急性肾损伤与血液净化

急性肾损伤(AKI)与血液净化,开封市第二人民医院急诊ICU张冬惠,主题,AKI的概念及诊断分期标准AKI的病因分类及发病机制AKI的临床表现AKI的诊断AKI的防治血液净化病例分享,主题,AKI的概念及诊断分期标准AKI的病因分类及发病机制AKI的临床表现AKI的诊断AKI的防治血液净化病例分享,肾脏结构,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),肾脏的基本功能,维持水电解质酸碱平衡 排泄代谢产物 分泌功能 （肾素，前列腺素，促红素，1- 25二羥VitD3）,概 念,1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。急性肾衰竭(AFR):各种病因引起肾小球滤过功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征（氮质血症、水电解质、酸碱平衡失调等）. 包括肾前性、肾后性和肾实质性。狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死近年提出：急性肾损伤（acute kidney injury,AKI)概念。是对急性肾功能衰竭的替代和扩展。(诊断依靠血肌酐和尿量）,近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭也是对急性肾功能不全acute renal insufficiency, ARI或急性肾衰竭acute renal failure， ARF的替代和扩展。是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损。,急性肾损伤（acute kidney injury,AKI),国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：,其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。,急性肾损伤(AKI),在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关,AKI in ICU,BEST Kidney 研究,低血容量 （26%）,心源性休克（27%）,大手术 （34%）,感染性休克（48%）,肾毒性药物（19%）,肝肾综合征（5.7%）,关于AKI的诊断分期标准,2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。,AKI,AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。 Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861,AKIN分期,血肌酐, 0. 5 mLkg-1h-1超过12h,增至基线值的1. 52. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或增加0.3mg/dL（AKIN分期）, 0. 5 mLkg-1h-1超过6 h,增至基线值的(2. 03. 0 倍),尿量,增至基线值的3倍以上或绝对值354mol/ L且急性增高44.2mol/ L, 100g 蛋白质 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高分解代谢型） 脂肪 提供热量重要物质,（3）营养疗法,控制水钠入量“量出出为入，宁少勿多” CVP监测每天入液量（ml）=显性失水+非显性失水-内生水 非显性失水=皮肤蒸发 (500ml/d)呼吸蒸(350ml/d) 内生水=400500ml/d T 1 增加100 ml 监测体重血压血钠（高、低钠血症）一般不予补钠处置,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,防治高钾血症 限含钾食物和药物 去除病灶、坏死组织、血肿，控制感染 治疗代酸 不用库存血,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,防治高钾血症高血钾为主要死亡原因，而水中毒往往是医师的认识不足或处理不当所致。 血钾重度 EKG-QRS变化时紧急处理 10%葡萄糖酸钙 1020ml+GS iv S B 100200ml iv drip（心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10U iv 11.2 % 乳酸钠 40200ml iv 离子交换树脂灌肠，透析疗法疗效肯定,(4)纠正水-电解质酸硷平衡,代谢性酸中毒的处理 轻度 HCO315mmol/L 可不处理或口服SB中度HCO36.5mmol/L)；血肌酐(442mmol/L)；严重的酸中毒；水中毒和 尿毒症。,何时开始（？）早期开始，可改善AKI预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量（？）,图,AKI的血液净化的要求,血液净化原理,弥散:半透膜浓度差小分子物质：BUN、SCr等,血液净化原理,对流：在跨膜压作用下，液体从压力高一侧向压力低一侧移动，其中的溶质随之通过半透膜，这种方法即对流,血液净化原理,弥散与对流结合不是简单叠加，相互作用复杂吸附（Adsorption）溶质吸附到滤器膜上，清除大中分子超滤（Ultrafiltration)水,血液净化原理,不同的净化模式及物质清除原理不同：HD弥散小分子物质（1KD）CRRT对流及部分吸附HP 、IA灌流、吸附 中大分子物质,血液净化方法,血液透析(HD) 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 连续性血液净化治疗（CBP）,CBP特点,1、血流动力学稳定 2、容易根据需要控制液体量（营养支持），适时个体化的置换液补充（酸碱紊乱）3、溶质清除率高，持续而平稳地控制氮质水平，尤其对中、大分子尿毒症毒素4、清除炎性介质5、有效消除组织水肿,血液净化疗法实施,1、设备2、血管通路3. 参数设置4. 置换液配置5. 抗凝,血液净化,当保守治疗无效而出现以下情况，应采用血液净化技术常用的具体方法有：血液透析、腹膜透析、单纯超滤、连续性动静脉血液滤过（CAVH）、连续性动静脉血液滤过和透析（CAVHD）、连续性静脉与静脉血液滤过（CVVH）和连续性静脉与静脉血液滤过和透析（CVVHD）。,血液净化,急性肺水肿； 高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）；高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442mol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率710ml/min、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13 mmol/L；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；,连续性与间歇性血液净化的比较,间歇性血液透析治疗，一般需要双腔导管、循环管路、血透机、透析器等。肾脏专科医生确定透析处方，通常隔天一次，每次4h。溶质清除通过弥散原理，低通量透析器。CBP，需要双腔导管、循环管路、CBP机器、无菌置换液、高通量滤器。处方固定，ICU医师确定，每天治疗持续24h。超滤量通常为2L/h，溶质清除通过对流原理。,连续性与间歇性血液净化的比较,CBP，血流动力学稳定，补液方便、且总量不受限制，代谢控制佳，能及时清除体内多余的容量负荷。对于溶质的清除，CBP对清除大分子的效果较好；透析对小分子的清除效果较好。 CBP还可清除炎性介质。,连续性血液净化的适应症,容量负荷过重：急性肺水肿、心肌梗塞、心力衰竭对利尿剂无效、少尿又需要大量补液、腹水、肾性水肿清除溶质：急性肾衰合并心衰、脑水肿、高分解代谢酸碱和电解质紊乱：代谢性酸、碱中毒，低钠血症、高钠血症,血液透析禁忌症, 休克或低血压（高压低于80mmHg）者； 大手术后3天内或有严重出血者； 严重贫血； 严重心律失常、心肌功能不全或冠心病； 严重高血压； 严重感染； 晚期肿瘤； 极度衰竭、临危患者； 高龄患者。,CBP肾脏病领域临床应用,1、AKI合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定 间歇性血液透析快速排除液体，易加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。 CRRT可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。因此，CRRT可预防这种肾损害。,CBP肾脏病领域临床应用,2、AKI伴脑水肿 透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。 CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生，适合AKI伴脑水肿的治疗。,CBP肾脏病领域临床应用,3、AKI伴高分解代谢 患者在高分解代谢时需要营养支持，这就需要摄入较多的液体，在IHD受到限制。 CRRT能保证持续清除多余的液体，为营养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。,CBP肾脏病领域临床应用,4、AKI伴ARDS ARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重缺氧的危险性。 CRRT膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持。 CRRT对ARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于控制ARDS发展。,连续性血液净化的适应症,非肾脏疾病 全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物和毒物中毒 乳酸酸中毒 挤压综合征 心肺旁路,连续性血液净化的并发症,技术性并发症 血路不畅 血流下降和体外循环凝血 气栓 管道连接不良 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,连续性血液净化的并发症,临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分,主题,AKI的概念及诊断分期标准AKI的病因分类及发病机制AKI的临床表现AKI的诊断AKI的防治血液净化病例分享,抢救2天后，意识完全清醒，但合并肾损伤-急性肾衰-无尿，行血液透析治疗17次。,例2.男.61岁心肺复苏2012-8-22,LI3某男，45岁，慢性肾衰肾内科隔日透析， 2013-7-1，过度劳累、无尿、大汗，突然高钾，心脏呼吸骤停，出车抢救，心肺复苏成功！昏迷、无尿、呼吸衰竭、钾7.0，酸中毒、乳酸10.0，尿素氮20、肌酐500.循环不稳定。CRRT一周,小 结,AKI更确切的命名已取代过去ARF的概念；明确 AKI 定义和诊断标