孕期营养

,首都医科大学附属北京妇产医院李光辉,孕期营养,主要内容,营养的重要性,影响胎儿营养供给的因素,母亲,胎盘,胎儿,饮食,身体组成,新陈代谢,子宫胎盘血流,胎盘的代谢,胎盘结构,胎盘大小,脐带血流量,母亲因怀孕而产生的生理学、代谢和内分泌的变化会影响营养分配，对胎儿的营养利用也起着决定性作用。妊娠的能量消耗用于：胚胎发育维持妊娠母亲脂肪储备各个种族以及同一种群不同个体之间的代谢适应和营养分配都有很大差异。营养不良的冈比亚妇女在妊娠头2/3阶段基础代谢率降低英国妇女在整个孕期基础代谢率一直较高,母亲孕前体重和身体组成，以及年龄等因素都可能影响能量储存、代谢和营养分配胎儿营养转运还受子宫胎盘血流、胎盘大小、功能和代谢影响胎儿的代谢和内分泌情况又决定了胎儿如何利用所获得的营养。母亲的饮食如何影响到达胎儿的营养素的数量和质量依赖于一个复杂的“供应链” Harding JE.International Journal ofEpidemiology2001,30:15-23,营养过剩和营养不良共存,目前的现状,营养不良对孕产妇和胎婴儿的影响,营养不足对孕妇的影响 1.缺铁性贫血,缺钙和VitD致骨软化，此外还有低蛋白血症，低血糖等。 2.易诱发妊娠并发症如妊高征、早产、胎膜早破、感染等。 3.分娩时容易有子宫收缩乏力、难产、产后出血等。 4.产后易患产褥感染、乳汁不足等,营养不足对胎婴儿的影响,胎儿在子宫内生长发育受限，出生时体重低。影响智力的发育先天缺陷与营养：碘缺乏 克汀病； 叶酸缺乏 神经管缺陷；铁缺乏 智力发育受损 维生素D缺乏可致胎儿佝偻病、牙釉质发育不良维生E缺乏可致流产、无脑儿、脐疝、足畸形、唇裂胎儿死亡率增加,孕期增重过多； 巨大儿； GDM等； 难产率、手术产率增高,营养过剩所导致的主要问题,（DoHaD-Developmental Origins of Health and Disease) ： 生命早期的营养对一生的健康都会产生影响，此期营养不足或过剩,与成人后的一些疾病,如肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等的发生密切相关。2006年联合国营养执行委员会提出，从妊娠到出生后2岁是通过营养干预预防成年慢性病的机遇窗口期。 http:/www.mrc.soton.ac.uk/dohad/index.asp,对子代成年疾病的影响:,孕期营养不良对子代免疫系统的影响,1997年在冈比亚农村地区进行的一项研究提示，在胎儿发育期母亲营养不充分可能对后代的免疫力产生永久影响。已经明确，营养不良对免疫功能有负面影响。蛋白质营养缺乏对免疫活性的影响长期以来已经在动物和人的研究中得到认识和证实。胸腺的发育受母亲营养摄入受限的影响尤其明显。Resch,M,etal.Bulimia from a gynecological view:hormonal changes.J Obstet Gynecol2004;24:907-910,两个代表性的理论：代谢程序化（metabolic programming)营养程序化(nutritional programming),生命早期营养对成年疾病影响的可能机制,代谢程序化（metabolic programming)的形成：,1991年Lucas：率先提出此理论，即在生命早期的关键时期，机体有能力通过细胞、分子、生化水平的适应对环境刺激做出反应，这种对应激或刺激的适应将持续改变机体的生理和代谢，刺激即使撤销，影响仍持续存在，并影响成年后一些慢性疾病的发生、发展和严重程度.,1992年Barker：等提出成年疾病的胎儿起源学说，明确指出胎儿期是代谢程序化的关键时期，胎儿为了能在不良的 营养环境下生存，选择性形成维持某些重要器官如脑的功能，而牺牲其他脏器如内脏功能的适应性反应，这种适应性反应增加了成年时对某种疾病的易感性。,宫内发育迟缓 母体供给胎儿营养不足,成年慢性病,心血管疾患脂代谢异常糖代谢异常,1998年Lucas将生命早期营养对成年疾病的 代谢化作用定义为“营养程序化”（nutritional programming)Armitage等提出不仅在胎儿期，在出生后的发育可塑期间的 营养状况对代谢也有程序化影响，提出“发育程序化”（developmental programming),宫内发育迟缓致成年慢性病的机制,针对营养不良，胎儿减少了胰岛素分泌，选择性地存活了胰岛素抵抗和糖尿病的易感基因，以提高胎儿的存活率，并因此改变了胎儿生长和代谢模式；在缺乏营养的母体子宫中，为与有限的营养相适应而改变了自身的生理功能和代谢，“节俭型基因” 或“节俭型表现”得以保留，出生后，食物摄入和营养状况与母体子宫中缺乏状况不同时，在胎儿时期所形成的程序性变化将触发一些疾病。,预测性适应性反应（Predictive Adaptive Responses),自适应预测 模型建议处于发育中的机体通过表观遗传的诱导、母体激素信号的利用（即胎盘和/哺乳），而具有对其未来生长环境的预测能力预测准确，疾病的风险就小预测错误，疾病的风险就大代表人物：Gluckman 和Hanson Godfrey KM et al.Pediatr Res61:5R-10R,2007,人体需要的营养素,人体需要的营养素 7大类,如何进行重量的估计,生熟互换： 50g生米=130g熟米饭 50g面粉=75g馒头 50g生肉=35g熟肉,Note：如未特殊注明熟重，均为原材料重量,常见的主食,营养状况的评价指标,(一）膳食评估(二)体重成年人：适宜体重为：身高-105（三）体重指数：BMI=体重（kg）/身高2（m2）中国人BMI标准（2002）体重过低：BMI18.5体重正常：BMI=18.5-23.9超重：BMI=24.0-27.9肥胖：BMI28.0,（四）腰围判断有无中心性肥胖中国标准（1）超重：男85cm； 女80cm （2）肥胖男95cm； 女90cm（五）生化测定：血常规、血糖、血脂、蛋白、 各种矿物质或维生素（六）代谢分析与体成分测量-评估营养状况和个体需要量,Recommended weight gain during pregnancy (IOM, 1990),Total gain12.5 to 18 kg (28 to 40 lbs)11.5 to 16 kg (25 to 35 lbs)7 to 11.5 kg (15 to 25 lbs)at least 6.0 kg (15 lbs)16 to 20.5 kg (35 to 45 lbs),Weight before pregnancy (BMI) 29 Twin pregnancies,Recommended weight gain during pregnancy (IOM, 1990),Total gain(1st trimester) 2.3 kg (5 lb) 1.6 kg (3.5 lb) 0.9 kg (15 to 25 lb) Individually determine 1.6 kg (3.5 lb),Weight before pregnancy (BMI) 29 Twin pregnancies,Weekly gain(2nd&3rd trimester) 0.49 kg (1.07 lb) 0.44 kg (0.97 lb) 0.33 kg (0.67 lb) Individually determine 0.75 kg (1.5 lb),孕期的营养需要,中国营养学会关于热量推荐：孕早期同孕前中晚期额外能量的增加量为200kcal/d。,热量的需要:,的,目前估计的孕妇额外能量需求比设想的低得多.Butte和King估计:第一期仅为89kcal/d第二期为287kcal/d第三期为466kcal/d哺乳期大约每天450kcal/d,对人类的观察和干预研究显示,补充热量对胎儿出生时的影响微乎其微,除非是对营养相当缺乏的妇女.目前推荐的热量常常超过实际需要,考虑到越来越多的女性孕前即已超重,防止孕前超重和孕期增重过多影响到两代人的健康,是围产保健面临的一项挑战.Butte NF,King JC.Energy requirements during pregancy and lactation.Public Health Nutr.2005 Oct;8(7A):1010-27Kind KL,Moore VM,et al.Diet around conception and during pregnancy effects on fetal and neonatal outcomes. Reprod Biomed Online.2006 May;12(5)532-41.,体重增加（g） 第10w 20w 30w 40w 胎儿、胎盘及羊水 55 720 2532 4750 子宫、乳房 170 765 1170 1300 血液 100 600 1300 1250 细胞外液 - - - 1200 脂肪及其它 325 1915 3500 4000 合计 650 4000 8500 12500,孕期体重增加及其构成,碳水化合物应提供55%-65%的膳食总能量。,碳水化合物,充足的蛋白质是满足胎儿发育和孕妇健康必不可少的物质。中国营养学会推荐量:孕早期增加5g/d;孕中期增加15g/d;孕后期增加20g/d。动物性蛋白最好占蛋白总摄入量的一半以上推荐量：占膳食总热量的15%-20%。,蛋白质,提供15g蛋白质的食物量及其能量,食物名称 重量(g) 能量(kcal) 鱼虾类 8090 8096 鸡蛋 113 163 牛奶 500 270 瘦猪肉 74 106 瘦牛肉 74 78 瘦羊肉 73 86 黄豆 43 154 豆腐干 93 130 葵花子(炒) 66 406 花生(炒) 69 406引自中国食物成分表2002年,脂类主要包括脂肪、磷脂和胆固醇对于胎儿脑神经和神经纤维的发育非常重要。2000年中国居民膳食营养素参考摄入量推荐孕妇膳食脂肪供能百分比为2030%其中饱和脂肪、单不饱和脂肪、多不饱和脂肪酸分别为10%、10%和10%，多不饱和脂肪酸n-6与n-3的比值为46:1。,脂类,脂肪酸分类,碳链 有无双键 双键数目 双键位置 长度,短链中链长链,脂肪酸,反式脂肪酸,膳食脂肪与人体健康,脂肪类型 主要来源 室温状态 对TC影响单不饱和 橄榄油、茶籽油，花生油 降低LDL， 腰果、杏仁、花生等坚果 液态 升高HDL多不饱和 玉米油、大豆油、红花油 液态 降低LDL， 棉籽油、鱼油、鱼 升高HDL饱和 全脂牛奶、黄油、巧克力、干酪 固态 升高LDL 冰淇淋、红肉、椰奶、椰子油 升高HDL反式 大部分人造黄油，植物油制的起酥油、固态 升高LDL 深锅炸土豆片，快餐炸品、烘烤食品 或半固态 降低HDL,n-3脂肪酸的缺乏对母儿健康的影响,母亲健康 胎儿发育子痫前期，子痫 早产妊娠高血压 出生体重妊娠糖尿病 胎儿宫内发育受限产后抑郁 胎儿神经和视觉发育,DHA较亚油酸、油酸和棕榈酸优先被胎盘转运,母亲血压和鱼油补充呈剂量依赖关系。一项研究对红细胞n-3，n-6FA进行测定，红细胞n-3FA最低组发生先兆子痫的危险是最高组的7.6倍。Makrides等6个RCT（2783例孕妇）的资料，补充鱼油的孕妇发生先兆子痫的危险和对照组比较，呈下降趋势，但两组间无显著性差异。,n-3脂肪酸可能发挥了抗氧化剂的作用：抑制了前列腺素的合成，表现了抗氧化的特性降低了血小板和白细胞反应舒张血管,对早产的影响丹麦：一项前瞻性研究（8729名孕妇）显示，鱼摄入不足和早产、低出生体重的发生有很强的相关性。2006年2个meta-analyses显示：补充鱼油平均孕周可延长2.6天，可降低34周前产早产发生的危险，对37周前发生早产的危险性无明显降低作用。平均出生体重比对照组高47g。,对妊娠时间长短的荟萃分析,围产期LC-PUFA补充和婴儿的神经发育,一些研究显示，孕期补充，长期足量摄入（连续四个月每天300mg左右）可将婴儿智商提高7个百分点，视力提高0.2%。在2.5岁时具有更好的精神运动能力。在4岁时标准智力测试以及测试成绩的分数都高一些。,动物试验及小样本的临床研究显示，孕期n-3脂肪酸的补充对一些过敏性疾病的预防有积极作用，具体机制有待探讨。有研究显示,孕期补充孕期n-3脂肪酸,对产后抑郁症的预防有一定作用。围产期的膳食脂肪酸的推荐剂量： DHA：200mg/d-1g/d；或2.7g/d n-3 LC-PUFA（European Commissions Directorate General Research),钙：构成人体骨骼和牙齿的主要成分孕期摄入的钙一方面满足自身的需要，另一方面供给胎儿增长骨骼和牙齿,孕期钙DRI 1000-1200mg/d。UL 2000mg/d;食物来源：奶，虾皮、芝麻酱，蔬菜。,无机盐及纤维素,获得1200mg钙的膳食举例,食物及数量 含钙量（mg） 牛奶500ml 580 豆腐150g 250 虾皮5g 50 蛋类75g 220 绿叶菜（如小白菜）250g 50 其他食物（如鲫鱼）100g 50 合计 1200 引自中国食物成分表2002年,孕期补钙的注意事项,不要空腹服用钙剂，最好与进食时同时服用，或饭后半小时服用,或晚上钙剂不能和牛奶同服，会造成钙质的浪费补钙同时要补充维生素D；补钙同时要多喝水；胃酸缺乏者，不适宜选用碳酸钙，可选用枸橼酸钙或柠檬酸钙等。,孕期铁的储留量近1g。严重贫血可影响胎儿的生长发育以及婴儿的智力发育。主要食物来源：肝脏、瘦肉、血豆腐、黑木耳、芝麻酱等。,中国营养学会2000年推荐孕妇铁的DRI35mg/d，可耐受量60mg/d。动物性食物来源的血色素铁吸收较好.,铁:,常见食物的铁含量（mg/100g）：鸭血 35.7，鸭肝 35.1，鸡血 25.0，猪肝22.6，鸡肝 12.0，猪血 8.7；木耳（干） 97.4，紫菜（干） 54.9；油菜 5.9，菠菜 2.9。,促进铁吸收的因素,食物中的维生素C、某些氨基酸、果糖等可以促进非血红素铁还原成二价铁，并与之结合生成可溶性螯合物，使铁在高PH条件下也能成溶解状态，有利于铁的吸收。维生素A、维生素E、维生素B2对铁的吸收有利。缺铁性贫血往往和维生素A缺乏同时存在，给维生素A缺乏者补充维生素A，即使铁的摄入量不变，铁的营养状况亦有所改善。,影响铁吸收的因素：,粮谷类、蔬菜、蛋类食物存在的磷酸盐、植酸、草酸、鞣酸、卵黄高磷蛋白等可与非血红素铁形成不溶性的铁盐而妨碍铁的吸收膳食纤维摄入过多时，可影响铁的吸收，但纤维素和甜菜纤维似乎不抑制铁的吸收。,孕期补铁的注意事项,充分的蛋白质有利于铁剂的吸收；食补铁以动物性铁为主；维生素C有利于铁的吸收；不能和钙剂同服；茶中的鞣酸可干扰铁的吸收；铁剂最好在餐间服用；牛奶可干扰铁的吸收；,锌：是促进生长发育的重要元素之一，是体内物质代谢中很多酶的组成成分和活化剂。妊娠早期缺锌可干扰中枢神经系统的发育，严重可造成中枢神经系统的畸形，孕晚期缺锌，也可使神经系统发育异常。食物中牡蛎含锌量最高，牛肉、羊肉、肝脏、蛋、鱼类含锌也较高孕中后期膳食锌参考摄入量16.5mg/d。,碘,孕妇缺碘导致甲状腺功能减退，降低新陈代谢；严重缺乏，可影响胎儿身体和智力的发育；孕早期更为严重；,我国推荐的孕期碘DRI为200g/d。来源碘强化食盐、海产品；UL1000 g/d。,维生素A,孕早期VitA摄入过量(20 00050000iu)，(异维甲酸)可导致自发性流产和新生儿先天缺陷；我国VitA参考摄入量为900g/d(3000iu)；我国VitA可耐受水平2400 g/d(8000iu)；来源：动物肝脏，绿、黄色蔬菜,维生素D,维生素D能促进钙吸收，对骨、牙齿的形成极为重要.VitD缺乏可致母、子钙代谢紊乱，包括新生儿低钙血症、手足搐搦、先天性佝偻病，婴儿牙釉质发育不良以及母体骨质软化症鱼肝油、蛋黄、牛奶等动物性食物含量较多，常晒太阳可使体内自己产生维生素D。我国孕期VitD的DRI为10g/d。,叶酸在早期摄入不足可导致胎儿神经管畸形。,脊柱裂,无脑儿,叶酸,叶酸缺乏与围产结局：,神经管畸形先兆子痫胎盘早剥胎儿宫内发育迟缓早产出生低体重儿巨幼红细胞性贫血等,补充叶酸对神经管畸形的预防,英国医学委员会进行一项随机对照试验：对曾经生育过神经管畸形的母亲每天补充4.0mg/d,使下次妊娠时神经管畸形出生率减少了70%。在我国补充叶酸400g/d可使神经管畸形下降发病率下降80%。时机和量：计划怀孕或可能妊娠前， 400g/d富含叶酸的食物：动物肝脏、深绿色蔬菜、豆类,天然来源的膳食叶酸(盐)：多聚谷氨酰(四氢)叶酸 （Folate）在体内必须首先转变为单谷氨酸盐形式 生物利用率约为标准叶酸的50%左右,膳食纤维,可溶性纤维：燕麦、水果中的果胶、海藻类