中医内科学肺系病证肺痈

,肺 痈,说文解字：痈，“肿也”。金匮要略心典：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”,概 述,肺痈肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床特征：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。,概 述,肺痈病名首见于汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载。,概 述,金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 认为其发病原因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。,概 述,金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治“未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤， 并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。”,概 述,唐孙思邈备急千金要方创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。明陈实功外科正宗根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。,概 述,讨论范围,肺脓肿 化脓性肺炎 肺坏疽 支气管扩张 支气管囊肿 肺结核空洞,伴化脓感染而表现肺痈证候者,病因感受风热/寒郁化热/邪热熏灼/血热壅聚 痰热素盛/辛辣肥甘/宿有痰热/它脏痰浊宿有痰浊瘀肺复加外感发热 肺痈,病因病机,病机 (以示意图表示),感受外邪 饮食劳倦 肺痈痰热素盛,初期（风热壅肺肺失清肃）成痈（热毒壅肺血瘀成痈）溃脓（血败肉腐化为痈脓） 溃后大咯血阻塞气道 或气随血脱变证 脓溃后流入脓腔 脓胸恢复期 正虚邪衰阴伤气耗,溃脓期 是病情顺与逆的转折点,溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡， 饮食知味，胸胁稍痛，身体不 热，坐卧如常， 脉象缓滑。,溃后音嗄无力，脓血如败卤， 腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退 颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。 为肺叶腐败之恶候。,顺证,逆证,诊断依据病证鉴别相关检查,诊查要点,诊断依据,临床特征： 体征：,寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰， 咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降, 症情好转,经数周逐渐恢复。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。 迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。,验痰：肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭， 吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。 验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不 觉其腥。,诊断依据,病证鉴别,病证鉴别,相关检查,化验检查： 胸部X线检查：,血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。 痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于定病原体。 如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。 可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。,辨证要点治疗原则证治分类,辨证论治,实热之证初期： 热毒瘀结在肺/邪盛正实成痈期：溃脓期：痰热久蕴/气阴耗伤/虚实夹杂 恢复期：阴伤气耗/余毒不净,辨证要点,治疗原则,以祛邪为原则,采用清热解毒化瘀排脓的治法,脓未成,脓已成,应着重清肺消痈,需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。,初 期 成痈期 溃脓期 恢复期,风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；血败肉腐，宜排脓解毒；阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。,分期论治,分期论治,初期成痈期溃脓期恢复期,证治分类,证 候:（主） （兼） （舌脉） 证机概要：治 法： 代 表 方：,初期,恶寒发热, 咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，,口干鼻燥，,舌苔薄黄，脉浮数而滑。,风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。,疏风散热，清肺化痰。,银翘散加减。,方药：银花 连翘 清热解毒 辛凉透表桔梗 甘草 宣肺利咽清热解毒 牛子芦根 竹叶清热生津贝母 前胡 清热化痰加减：表证 热势甚 痰多,初期,证 候:（主） （兼） （舌脉） 证机概要：治 法： 代 表 方：,成痈期,身热转甚，时时振寒，继则壮热，咳嗽气急，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，,汗出烦躁，口干咽燥，,舌苔黄腻，脉滑数。,热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。,清肺解毒，化瘀消痈。,用千金苇茎汤合如金解毒散加减。,方药：芦根 清肺泻热冬瓜仁 薏苡仁清化痰热利湿排脓桃仁活血祛瘀银花 黄芩 鱼腥草 红藤 蒲公英清肺解毒甘草,成痈期,证 候:（主） （兼） （舌脉） 证机概要：治 法： 代 表 方：,溃 脓 期,咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，,烦渴喜饮，,舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。,热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。,排脓解毒。,加味桔梗汤加减。,方药：桔梗宣肺祛痰薏苡仁 橘红 贝母化痰散结排脓银花 甘草清热解毒加减：咯血 丹皮藕节凉血止血，另服三七 白及粉,溃 脓 期,证 候: 证机概要：治 法： 代 表方：,恢复期,.身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。,. 或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。, .或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。,邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。,清养补肺。,沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。,预防调护,预防调护,预 防,1.凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病； 2.禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺； 3. 一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。,1.应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。注意室温的调节，做好防寒保暖。 2.在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。 3.如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。 4. 饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。禁食一切其它刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。戒除烟酒。 5.戒除烟酒。,调 护,临床特征： 病因病机： 辨 证： 治 则： 治 法：,结 语,咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。,风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。,病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。,当以祛邪为原则,以清热解毒,化瘀消痈排脓为主。,针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照“有脓必排”的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措施。脓毒消除后，再予补虚养肺。,不宜早投补敛，以免留邪注意防止发生大咯血，警惕血块阻塞气道脓胸形成注意引流排脓病情迁延，具有外科指征，外科处理,临证备要,某男，59岁，农民。2006年3月12日出诊患者40天前因受冷出现咳嗽且日渐加重，咳大量黄色腥臭脓痰，咳吐不爽，胸痛，发热，在个体诊所用抗生素治疗效果不理想。来诊时咳嗽，右胸痛，咳大量黄色腥臭脓痰，纳差，大便干，无发热。既往史：吸烟史30年；慢性支气