急性期,缓解期,晚期,临床分期,急性期,表现为视力急剧下降，前房大量浮游物眼前段炎症反应；玻璃体细胞浸润、渗出；视网膜动脉炎症和小动脉闭塞；周边部视网膜坏死病灶,正常眼底,急性期,缓解期,发病1个月后，眼前段炎症减轻； 视网膜坏死病灶开始吸收， 病灶处色素沉着，视乳头褪色 玻璃体混浊加重。,缓解期,晚期,发病23个月后，眼前段炎症消退；玻璃体增殖机化视网膜出现多发性全层裂孔；视网膜脱离视力丧失。,晚期,诊断依据,病毒感染史；视网膜坏死病灶出现；出现以视网膜动脉为主的阻塞性血管; 前房、玻璃体炎症反应；,鉴别诊断,巨细胞病毒CMV性视网膜炎弓形虫性视网膜脉络膜炎梅毒性视网膜炎和视网膜血管炎中间葡萄膜炎,并发症,视网膜脱离 玻璃体和视网膜 视网膜和视乳头 视神经 75% 新生血管,网脱,病变,增生,萎缩,手术,口服或静脉给药,阿昔洛韦静脉给药,口服糖皮质激素，阿司匹林,预防视网膜脱离,治疗视网膜新生血管,巩膜扣带术,玻切和玻腔注液,治疗,激光光凝,疾病治疗,1、阿昔洛韦 阿昔洛韦口服吸收率较低，因此一般在治疗初期应静脉途径给药。一般成人用量为每次15mg/kg，在1h内输完，3次/d，连用10天3周后改为口服，每次400800mg，5次/d，连续用药46周。 2、丙氧鸟苷 此药主要用于治疗巨细胞病毒性视网膜炎。在用阿昔洛韦治疗ARN无效时可以考虑应用丙氧鸟苷。一般成人用量为每次5mg/kg，静脉滴注，1h内输完，每12小时 1次连续治疗1421天，以后改为维持剂量5mg/(kgd )，每周5次。 3、糖皮质激素 本病的发生可能有免疫反应的参与，因此可使用糖皮质激素进行全身治疗。但由于药物可使病毒扩散，所以应在有效抗病毒治疗的前提下使用糖皮质激素。一般选用泼尼松口服，所用剂量为11.2mg/(kg?d)，使用1周后减量，治疗时间为26周。对于有前房炎症反应者应同时给予糖皮质激素、非甾体类消炎药和睫状肌麻痹剂点眼。,疾病治疗,4、抗凝剂 可使用少量抗凝剂治疗。口服小剂量的抗凝剂，如阿司匹林50200mg，12次/d，可能有助于减轻视网膜血管炎。5、中医治疗 应根据中医辨证施治的原则施以相应的中药治疗，中药治疗可促进炎症恢复，并可减少药物的副作用。6、手术治疗 在坏死病灶与健康视网膜间做激光光凝治疗可预防视网膜脱离的发生。不过激光的损伤可能加重原有的炎症反应和视网膜坏死。因此，应在激光光凝之前给予糖皮质激素，以减轻其损伤反应。对于出现视网膜新生血管者，可给予激光光凝治疗。 玻璃体切割术可用于孔源性和牵引性视网膜脱离。可根据患眼具体情况，联合眼内光凝、玻璃体内长效气体或硅油填充、巩膜扣带术等。,病程和预后,视网膜炎症在未治疗情况下2-3月开始消退，但造成广泛的视网膜萎缩,视网膜炎症在抗病毒治疗后4-6周消退,早期正确治疗可使多数患者获得一定视力,未有效治疗的患者最终发生裂孔性视网膜脱离,患者视力预后取决于视网膜脱离，视神经萎缩和视网膜血管闭塞的发生和程度,初步结论,对大部分病例而言1、术前至少2周抗病毒治疗2、在发病后的24周手术,预防,预防：提高机体免疫力可以预防ARN的发生。 预防常识：本病发病急，治疗难度大，预后较差，如能获得早期诊断和及时正确治疗，也许有一定的疗效。,心理护理,无知期：能配合抑郁期：关系，鼓励消沉期：调动支持系统，增强信心接受期：强调坚持用药的意义,基础护理,由于患者病毒感染及应用