颅脑外伤讲课

颅 脑 损 伤Craniocerebral injury,湖南省人民医院神经外科孙圣礼,Neuroanatomy,头皮：头皮结构：皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下层 颅骨骨膜 头皮血管神经：前，中，后组.眶，颞，枕命名颅骨：额1 顶2 颞2 枕1 蝶1筛1共8块颅顶：脑膜中动脉沟或管颅底：前，中，后窝视神经孔，眶上裂（三叉1），卵圆孔（三叉 2），圆孔（三叉3），棘孔（脑膜中），枕骨大孔颅囟：前，后，前外2，后外2，枕囟，共6个颅缝：冠状 矢状 人字脑膜硬脑膜：大脑镰 小脑幕 小脑镰 鞍隔 三叉神经半月节腔 （MECKEL腔)蛛网膜及蛛网膜下腔：小脑延髓池 桥池 脚间池 视交叉池 终板池 胼DI体池 侧裂池 四叠体池 环池 小脑溪池,大脑半球： 额 顶 颞 枕 岛 边缘（穹窿 海马 杏仁）叶机能定位：运动 运动前 眼球运动 视觉 听觉 嗅觉 内脏 语言大脑白质：联合纤维 （短 长联合） 连合纤维（前 海马 胼坻体 连合） 投射纤维（内囊 穹隆 外囊）间脑：丘脑丘脑下部：视前核 室旁核 视上核 结节漏斗核 腹内侧核 腹外 侧核及后核小脑：脑干：3-12对颅神经核及神经,脑室及脑脊液：1-4脑室脊髓：前运动 后感觉 深交叉 浅双行 2节段脑血管：基底动脉环（大脑前 前交通 颈内 后交通 大脑后 椎动脉） 静脉：浅静脉：上（8-15 含Trolard) 中 下（1-7 含Labbe） 基底静脉（Rosenthal) 深静脉：大脑内 大脑大 静脉窦：上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦和乙状窦 枕窦 海绵窦及间窦 蝶顶窦 岩上窦 岩下窦 基底静 脉丛,概述,颅脑损伤在平时或战时均常见，仅次于四肢伤，占全身部位损伤的20%；由于伤及中枢神经系统，死亡率和致残率均较高。主要原因：交通事故、建筑、工矿事故、运动损伤和高处坠落伤等,Classification,Direct injury,加速性损伤,头部静止状态时, 被一运动物体撞击,头部沿外力作用的方向呈加速运动造成的损伤,减速性损伤,头部由运动状态撞击于静止物体时引起的损伤,挤压性损伤,两个不同方向的外力同时作用于头部,颅骨发生严重变形而造成的损伤,Indirect injury,坠落时两足或臀部着地, 外力沿脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑的损伤弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury, DAI )，是在特殊的外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的系列病理生理变化，意识障碍是其典型临床表现，诊断和治疗困难，预后极差。,抛鞭样损伤植物状态的主要原因（剪力，DAI弥漫性轴索损伤）,胸部压力增高造成的脑损伤躯干挤压经循环系统上传，过度充盈,Classification,轻：主要指单纯脑震荡、无或有颅骨骨折 COMA0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 中：主要指轻度脑挫裂伤,有或无颅骨骨折及蛛网膜下 腔出血,无脑受压征 COMA12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变 重：主要指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤或颅内血肿 COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变特重：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改 变， 3小时合并脑疝,Glasgow Coma Scale (GCS)15分正常 12-14分轻度昏迷 9-11分中度昏迷 小于8分重度昏迷 4-7分生存难卜 小于3分罕有生存,参照格拉斯哥昏迷记分法,我国现行的分类法与格拉斯哥昏迷记分相结合的方案是:,轻型:总分为1315分 伤后意识障碍20分钟以内中型:总分为912分 伤后意识障碍20分钟至6小时重型:总分为38分 伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上特重型:总分为35分,Classification,Scalp injury,Scalp hematomas皮下血肿不需特殊处理 头皮血肿帽状键膜下血肿 血肿一般较大 骨膜下血肿 触诊有波动感 穿刺抽血 局部加压包扎,Scalp laceration头皮裂伤剪发清创消毒全层缝合头皮（尽早施行清创缝合，即使伤后达24小时 ，若无明显感染迹象，仍可一期缝合。）,Scalp avulsion 原位缝合头皮撕脱伤整形科处理 皮瓣转移 植皮,Skull fracture,Classification, 线形骨折按骨折形态 凹陷骨折 颅盖骨骨折按解剖部位 颅底骨折,Mechanism,颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小和速度。打击物体大,速度慢,发生线形骨折机会多;打击物体大,速度快,发生凹陷性骨折机会多; 打击物体小,速度快,则多为圆锥样凹陷性骨折或穿入性骨折。,颅骨局部变形和骨折形成,(1) 线形骨折 多为全层骨折,个别可单独发生内板断裂。骨折线为线条状或放射状,宽度多为数毫米。单纯线形骨折一般不易发现,常依靠X线检查确诊。如无颅内其它损害,无特别治疗。(2) 凹陷骨折 多为全层骨折凹陷,少数有内板单独陷入颅内。临床表现与其发生部位、范围和深度有关。轻者仅造成局部压迫症状,重者可因损害脑组织及血管引起颅内血肿。确诊需X线检查。治疗原则:手术复位。,手术指征,骨折位于运动区者骨折凹陷深在1cm以上者骨折片刺入脑内者骨折引起偏瘫、失语和限局性癫痫者静脉窦处的凹陷性骨折，无脑受压症状者非功能区的轻度凹陷者,禁忌征,Fracture of the skull vault骨折片比较完整、边缘无重叠者行骨折片复位,凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除及颅骨成形术,Fracture of skull base,颅底骨折大多颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力部位于颅底水平的外伤所造成的。,Fracture of anterior fossa,多出现脑脊液鼻漏气颅眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫”眼征。可伴有嗅神经及视神经损伤（额、眶）,Fracture of medial fossa,多见脑脊液耳漏（颞骨岩部），鼻漏（咽鼓管）可伴有、III、颅神经的损伤破裂孔或颈内动脉管处破裂可发生致命的鼻出血或耳出血搏动性突眼（海绵窦-动静瘘）颈内动脉海绵窦段及床突上段周围面瘫听力下降,Fracture of posterior fossa,可见乳突处皮下淤血（Battle征）枕下部皮下淤血枕骨大孔或岩尖部骨折可伴有、颅神经损伤（声嘶，呛咳，吞咽困难）,Primary craniocerebral injury,Closed craniocerebral injury Concussion of the brain Contusion and laceration of the brain Brain stem injury Hypothalamus injuryOpen craniocerebral injury Non missile craniocerebral injury Missile craniocerebral injury,Concussion of the brain,Pathology 肉眼下无可见的病理改变,光镜及电镜下脑组织可见轻微的形态学改变。Clinical manifestation 意识障碍,伤后立即昏迷,一般不超过半小时。醒后伴有逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征。,Examine颅脑CT检查未见明显异常腰椎穿刺：ICP 和CSF均正常Diagnose多须结合临床表现。Treatment主要给予对症治疗，加强休息。,Contusion and laceration of the brain,冲击性脑挫伤,对冲性脑挫伤,机 制,Contusion and laceration of the brain,Pathology肉眼下即可见脑组织明显的改变(如软脑膜下出血点,脑组织断裂,脑水肿等)。Clinical manifestation意识障碍 较重,昏迷时间从数小时到数周,甚 至长期昏迷。 颅内压增高 症状明显,如头痛、喷射性呕吐。脑疝形成时,生命体征出现两慢一高(血压增高,脉搏减慢,呼吸减慢), 瞳孔出现单双侧散大,伴有偏瘫,锥体束征阳性。 局灶症状和体征 神经功能障碍或体征与脑挫裂伤的部位有关,Examine颅骨X线 可了解有无骨折及受伤机制等头颅CT 目前最有价值的检查手段，能够显示脑挫裂伤的 部位、程度、范围诊断性腰椎穿刺 谨慎或禁忌行次检查。Treatment轻型 同脑震荡,同时注意观察生命体征和意识改 变。中型 严密动态观察生命体征和意识改变，限制液 体入量(2000ml/日),颅内压增高者给予脱水 治疗。合并脑脊液漏时行抗感染治疗。上述二型脑挫裂伤一般不需手术治疗。,重型保持呼吸道通畅,预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤及胸部伤的患者应及时气管切开,以确保呼吸道通畅。严密观察病情,随时检查意识,瞳孔变化,注意有无新症状体征出现。防治脑水肿:a 卧位 b 限制入量 c 脱水利尿d 持续脑室外引流或颅内压监护e冬眠低温疗法f其它,如过度换气神经营养药物的应用。手术治疗 重型脑挫裂伤患者虽经积极脱水降颅压治疗，颅内压仍增高明显，有发生脑疝的趋势，或CT检查中线明显移位，或伴有颅内巨大血肿，应尽早行手术治疗(如行去骨瓣减压术,颅内血肿清除术等)。,弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury, DAI ),弥漫性轴索损伤是头部遭受加速性旋转外力作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的病理生理变化，伤后即可发生的长时间的严重意识意识障碍是其典型临床表现，诊断和治疗困难，预后极差,原发性脑干损伤Primary Brain Stem Injury,原发性脑干损伤,脑干局限性水肿,脑干出血,脑干外围部挫伤及神经根撕扯性出血,脑干震荡,病理改变,原发性脑干损伤,临床表现意识障碍 伤后立即出现多较严重，持续时间长瞳孔变化 较常见。椎体束征和去脑强直 早期多表现软瘫，反射消失，以 后出现腱反射亢进和病理反射生命体征变化 呼吸功能紊乱 循环功能趋于衰竭、血压下降、脉搏细弱内脏变化 消化道出血和顽固性厄逆,原发性脑干损伤,辅助检查CT 发现脑干灶状出血，表现点片状高密度影，周围脑池狭窄或消失MRI 显示脑干内小出血灶和组织撕裂方面优于CT脑干听觉诱发电位 治疗与预后 治疗方法与脑挫裂伤相似。预后死亡率和致残率均较高。,丘脑下部损伤Hypothalamus injury,机制 单纯丘脑下部损伤极少见，多伴有其他部位的脑挫裂伤或血肿，颅底骨折和脑在颅腔内的剧烈移动是致伤的主要原因。临床表现意识障碍 与丘脑下部后外侧的网状激活系统受累有关体温调节障碍 丘脑下部前区受损致高热，后区致体温过低尿崩症 系视上核或视上-垂体束受损引起消化道出血 循环呼吸紊乱 糖代谢紊乱 丘脑下部的室旁核受损引起血糖升高,丘脑下部损伤,诊断主要靠临床表现，CT MRI 检查可能发现该区域异常密度（信号）影 治疗 与脑挫裂伤相似，其特殊处理。尿崩症 垂体后叶素 长效尿崩停 消化道出血 预防为主。禁用皮质激素。一旦出现，冰水洗胃，应用洛赛克，止血等，难以处理的可用纤维胃镜止血。,Non missile craniocerebral injury,Cause致伤物体种类繁多,一般分为两大类。 一类是锐器伤,见于刀,斧,剑,匕首,锥,针等的砍伤或刺伤;一类是钝器伤,见于铁棒,铁块,石块等所致的击伤或撞伤。,Clinical manifestation 意识障碍 锐器伤如针,钉,刀等物体因主要损伤脑的 某一局限部位,故伤后很少发生意识障碍。 钝器所致的开放性颅脑损伤与闭合性颅脑损 伤相似,大部分伤后即出现意识障碍。休克 头部开放性伤口可大量出血,伤员可出现面色苍 白,冷汗,脉搏频数细弱,呼吸浅表,血压低或测不 到等休克症状。脑局灶症状较闭合性颅脑损伤多见,主要是由于开放伤的脑局部损伤较严重,常见的有偏瘫,偏身感觉障碍,失语,同向偏盲等,均与损伤部位有关。生命体征 锐器的限局性开放伤,生命体征多无变化,或 出现轻微的变化。钝器伤伴有广泛性脑损伤 时,则呼吸,脉搏,血压和体温多有明显变化。,Emergency失血性休克 开放性颅脑损伤因创伤部位出血较多,产生失血性休克的机率较之闭合性脑损伤为多。急救时,应迅速制止创伤的出血,行抗休克治疗。插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保护,不可贸然拔出,待送到有条件的单位在充分的准备下,手术取出。伤后出现碎化脑组织外溢和脑组织经创伤部突出者,急救时应注意对脑突出部的保护,以防止加重损伤。急救后送时,应注意保持呼吸道通畅。,Missile craniocerebral injury Classification盲管伤,贯通伤,切线伤,Pathophysiology,脑的伤道可按其损伤的程度和性质不同分为脑组织直接破坏区 即伤道的中心部分,此条状区内脑组织损 伤严重,形成液化坏死的碎块与血块混在 一起,有时呈牙膏状自伤口向外溢出,伤道 内可存有碎骨片及金属异物。脑挫伤区 即在脑破坏区周围,脑组织有点状出血和水肿,神 经组织遭受相当程度的损伤,恢复多不完全。脑震荡区 在脑挫伤区的周围,为伤道外层,肉眼观察虽无明 显变化,但神经元和传导束却遭受震荡性损伤,出 现暂时性脑功能障碍,伤后短期内可逐渐恢复。,Clinical manifestation,意识障碍 弹片所致的颅脑穿透伤,伤后立即出现意识障碍较闭合性颅脑损伤少,而枪弹所致的颅脑穿透伤,伤后立即出现意识障碍较弹片伤多。生命体征 伤后如出现呼吸、脉搏减慢,血压升高,多为急性颅内压增高的表现。如呼吸、脉搏增快,血压变低,应考虑伴有胸、腹脏器伤和四肢骨折等合并伤。,Examination,创伤检查 头颅CT检查 颅骨X线检查神经系统检查 合并伤检查,Treatment,早期处理(伤后72小时内) 伤口彻底清创,缝合硬膜,缝合头皮,将污染的开放性伤口变为清洁的闭合性伤口。延期处理(伤后36日) 伤后3日以上到达的患者,如创伤尚无感染迹象,清创后部分缝合伤口或不缝合。如创口以感染,可将创口扩大,以利于脓液排出,此时可不做脑内清创,以免感染扩散,待感染局限后,行晚期清创。晚期处理(7日以上) 伤后一周以上到达的患者,创伤感染多比较严重,主要精力应放在感染的控制上,如使用有效抗菌素,建立良好的引流等措施,待感染局限或创伤愈合后再行清创。,Secondary craniocerebral injury,继发性颅脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上，随着伤后的组织反应、病理生理改变与出血等因素所发生的脑水肿、肿胀或颅内出血临床研究表明：继发性颅脑损伤的发生率为44.5% 与单纯颅脑外伤相比较，合并低血压或高热者残、死率增高,颅内血肿 脑移位 脑受压 脑疝 颅内压增高 局部循环障碍 脑脊液 脑血液 脑水肿 循环障碍 循环障碍 脑缺氧 脑干受压 脑干缺血 脑干功能衰竭,按损伤分外伤性颅内血肿a 硬膜外血肿b 硬膜下血肿c 脑内血肿及脑室内出血创伤性脑水肿按时间分急3天内，亚急3周内，慢性3周外。,Classification,硬膜外血肿,以急性最多见,约占85%。血肿出血来源:脑膜中动、静脉, 静脉窦, 板障静脉或导血管,脑膜前动脉和筛动脉。血肿部位常见于颞部,额顶部和颞顶部。,受伤当时有短暂的意识障碍,随即清醒或好转,继之因颅内出血而出现急性颅内压增高并进行性加重,出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”,一般不超过12小时。晚期出现脑疝症状。,Clinical manifestation,Examine头颅CT头颅X线,硬膜外血肿的CT表现,硬膜外血肿较小,CT检查中线无明显移位,可行保守治疗,动态观察病情变化。如血肿较大,中线明显移位,应行急诊开颅探察血肿清除术。术后患者预后较好。,Treatment,硬膜下血肿,按发病的急缓分为急性,亚急性,慢性三种急性和亚急性硬膜下血肿与脑挫裂伤关系密切,大多数血肿的出血来源为脑皮质的动脉和静脉慢性硬膜下血肿是指伤后3周以后出现症状者,硬膜下血肿在伤后23周时形成包膜,包膜形成后由于血肿液化,蛋白质分解,使囊内渗透压增高,脑脊液自蛛网膜下腔渗入囊内,致使血肿体积不断扩大,通常覆盖于大脑半球额顶叶凸面。,急性、亚急性硬膜下血肿CT表现,慢性硬膜下血肿CT表现,急性、亚急性硬膜下血肿,患者伤后意识障碍严重,常无中间清醒期,一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。慢性硬膜下血肿一般出现症状较晚,主要有颅内压增高症状,精神症状及偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。,Clinical manifestation,急性、亚急性硬膜下血肿,治疗原则同硬膜外血肿。慢性硬膜下血肿,发现时一般较大,一经确诊应行手术治疗(钻孔引流术)。,Treatment,脑内血肿脑内血肿的CT表现,出血来自脑挫裂伤灶,血肿部位多与脑挫裂伤好发部位一致。分为较少见的深部血肿和较多见的浅部血肿两类。浅部血肿常与硬膜下血肿同时存在，多位于额颞极及其底面。,Clinical manifestation同急性硬膜下血肿的症状相似 Treatment治疗原则也和急性硬膜下血肿相同,Traumatic brain edema,脑水肿可在伤后立即发生，逐日加重，至天达到高潮，水肿完全消退约需天当脑组织损伤严重，局部出血、水肿、缺血及缺氧等反应向周围广泛扩展时，常导致不可逆的弥漫性水肿、肿胀，威胁病人生命,Summary of treat and care,现场急救,早期呼吸循环紊乱对病人预后有直接影响，避免早期低血压、低血氧与高碳酸血症造成脑损害应尽快补足血容量，纠正低血压，有报到静脉给予盐水，即可补充血容量，又可控制入量，同时给予吸氧保持呼吸道通畅对通气不足的昏迷病人应予气管插管辅助通气躁动的病人可给予镇静剂出现脑疝征象或考虑有颅内占位病变和高颅压时，可在纠正低血压之后，过度通气并给予甘露醇治疗,内科治疗,保持呼吸道通畅 严密观察病情 伤后72小时内，每半小时或1小时测R、P、Bp一次，随时检查意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。防治脑水肿，降颅内压治疗 限制入量，输液量1500-2000ml/24h,保持尿量600ml/24h。 脱水治疗 20%甘露醇、白蛋白、速尿、浓缩2倍血浆等 持续脑室外引流或对颅内压监测的病人间断的放除CSF 冬眠低温疗法: 降低病人体温可使脑新陈代谢降低，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展，对降低颅内压亦一定作用。,内科治疗,巴比妥治疗: 大剂量戊巴比妥可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。辅助过度换气：过度通气是使脑血管收缩来快速降低颅内压。使用时间不宜过长，否则有可能导致脑缺血的危险。神经营养药物 如纳络酮、神经节苷脂等加强营养治疗 加强护理，防止并发症 早期以预防肺部和尿路感染为主，晚期保证营养供给，防止褥疮和加强功能训练。,手术治疗,手术指征： 意识障碍进行性加重或出现再昏迷； 神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征； 幕上血肿30ml、颞部血肿20ml、颅后窝10ml ； 和（或）中线移位超过5mm； 颅内压大于5.33kPa(40mmHg)或进行性升高。,手术方法,开颅血肿清除术 术前CT 明确血肿部位者，可直接开颅血肿清除术。术前已明显脑疝征象或中线结构移位明显者，血肿清除后应将硬脑膜敞开，并去骨瓣减压，以减轻术后血肿引起的颅内压增高。去骨瓣减压术 重度脑挫裂伤合并脑水肿有手术指征时，作大骨瓣开颅术，敞开硬脑膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织作内减压。钻孔探查术脑室外引流术 脑室内出血或血肿合并脑室扩大者。钻孔引流术 慢性硬膜下血肿主要采取钻孔引流术开放性颅脑损伤原则上须尽早争取6小时内行清创缝合术；应用抗生素的前提下，可放宽到72小时,常规综合治疗,明确诊断，判断预后降低脑水肿、颅内高压的脱水治疗防止感染的抗炎治疗保持呼吸道通畅的气管切开治疗降低脑细胞代谢的冬眠降温治疗提高血氧含量的高压氧治疗防止坠积性肺炎、消化道出血、急性肾功能衰竭、应激性高血糖等并发症纠正酸碱平衡、水电解质平衡防治脑血管痉挛、改善脑血流的钙离子拮抗剂治疗10促进新陈代谢，胃肠营养或深静脉高营养支持治疗11减少并发症，协助治疗，加强专科护理12神经功能恢复的康复治疗,ICP监护,ICP监护在欧美主要创伤中心已常规使用目前多主张ICP超过2.67kPa时，应积极降低颅压目的为治疗决策提供依据避免无谓地使用可能导致严重副作用的脱水药和其他降颅压措施有助于及时发现颅内占位病变有助于判断预后植入脑室的导管还可引流脑脊液降低ICP适应症GCS40 2.单侧或双侧的去大脑强直样发作 3.收缩压90mmHg,过度通气,过度通气是使脑血管收缩来快速降低颅内压脑血管收缩不可避免的使CBF随之下降，因此伤后早期，特别是第日，不应预防性地使用过度通气，有可能导致脑缺血梗死过度通气仅适用于其他方法不能控制的高颅压，而且使用时间不宜过长，同时应监测颅静脉血氧饱和度,甘露醇,作用高渗性脱水一过性扩充血容量，降低血液黏滞度，增加脑血流量，改善脑组织的灌注和氧合可清除自由基，但不易通过血脑屏障有效剂量为0.25-1g/kg，快速静脉滴注注意维持正常的血容量，最好能监测中心静脉压，及时补充丢失的液体量维持血浆渗透压2.67kPa时应积极控制。包括：抬高床头，保持颈静脉回流通畅控制体温预防癫痫保持呼吸道通畅和动脉血氧分压维持血容量和血压如有必要，应给予足量的镇静剂和肌松药，气管插管呼吸机辅助通气侧脑室穿刺，脑脊液引流，控制ICP如单纯引流脑脊液不能控制ICP或无法引流脑脊液时，可给予甘露醇快速静点，必要时重复使用，但应维持血将渗透压低于320mOsm，效果不满意时，可调整呼吸，使PaCO2降到4.0-4.66kPa,营养,脑外伤后病人是处于高代谢、负氮平衡状态，单纯颅脑损伤昏迷病人的能量代谢率平均为同样年龄、性别、体表面积的正常人的140%正常人禁食后蛋白质分解代谢氮可下降到3-5g/d，禁食的脑外伤病人蛋白质分解代谢