卒中患者预防策略

卒中预防策略一级和二级预防指南,卒中：困扰全球的健康问题,疾病负担从1990到2010年：美国每年发生缺血性卒中69万，TIA 24万卒中相关死亡率增加26%（95%CI 14%-32%）伤残调整生命年增加了19%（95%CI:5%-26%）,负担排名卒中致死原因排名第二位伤残调整生命年损失排名第三位,Lancet 2012; 380: 2095128.Lancet 2012; 380: 2197223.,全球卒中复发居高不下,卒中患者长期处于复发高风险中， 20年卒中复发率约为19%卒中和TIA后每年再发缺血性卒中的风险是3-4%卒中复发患者占所有卒中人群的25%-30%,致残率更高死亡率更高治疗费用更昂贵,复发人群,复发负担,Lancet 2004; 363: 192533.,中国卒中复发更为严重,对全国6万多名卒中患者的初步分析显示，近六成脑卒中患者面临卒中高复发风险我国临床资料表明，门诊卒中患者约40%是二次以上复发我国现存脑卒中患者近700万，其中致残率高达75%，脑卒中复发率超过30%，5年内再次发生率达54%男性患者一年卒中复发率为16.4%，女性为19.9%,健康报 2013-12-30 /htmlpage/40/401051.htm?docid=401051&cat=null&sKeyWord=null 中国医学前沿杂志（电子版）, 2011, 3(3):1-3.,卒中二级预防任重而道远,卒中复发危害严重,做好卒中二级预防任务重大,2014年5月1日，AHA/ASA卒中二级预防指南公布，是神经科医生的重要工具,2014年5月1日，作为神经科医生的教育工具，AHA/ASA卒中二级预防指南重磅发布,Kernan WN, et al. 2014 May 1. Epub ahead of print,新指南以预防缺血性卒中/TIA再发为目标，针对不同人群进行了二级预防的推荐，其中最重要的两类人群分别是,2014 AHA/ASA指南的一大亮点,Kernan WN, et al. 2014 May 1. Epub ahead of print,为什么聚焦于这两类人群？基于被重新重视的一大类疾病：ASCVD,ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）包括急性冠脉综合征心肌梗死稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性周围动脉疾病,Kernan WN, et al. 2014 May 1. Epub ahead of print,卒中二级预防的三大基石,二级预防策略,预防复发策略,A抗栓治疗,预测长期复发的因素,Kernan WN, et al. 2014 May 1. Epub ahead of printLancet Neurol.2014;13(2):178-94.,生活方式调整,Hypertens Res 2009; 32: 103240.BMJ 2009; 338: b1665.,降压可显著减少卒中长期复发,A: 缺血性卒中/TIA二级预防的血压管理,降压治疗是卒中二级预防的最重要的干预手段,降压治疗可能是缺血性卒中最重要的干预手段,Kernan WN, et al. 2014 May 1. Epub ahead of print,2014年AHA/ASA卒中二级预防指南,如何降压才能预防卒中再发？ 降压时机？ 降压目标？ 药物选择？ 怎样考虑个体化？,2014AHA卒中二级预防指南推荐：既往未治疗的伴高血压的卒中或TIA患者，在发病后数天内如血压高于140/90，启动降压治疗。血压低于140/90者降压治疗无肯定获益既往已治疗的伴高血压的卒中或TIA患者，为了预防卒中再发和预防其他血管事件，在发病数天后应重新开始降压治疗,降压时机什么时候开始降压？,腔隙性卒中患者降压目标值的探索：SPS3 研究,SPS3Study Group,et al. Lancet.2013;382(9891):507-15.,目标值血压应降到多少？,2014AHA指南：降压的目标值或降幅应个体化，降低至140/90以下是合理的。对于近期有腔隙性卒中，降低到130以下是合理的。,低目标值组减少卒中复发19%，显著减少63%出血性卒中风险；两组安全性无差异,SPS3Study Group,et al. Lancet.2013;382(9891):507-15.,目标值血压应降到多少？,2013 ESH/ESC的卒中二级预防降压推荐：缺血性卒中急性期1周内不降压；目标值140mmHg以下，老年人略高可在160mmHg；药物选择传统5大类均可2013 AHA和JNC8指南降压建议：均将阻滞剂排除在一线用药之外；目标值均为140/90mmHg，但JNC8建议60岁以上可放宽至150/90mmHg;,ESH/ESC,ASH/ISH,2014AHA推荐：理想的降压药物由于缺乏依据而尚不确定。现有资料提示利尿剂或利尿剂联合ACEI类是有效的。2013 JNC-8的推荐： JNC8建议根据人群选药（黑人首选CCB和利尿剂，肾功不全者首选ACEI/ARB）2013 AHA的推荐：根据血压分级选药（1级首选利尿剂，2-3级四类均可或联用CCB/ARB）,推荐应用哪种降压药？,JNC 8,AHA/ACC/CDC,药物的选择和血压目标值应根据药物特性，作用机理和患者情况(如颅外脑血管狭窄、肾功能不全、心脏疾病和糖尿病）进行个体化选择。生活方式调整包括限盐、减重、多食蔬菜和水果，规律运动，限制酒精。,降压策略如何考虑个体化？,降压的要求平稳降压,研究者纳入2421例受试者，观察血压变异性与终点事件的关系。随访12年，412例死亡，其中139例因心血管疾病死亡，233例发生卒中。结果显示，血压变异性越大，临床事件发生率越高,Asayama K, et al.Hypertension.2013 Jan;61(1):61-9,清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发,Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,降压的要求控制清晨高血压,SPARCL研究：阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,S: 缺血性卒中/TIA二级预防的血脂管理,2014 AHA/ASA指南：对动脉粥样硬化源性卒中/TIA患者血脂异常的管理推荐,伴有或不伴有其他ASCVD的动脉粥样硬化性卒中或TIA患者，LDL大于100mg/dL(2.6mmol/l)，推荐应用他汀强化降脂以降低卒中风险和心血管事件（I级推荐B类证据）。不伴有其他ASCVD的动脉粥样硬化性卒中或TIA患者， LDL小于100mg/dL者，推荐他汀强化降脂（I级推荐C类证据）缺血性卒中或TIA病人伴有其他ASCVD疾病者应根据2013ACC/AHA降脂指南进行血脂管理。,问题：1、什么叫强化降脂？2、 LDL控制在100mg/dL(2.6mmol/l)以下，具体是多少？,什么是强化降脂？,卒中/TIA患者的血脂降到多少合适？,哪些人适合强化降脂？四个他汀获益人群：大于21岁且LDL大于190mg/dl(4.94mmol/l)高强度降脂ASCVD大于75岁中强度降脂，小于75岁高强度降脂40-75岁糖尿病，无ASCVD，LDL70-190mg/dl (1.8-4.94mmol/l)10年ASCVD风险小于7.5%中等降脂，否则高强度降脂40-75岁无糖尿病无ASCVD，但10年ASCVD风险大于7.5% 中等强度降脂,2013 ACC/AHA血脂管理新指南,抗栓治疗可降低卒中早期复发,减少缺血性卒中复发2.4%（阿司匹林）vs 3.1%（安慰剂）,增加症状性颅内出血1.0%（阿司匹林）vs 0.8%（安慰剂）,减少任何卒中3.4%（阿司匹林）vs 3.9%（安慰剂）,23%,22%,12%,Cochrane Database Syst Rev. 2008; 3: CD000029.,该研究纳入40000例患者，在缺血性卒中发病48h内接受阿司匹林160-300mg/d的抗血小板治疗，持续2-4周可有效预防卒中早期复发,A: 缺血性卒中/TIA二级预防的抗栓管理,非心源性卒中/TIA：抗血小板治疗显著降低卒中风险,RRR：13%,RRR（relative risk reduction）：相对风险降低,RRR：9%,RRR：7%,卒中年发生率,卒中年发生率,阿司匹林组显著降低卒中发生风险,氯吡格雷组显著降低卒中发生风险,J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 255.Lancet 2009;373: 184960.Lancet 1996; 348: 132939.Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD001246.,多中心，双盲，安慰剂对照研究,114个国内临床试验点,服药90天,服药90天，在21天后停用阿司匹林,*首日负荷剂量为75-300mg，随后75mg/天*首日负荷剂量为300mg，随后75mg/天,N=5170,New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,中国人群TIA和轻型卒中抗栓治疗的探索：CHANCE研究,双抗治疗降低卒中复发32%，且不增加脑出血的风险,New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,非心源性卒中/TIA二级预防的抗栓管理推荐,抗凝还是抗血小板？ 非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA的病人预防卒中或心血管事件再发，应用抗血小板优于口服抗凝剂抗血小板用什么药？ 阿司匹林（50-325mg/d) 或氯吡格雷75mg单药，或阿司匹林25mg和缓释双嘧达莫200mg联用每日两次，均被推荐用于TIA或缺血性卒中起始治疗以预防卒中再发阿司匹林、氯吡格雷。双联抗血小板的问题轻型卒中或TIA发病24小时内可联用阿司匹林和氯吡格雷作为起始治疗，持续至90天。持续2-3年可升高出血风险，不推荐作为缺血性卒中或TIA的长期二级预防方案不推荐。,非心源性卒中/TIA二级预防的抗栓管理推荐,个体化考虑应根据病人危险因素、经费情况、耐受性、药物的效用以及其他临床特征选择抗血小板药物。 抗栓时还发生卒中/TIA怎么办？没有证据表明增加阿司匹林剂量可提供额外获益。可考虑更换抗血小板药物或联用，目前都还没有充足的研究阿司匹林无效时，换药或双抗。氯吡格雷无效时？抗凝和抗血小板可以联合吗？对于缺血性卒中或TIA、心房纤颤和CAD病史的病人，在VKA治疗的基础上增加抗血小板治疗能否有益于降低缺血性心血管和脑血管事件还不确定一般不联合抗凝和抗血小板用药。,心源性卒中：新型口服抗凝药在疗效和安全性上均优于华法林,卒中和系统性栓塞,主要出血,颅内出血,NOAC 华法林,NOAC更优 华法林更优,Lancet Neurol.2014;13(2):178-94.,心源性卒中二级预防的抗栓管理推荐,Kernan WN, et al. 2014 May 1. Epub ahead of print,如何确诊心源性卒中？无明显原因的急性缺血性卒中或TIA，推荐在6个月内进行长期（30天）的心率监测以确诊有无心房纤颤。用什么药物预防再发？缺血性卒中伴有非瓣膜性房颤患者，VKA、利伐沙班、阿哌沙班和达比加群均被推荐用于预防卒中再发抗凝。何时开始抗凝？房颤病人发生卒中或TIA者，在发病14天内启动口服抗凝药物是合理的。具有高度出血转化风险的病人如大面积梗死、影像发现出血转化、高血压未控制或出血倾向等，在14天以后再启动口服抗凝是合理的14天内在多久？14天后多久？。,心源性卒中二级预防的抗栓管理推荐,Kernan WN, et al. 2014 May 1. Epub ahead of print,不能用抗凝剂的怎么办？缺血性卒中或TIA病人伴有房颤而不能应用口服抗凝剂的患者，推荐单用阿司匹林；再联用氯吡格雷较单用阿司匹林可能更为合理 单联或双联抗血小板。抗凝和抗血小板可以联合吗？所有缺血性卒中或TIA患者均不推荐联合应用口服抗凝剂和抗血小板药物；但对于具有CAD临床症状尤其是急性冠脉综合症或支架植入的病人，联用是合理的 一般不推荐。房颤病人有卒中或TIA病史者，如果需要暂时停用口服抗凝，桥接低分子肝素是合理的，依据血栓栓塞和出血风险平衡。,颅外颈动脉狭窄的治疗：1. 手术指征：过去6个月内有缺血性卒中或TIA，且有同侧重度（大于70%）颈动脉狭窄者，如果围手术期发病率和死亡率预计低于6%，推荐做CEA手术；近期有缺血性卒中或TIA且有同侧颈动脉中度狭窄（50-70%），如果围手术期发病率和死亡率预计低于6%，根据病人年龄性别共病情况进行CEA手术；狭窄小于50%，不推荐CEA或CAS 症状性中重度狭窄可以手术2.手术方式选择： 非侵入性影像检查发现颈内动脉狭窄大于70%，或基于导管的影像学检查发现大于50%，CAS可以作为CEA的替代方式；超过70岁者，尤其是动脉情况不适于血管内介入操作时，CEA的预后可能优于CAS；对于年轻患者，CAS在围手术期风险和远期同侧卒中风险方面与CEA相等；症状性狭窄大于70%，当CEA手术风险过大或一些特殊情况如放射性狭窄或CEA后再狭窄时，CAS是合理的 CEA和CAS的权衡。3. 最佳药物治疗方案： 对于所有颈动脉狭窄伴有TIA或卒中病人，最佳药物治疗应包括抗血小板，他汀，危险因素控制,2014 AHA/ASA 指南：症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗推荐,颅外椎动脉狭窄的治疗：所有症状性颅外段椎动脉狭窄病人常规预防重点在于抗栓、降脂、控制血压和生活方式调整；当最佳药物治疗仍出现症状时可考虑血管内支架治疗；也可考虑开放性手术治疗包括椎动脉内膜切除,2014 AHA/ASA 指南：症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗推荐,2014 AHA/ASA 指南：症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗推荐,颅内动脉狭窄所致卒中的二级预防推荐如何抗栓？由于主要颅内动脉狭窄50-99%所引起的卒中或TIA，325mg阿司匹林优于华法林中重度颅内动脉狭窄，强力抗血小板（325mg阿司匹林）优于抗凝由于主要颅内动脉重度狭窄（70-99%）所引起的卒中或TIA病人，30天内阿司匹林联合75mg氯吡格雷是合理的重度颅内动脉狭窄短期内（30天）可双抗由于主要颅内动脉中重度狭窄（50-99%）引起的卒中或TIA病人，单用氯吡格雷、或联用阿司匹林和双嘧达莫、或单用西洛他唑，尚无足够依据做出推荐。,2014 AHA/ASA 指南：症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗推荐,颅内动脉狭窄所致卒中的二级预防推荐血压血脂如何管理？由于主要颅内动脉中重度狭窄（50-99%）所引起的卒中或TIA病人，推荐收缩压控制在低于140mmHg，并高强度他汀预防强化降脂，血压140不会导致低灌注？。介入手术的应用？由于主要颅内动脉中度狭窄（50-69%）和重度狭窄（70-99%）所引起的卒中或TIA病人，不推荐支架或血管成形术。重度狭窄经过阿司匹林和氯吡格雷治疗、SBP控制低于140mmHg、高强度他汀后仍有卒中或TIA再发或症状进行性加重者，应用单独血管成形或Wingspan或其他支架治疗的益处尚不确定 一般不推荐。,卒中二级预防其他方面的推荐方案,缺血性卒中或TIA的所有病人均应通过测试空腹血糖、HbA1c或糖耐量实验进行糖尿病筛查。一般来说HbA1c对于急性期病人的筛查更为精确。所有TIA或卒中患者通过BMI测试来筛查肥胖，但减重对于TIA或缺血性卒中病人的受益尚不确定（但有益于减少心血管危险因素）缺血性卒中或TIA患者推荐每周3-4次中度到强度有氧锻炼以减少卒中风险，每次持续40分钟。中等强度锻炼标准是伴有出汗或明显心率增快（如快走，自行车），重度锻炼包括慢跑等,生活方式调整,生活方式和行为,Web Service,EnterpriseSolution,吸烟,饮酒,体力活动,体重,盐摄入量,健康均衡的膳食,患者应戒烟。应考虑采取药物（尼古丁替代治疗）联合行为方式的治疗2,每天饮酒量应限制2个标准杯，对于男性，每周饮酒量应限制14标准杯，对于女性，每周饮酒量应限制9个标准杯2,缺血性卒中或TIA患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周13次、每次40min的中-强度有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如快走、蹬健身脚踏车），后者如慢跑，以减少卒中风险因素1,BMI应保持在18.524.9kg/m2，女性腰围80cm，男性腰围94cm 2,对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关1,对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入1,1. Kernan WN, et al. 2014 May 1. Epub ahead of print2. Lancet Neurol.2014;13(2):178-94.,卒中二级预防需综合防治,减少80%卒中复发,降压Antihypertensive drug,阿司匹林Aspirin,他汀类药物Statin,运动,饮食调节,综合防治,Hackam DG, et al. Stroke 2007; 38: 188185.,指南离我们多远？中国,卒中后的二级预防，中国与欧美等发达国家存在差距，表现在抗血小板治疗率、降压治疗和降脂治疗存在很大差距,Lancet, 2011, 378(9798):1231-1243.,指南离我们多远？中国卒中后血压管理卒中患者出院1年后仅37.1%使用降压药,Patient Preference and Adherence 2013:7 7179,研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况。结果显示，出院时有56.6%（4458）患者使用降压药，1年后仅37.1%（2927）例患者仍在使用。CCB是出院时处方最多的一类降压药，1年后其依从性也最高。,卒中一级预防的几个问题,在疾病（或伤害）尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，预防或至少推迟疾病的发生。卒中最重要的可控性危险因素：高血压、糖尿病、血脂紊乱问题：为了预防卒中，什么时候启动抗血小板和他汀治疗？,抗血小板药物一级预防应用的系列指南,1、2013中国抗血小板共识适于阿司匹林75-100mg做一级预防的情况：1）合并慢性肾功不全的高血压；2）出现以下三项或以上：抽烟、高胆固醇、高血压且控制在150以下、糖尿病、肥胖（BMI大于28）、家族史、年龄（男性大于50，女性绝经后）不适于阿司匹林一级预防的情况：1）小于30或大于80岁；2）糖尿病不伴动脉粥样硬化者；3）小于65岁的女性高血压且不伴心血管疾病肾功不全和其他危险因素,抗血小板药物一级预防应