脑卒中后偏瘫的康复

脑卒中偏瘫的康复,湘雅博爱康复医院神经康复中心,图片,风,图片,列宁,1922年5月，列宁第一次中风，右侧部分瘫痪，同年12月第二次发生中风后，他停止政治活动。1923年3月，他第三次中风后，直到去世一直卧床不起，也不能说话。1924年1月21日莫斯科时间18时50分，列宁在戈尔基村去世，终年53岁。,图片,刘海若,2008新年伊始，凤凰卫视精心打造的全新栏目将缤纷登场电视荧屏.其中新节目海若心出发取自节目主持人刘海若之名，自从2002年遭遇火车出轨意外后奇迹康复，海若就致力于各项慈善活动，展现着她顽强的斗志和积极的人生态度。如今，海若重新回到主持台前的梦想终于实现。在海若心出发中，刘海若将每周讲述一个与慈善有关的话题。,脑卒中-概述,脑卒中 , 是一组急性脑血管疾病。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群（WHO)分类：缺血性卒中(Ischemic Stroke): 又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；出血性卒中(Hemorrhagic Stroke)：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。,脑卒中-概述,流行病学-五高高发病率200/10万/年高患病率720/10万高死亡率60-100/10万高致残率70-80%高复发率5年内复发率高达41死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知、感觉障碍等 。,脑卒中-概述,危险因素与生俱来的不可改变的因素（年龄、种族、家族史）疾病（高血压、高脂血症、糖尿病、心脏疾病）个人生活方式（吸烟，饮酒等）,脑卒中康复-主要功能障碍,身体功能和结构方面脑卒中直接引起的障碍运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）言语功能障碍（失语、构音）吞咽功能障碍感觉功能障碍（普通及特殊感觉）认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）心理-精神障碍（抑郁、焦虑等）二便功能障碍病后处理不当而继发的障碍废用综合征误用及过用综合征活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍）社会参与能力障碍,几个基本概念,几个重要的概念,1、联合反应定义：患肢无随意运动时，由健侧肢体的运动引起患侧的肌肉收缩时间：偏瘫早期（软瘫期）特点：上肢：内收、外展、屈曲对称性出现。 下肢：内收、外展对称性出现，屈 曲伸展为相反的表现。优点：早期诱发患侧肢体的运动出现,2、共同运动,3、姿势反射,一、脑血管疾病后的功能障碍,几个重要的概念,2、共同运动定义：由意志引起，但只能按一定的模式 进 行的活动。时间：偏瘫中期（痉挛期）特点：一般而言，呈现上肢屈曲，下肢伸 展模式。缺点：对功能恢复不利，治疗中要避免强 化这一种模式,1、联合反应,3、姿势反射,第二节 脑血管疾病的临床康复,一、脑血管疾病后的功能障碍,几个重要的概念,2、共同运动,1、联合反应,3、姿势反射定义：体位改变引起四肢屈肌、 伸 肌的张力按一定模式 改变，称姿势反射，太瘫 痪早期出现。分四类，下 面详细介绍,姿势反射的分类,紧张性颈反射,对称性颈反射,紧张性迷路反射（青蛙）,紧张性腰反射,1.特点：面向侧上下肢伸肌优势，对侧 屈 肌优势2.表现：CVD患者表现为面向健侧。,1.特点：颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势2.治疗：CVD患者不适宜采用仰卧位，应尽 量 采用侧卧位。,1.特点：仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧 位：上下肢屈肌优势2.治疗：根据患者情况进行体位选择,1.特点：上半身向右扭转时：右侧上肢屈肌 优势，左侧上肢伸肌优势。2.治疗：CVD患者卧位时上半身应扭向健侧。,脑卒中康复-偏瘫的本质,上运动神经元,低级中枢,下运动神经元失 去 控 制,异常原始的运动反射释放、运动模式异常,痉挛,异常姿势反射紧张性反射抓握反射,感觉障碍平衡障碍,共同运动联合反应,异常运动模式-痉挛,异常运动模式-痉挛,异常运动模式-痉挛,异常运动模式-联合反应,异常运动模式-共同运动,异常运动模式-共同运动,异常运动模式-共同运动,过去认为：中枢性瘫痪痉挛性瘫痪 周围性瘫痪弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别瑞典学者： Brunnstrom（1970s） 中枢性瘫痪质的变化 周围性瘫痪量的变化,周围性瘫痪,中枢性瘫痪,012345,I 迟缓期,II 痉挛期,III共同运动,IV部分分离运动,V分离运动,VI正常,治疗的目标,说明： 阶段：为脑卒中急性期，为发病后数日至2 周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所至。阶段：为发病后约2周后，出现联合运动，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。阶段：痉挛加重，可随意进行共同运动，阶段：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。、阶段相当于病后第五周至3个月。阶段：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。 临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进展。,Brunnstrom6阶段评定表,脑卒中康复基础-恢复过程,卒中,运动功能降低或丧失,肌肉和神经元继发性改变挛缩、痉挛废用改变,病人期望运动,通过训练促进肌肉活动及运动控制,创造环境、激励学习,“代偿”,病人陷入无效的刻板的协运动,恢复有效的各种运动,+,脑卒中康复基础-脑可塑性 CNS损伤后功能恢复的主要理论,脑可塑性,是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。,脑卒中康复基础-脑可塑性 CNS损伤后功能恢复的主要理论,19世纪创立了神经系统的功能定位学说。功能定位是指脑的某一部分具有一定功能，该部分损害即发生特定的障碍。而当时动物实验所得的结果认为脑的组织不能再生，因此脑某一部位损伤后所丧失的功能就不能恢复。结构与功能定位学说将脑的功能限定于脑的特定区域，排除了脑其他部分的参与，而脑神经组织又不能再生，一旦患有脑的疾病就成为不可治的宿命论。 神经康复的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”和“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了新局面。,脑卒中康复基础-不能恢复概念的转变,奇怪的是，脑损伤患者家人，由于不知道脑损伤后“不能恢复”理论而继续积极给患者进行治疗，结果却得到出人意料的恢复。其后一些学者也相继证实脑损伤后确能恢复。,早期一些解释功能恢复的假说,一、功能在神经系不同等级上再现说二、替代说三、功能与形态联系不能说,功能在不同等级上再现说,Jackson(杰克逊)1884年提出神经系结构由高至低分为不同等级，功能并不唯一地存在于某一等级之中一种功能往往在神经系不同水平上再现几次。神经系较高等级的部分发展较晚，易于兴奋，对功能起精细调节作用，对较低级的部分有抑制性影响。当较高级的部分损伤以后，较低级的部分就从抑制中释放，并尽力去完成失去的功能。,替代说,Munk (芒克）1881年提出认为未受损皮质区能承担损伤区由于损伤而丧失的功能Munk假说成为以后功能重组理论的前驱,功能与形态联系不能说,Monakow（莫拉科）1914年提出脑的一部分损伤后，使其他完好的脑组织丧失了来自损伤区的正常传入冲动，这种突然丧失会引起特殊类型的“休克”，它是一种功能与形态暂时脱节的状态，因此完好的脑组织也不能正常地发生作用而出现症状。随着这种“休克”的消失，完好区将重新恢复其功能，后来仅留下直接与损伤区有关的症状。,脑可塑性-理论的提出,1930年，Bethe(贝蒂 )首先提出CNS可塑性概念。认为可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生活中的危险的能力，并认为这也是CNS在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。他在实验中观察了两栖动物被去除1-3个肢体后的功能恢复，发现动物可以通过重新调整，以新的方式继续运动。他依据研究得出结论：人和高等脊椎动物之所以具有高度可塑性，不是由于再生，而是由于动态功能重新组织或适应的结果，并认为CNS损伤后功能恢复是通过残留部分功能重组的结果。,脑损伤后的功能恢复-脑可塑性,1. 自然恢复2. 脑功能重组及其影响因素,自然恢复,(1)病灶周围水肿的消退：病灶周围水肿可阻断附近神经元功能。水肿消退后，神经元功能可以恢复。(2)血管的自发再沟通、侧支循环的形成：尤其半暗带区血液循环的恢复，如果血流能早期恢复，半暗带区脑组织功能是可以恢复的。(3)远隔神经功能抑制的恢复：大脑受到突然打击后，远离病灶的脑组织处于反应性降低或抑制状态，处于脑休克状态。远隔脑组织的功能可以恢复主要发生于皮质损害后的皮质下组织。,脑功能重组(脑可塑性),系统内的功能重组系统间的功能重组,脑功能重组-系统内功能重组,系统内功能重组:指在功能相近的系统内，通过重新组织，由原来的系统或损伤部分以外的系统来承担丧失了的功能。(1)轴突长芽再生长芽：是从损伤轴突断端向损伤区生长，由于速度慢、距离长，往往尚未长到损伤区而该区已被生长迅速的神经胶质包围而形成神经胶质疤，以致无法进人损伤区侧枝长芽：是从最靠近损伤区的正常轴突向侧方伸出分支去支配损伤的区域。由于轴突本身正常，再加上距离近，因此能够迅速达到而恢复支配的目的。已证实在单侧视皮层损伤后，在外侧膝状体和顶盖前核中出现侧枝长芽，并使相应的功能得到恢复,脑功能重组-系统内功能重组,(2)突触更新是通过突触后膜的致密部(PSD)进行的，常见的形式是由呈小扁盘状、无孔的PSD的直径逐步增大，达到阈值时穿孔、成沟、分裂而形成新的轴突,脑功能重组-系统内功能重组,(3)突触效率的改变 方式有：侧枝长芽时使突触的前端扩大，增加信息传输的面积和效率；侧枝长芽时使单突触变为双突触，使原有的效率增加一倍；使新生的突触更靠近细胞体；增加突触间隙的宽度；增加神经递质的数量，并使之出现在以前不可能有的区域上；使破坏和灭活神经递质的机制失效；改变细胞膜的通透性，从而改变细胞的兴奋性；改变突触间隙内神经递质的浓度和回吸收的速度；改变突触后膜的敏感性；改变树突膜的通透性等。,脑功能重组-系统内功能重组,与突触效率改变有关的现象有：失神经过敏潜伏通路和或突触的启用病灶周围组织的代偿,系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象,失神经过敏失神经后经过一定时间，局部兴奋性反而增高的现象。在一侧黑质损伤的旋转鼠中证实：正常时黑质两侧对称，当一侧的兴奋性大于对侧时，动物向对侧旋转。,系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象,潜伏通路和或突触的启用 通过头-眼协调控制试验证明，头-眼协调控制是由迷路和颈本体感受器控制的。在灵长类动物中若在其头的前右方放一食物，动物的眼睛先转向它，然后头随之转动。但当头转到正对食物前，眼睛应当回转少许，否则当头正对食物时，眼睛将向右超出。这种协调即头-眼协调。当破坏动物的迷路时头-眼协调丧失。意味着此协调仅由迷路控制。但经过数周后此协调恢复，亦即在迷路功能丧失的情况下恢复，其原因是以前潜伏的、没有生效的颈本体感受器通路发生作用而取代迷路的作用。,系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象,病灶周围组织的代偿病灶周围组织通过突触效率的提高可以代偿损伤局部。在猴的实验中证明：开颅后用诱发电位的方法找出负责屈拇运动的皮层并加以切除，猴的屈拇能力立即丧失。术后通过训练，大约10天，猴的屈拇能力恢复到以前的90左右。开颅证实。此时负责屈拇的皮层出现在以前的区域周围；再次切除，重复以上的实验，结果仍发现损伤的局部仍由其周围的组织代偿。,脑功能重组-系统间功能重组,由在功能上不完全相同的另一系统来承担损伤的系统的功能. (1)古旧脑的代偿 (2)对侧半球的代偿 (3)由在功能上几乎完全不相干的系统代偿,脑功能重组-系统间功能重组,古旧脑的代偿哺乳类动物的脑部在发育上可分为古、旧和新3个部分。新的部分在人脑的最外层，占人脑的大部，位置外露，由终末血管支配，难于形成侧枝循环，容易受到损伤。而且不易修复；但古、旧部分在内层，血运丰富，双侧支配明显，因此在新脑的部分损伤以后，其较粗糙和较低级的功能即可由这些部分承担。,脑功能重组-系统间功能重组,对侧半球的代偿一侧半球损伤后其功能常可由对侧半球代偿的事实已有许多例证。一些患者因癫痫严重发作于成年后进行了大脑半球切除术，但仍能大学毕业，从事管理工作。在我国亦有半球切除后康复成功的例子。,脑功能重组-系统间功能重组,由在功能上几乎完全不相干的系统代偿美国研究成功的触觉取代视觉的触视取代系统是很有说服力的。在先天盲的患者身上将微型摄像机装在眼镜框上接受视觉刺激，然后将这些刺激的电信号通过连线放大并传输到胸前的皮肤刺激版上，后者为有1000余个点的点阵刺激器。因此可在其上形成患者由摄像机取得的图像，经过足够的训练后，患者能够掌握特有的视觉分析法，不但能够自由的行走。而且能够从事用类似于注射器针头的细管向试管内注入溶液的工作。这充分证明利用脑的可塑性，通过充分的训练，可以让在正常情况下完全不相干的系统承担某种功能。,功能训练促进脑功能重组,理由： a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高 b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成 c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段,功能训练是CNS可塑性促进功能重组的必要条件,急性期溶栓治疗 中风单元 康复治疗,功能训练促进脑功能重组,许多动物实验表明，功能训练可对脑功能重组产生影响。训练大鼠的复杂技能研究发现重复的活动可以刺激血管及突触再生。训练大鼠的特异性活动如及物练习，可以选择性增加前肢运动及感觉皮质代表区树突的分支，单侧及双侧及物分别可出现单侧或双侧皮质改变。增加对动物的训练强度可以促进功能恢复。通过给予或不给予奖赏对大鼠进行生动的训练可以观察到行为的恢复及伴随的神经改变。物理治疗师训练神经功能损伤的病人显示人类技能学习同样可以出现与动物类似的神经系统变化。通过增加身体某一部分的使用及促通该部位的感觉反馈可以引起正常大脑与其相关部位的功能改变，尤其是当这种使用新获得一定功能时更易出现。手指主动学习复杂的运动可以引起相应皮质活动改变及小脑局部脑血流量增加。,功能训练促进脑功能重组,美国康复医学教授Bach-y-Rita曾介绍他父亲脑卒中后功能恢复的例子。 他父亲66岁患脑梗死，急性期后接受每日3h的物理疗法，并积极参与家庭治疗。如每日自己洗碗，手有痉挛就在温水中洗，起初完成此动作要花费几个小时，另外即使健手能写字但也坚持用病手打字，起初很难将手指放在所需的键上，以后虽能达到但动作粗糙、慢，而且错误很多，但通过不懈的努力，终于能够完成。后来能恢复全日工作3年，一直活到72岁，最后于步行登山时死于心肌梗死。死后尸检发现锥体束大约只有3%保留完好。但在完好部分如此少的条件下生前他却能恢复全日工作，可见脑组织的代偿能力是何等的巨大。,功能训练促进脑功能重组,对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论： 动物实验表明，功能训练可明显影响脑卒中后功能，即使脑损伤较长时何后进行也会出现。脑损伤后最令人感兴趣的是剩余脑组织的繁茂生长，产生特异性的新连接(即突触，这对于脑功能重组非常重要)。然而这些连接需要有物理治疗来引导，促进产生有用的功能连接，避免出现错误的通路。,对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论：,脑损伤后，许多生长因子产生增多，如成纤维细胞生长因子。外部环境决定脑组织能否产生有益的功能连接。因此在神经生长因子表达期间进行物理治疗很重要，而生长因子在早期表达最明显。动物实验表明，如果没有物理治疗、生长因子表达下降，剩余脑细胞丧失了产生新连接的能力。研究提示，康复训练应早期进行，但开始时必须小心，治疗应针对功能缺失来进行，逐渐增加治疗强度。,脑卒中康复的目的,1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知、以及其他受损的功能（身体水平上）2、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）,脑卒中康复治疗原则,早期开始病情稳定48小时后急性期开始介入ICU循序渐进运动功能日常生活活动（ADL) 生活质量全面康复除运动康复外,应注意各种功能障碍同时康复.主动参与病人及其家属,康复治疗-易化技术,刺激运动通路上的神经元兴奋性调整获取正确的运动输出,易化或促进处于阈下兴奋状态的神经元(A)只表现为兴奋性的增高并不发生兴奋，但对其他处于阈下兴奋的神经元(B)的传入冲动比较敏感，A、B单独存在时并不能引起兴奋，但当它们在时间和空间上发生综合时，就能使A、B易于达到兴奋阈而产生兴奋，,例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A)，再由治疗师操纵此肌肉使另一些神经元(相当于B)亦处于阈下兴奋状态，若A、B同时发生，则可由于易化效应而引起肌肉收缩。易化技术多用于促进神经损伤后难于兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常与抑制配合，以抑制兴奋性过高的组织。,A,B,C,促进作用原理图,促通技术包括两个方面1、促进易化兴奋2、抑制促进正常的抑制异常的,目前沿用的易化技术有Bobath疗法Brunnstrom疗法PNF疗法Rood疗法以前三种应用较多,康复评定-运动功能评定,1、Brunnstrom偏瘫功能评定法2、简化Fugl-Meyer 运动功能评定法3、上田敏偏瘫功能评定法4、运动功能评定量表5、改良Ashworth分级法评定标准,康复治疗-急性期,脑卒中急性期持续时间一般为2-4周，待病情稳定后康复治疗即可与临床诊治同时进行。脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行。,康复目标,预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动，为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理，为恢复