重视动态血压监测强调小时长程降压

重视动态血压监测 强调24小时长程降压,91.502,022-2015/3/19,泰安市中心医院 心内三科孙卫东,1,主要内容,动态血压监测的意义及临床应用有助于明确高血压诊断有助于预测高血压患者远期风险有助于评估降压药物疗效缬沙坦长程控制24小时动态血压， 有效保护靶器官,2,动态血压监测有助评估血压波动，明确高血压诊断,动态血压监测（ABPM：Ambulatory Blood Pressure Monitoring) 受检者佩带动态血压记录器，回到日常生活环境中去自由行动，仪器会自动按设置的时间间隔进行血压测量，提供24h（或者更长时间）多达数十次到上百次的血压测量数据，为了解患者全天的血压波动水平和趋势，提供有价值的信息。间隔时间:15-30分钟记录一次,Pickering TG, et al. N Engl J Med. 2006;354:2368-74,3,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.,动态血压监测下的高血压阈值,2013 ABPM指南：ABPM是诊断高血压、评估靶器官损害、高血压疗效的金标准,Hermida RC, et al. Am J Hypertens. 2012;25(3):297-305.,2013ABPM是一部推荐在成人高血压的诊断、心血管及其他高血压相关危险因素的评估以及治疗目标的获得上均使用动态血压监测的指南。主要内容包括：诊室血压测量、血压的分析、动态血压相关参数对心血管病风险的评估、隐蔽性正常血压、隐蔽性高血压、非杓型正常血压、J形曲线现象、ABPM参考标准、临床ABPM的应用、ABPM应用的考虑等,5,动态血压监测的意义及临床应用,预测风险,6,ABPM诊断高血压-100%特异性和敏感性,Lovibond K, et al. Lancet. 2011; 378: 121930,7,ABPM有效反应真实血压波动有助于多种临床高血压诊断,Pickering TG, et al. N Engl J Med. 2006;354(22):2368-74.,8,有助鉴别“白大衣高血压”及“隐匿性高血压”,Pickering TG, et al. Hypertension. 2002 Dec;40(6):795-6.,诊室血压 动态血压,有助鉴别“白大衣效应”及“顽固性高血压”,de la Sierra A, et al. Hypertension. 2011;57(5):898-902.,10,夜间血压下降百分率=(白天平均血压-夜间平均血压)/白天平均血压x100%,血压波动类型,三、夜间血压增高的表现：,Hermida RC，et al. Chronobiology International. 2013. 30（3）：355-410.,11,ABPM有助于诊断夜间高血压,Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16,12,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南修订强调了ABPM在诊断和血压管理中的重要性,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.,ASH/ISH美国社区高血压管理指南2,ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南3,2013高血压指南均推荐ABPM诊断高血压,除诊室血压外亦重视家庭血压自测重视动态血压,AHA ACC CDC美国高血压管理科学建议1,1、Go As，et al. Hypertension. 2013. 1-24.2、 Weber et al. The Journal of Clinical Hypertension. 2013. 1-13.3、Giuseppe Mancia et al. European Heart Journal. 2013. 1-72.,14,动态血压监测的意义及临床应用,预测风险,15,Hermida et al. Chronobiol Int. 2013；30（3）：355-410.,诊室血压不足以评估所有CVD风险,传统诊室血压的不足：仅能表示全部24小时血压中的很小一部分血压状态易受到许多潜在误差的影响，例如“白大衣高血压”不能作为独立的预测因素评估CVD发病率及死亡风险,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南：与诊室血压相比，ABPM与CVD风险更具相关性,Mancia G, et al. European Heart Journal.2013:1-72.,研究显示，与诊室血压相比： 动态血压预测心血管事件更敏感； 24小时平均血压与致病性及致死性事件相关性更强。,ABPM中的血压晨峰与心血管事件风险显著相关,Li Y, et al. Hypertension. 2010;55(4):1040-8.,血压晨峰（以收缩压计算）：起床后2h内收缩压的平均值，减去夜间睡眠时最低平均收缩压(夜间血压最低值及前、后共3次收缩压的平均值),18,睡眠时平均血压临床意义,International Society for Chronobiology, et al. Chronobiol Int. 2013;30(3):355-410. Hermida RC, et al. Am J Hypertens. 2012;25(3):297-305.,ABPM(ambulatory blood pressure monitoring):动态血压监测*, 校正风险比：校正显著影响因素，包括性别、年龄、糖尿病、基线血压及治疗期间服用降压药物数量这些危险因素后的风险比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中,2013 ABPM指南重点指出：睡眠时平均血压是最强的心血管事件预测指标2,19,夜间非杓型高血压患者心血管疾病患病率更高,Liu M, et al. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 5639.,一项探讨血压节律与心血管疾病相关性的研究。研究对80例高血压患者进行动态血压监测，以观察血压的节律，同时对有冠状动脉疾病（CAD）症状和/或体征的患者行冠状动脉血管造影术，所有患者随访5.8年，记录因心血管疾病导致的住院或死亡。,20,夜间反杓型高血压患者卒中发生率显著更高,Kario K, et al. Hypertension 2001;38:852-7.,一项对老年高血压患者夜间血压下降和卒中预后的研究。研究使用24小时动态血压监测分析了575例日本老年持续性高血压患者的卒中事件。,21,夜间反杓型高血压患者死亡风险显著增加,Fagard RH, et al. Blood Pressure Monitoring 2008, 13:32532.,与杓型性比， * P0.05; P0.01,一项meta分析，研究对来自欧洲的3项前瞻性研究中的302例高血压合并心血管疾病患者的数据进行了分析。,22,Boggia J, et al. Lancet 2007;370:121929.,收缩压的夜/日比值越高，患者预后越差,一项通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断意义的研究。记录7458名受试者的动态血压监测数据，经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系。,23,ABPM有效评估血压波动，预测血管内皮损伤,Diaz KM, et al. Hypertension Research . 2012; 35:5561,24,ABPM有效评估血压波动，预测动脉粥样硬化,Iwata S, et al. Atherosclerosis. 2012;221(2):427-31,25,ABPM有效预测高血压患者靶器官损伤,对2008年至2012年上海瑞金医院门诊中2,159例从未接受过治疗或停止服用降压药超过2周的高血压患者进行研究，最终得以分析的患者共1,047例，研究24小时收缩压和舒张压水平及动态血压亚型与靶器官损害的相关性,Wei FF, et al. Hypertension. 2013;18:1-7.,24小时动态血压升高的标准是24小时收缩压130mmHg或舒张压80mmHg,26,24小时动态血压是最重要的预后指标,27,动态血压监测的意义及临床应用,诊断疾病,预测风险,28,动态血压评估药物疗效,1、Lawrence R. Krakoff. Circulation. 2012;126:525-5272、Hermida RC，et al. Chronobiology International. 2013. 30（3）：355-410.,半衰期是评估药物疗效的标准吗？,药物半衰期：指药物自体内消除半量所需的时间1。表示药物在体内的时间与血药浓度间的关系。药物半衰期的长短，表示药物在体内消除的快慢，滞留时间的长短。消除快的药物，如给药间隔时间太长，血药浓度太低，达不到治疗效果。消除慢的药物，如用药过于频繁，易在体内蓄积引起中毒。,张广求，刘文.中国医药导报.2010.7（11）：161-162.,T/P 比值才是评估降压药物长效的标准,1、张广求, 等. 中国医药导报. 2010. 7(11): 161-1622、马庆春. 中国心血管杂志. 2008. 13(3): 165-166,31,ABPM有效评估血压波动的参数 谷峰比值（T/P比值）,T/P比值： 是降压谷效应值(下次剂量前)与峰效应值(通常用药后2-8小时)的比值,Parati et al. J Hypertens. 1998：1685-1691.,ABPM有效评估血压波动的参数 平滑指数（SI）,Parati et al. J Hypertens. 1998：1685-1691.,平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,SI越高，降压疗效及靶器官保护作用越好,与不良SI相比，*P0.05, *P0.001,J Hypertens. 2001 Apr;19(4):703-11.,34,ABPM更有效评估不同治疗方案的差别,Giles TD, et al. Blood Press Monit. 2011;16(2):87-95.,35,主要内容,动态血压监测的意义及临床应用缬沙坦长程控制24小时动态血压， 有效保护靶器官T/P比值高，SI高，符合FDA规定有效改善心脑血管事件，保护靶器官长效平稳降压,36,37,药动学,38