周围血管疾病学时

周围血管疾病 教学内容（大课讲授2学时） 1.周围血管疾病概论2.动脉性疾病代表 血栓闭塞性脉管炎3.静脉性疾病代表 单纯性下肢静脉曲张 下肢深静脉血栓形成,昆明医学院第一附属医院血管外科,周围血管疾病总论,周围血管（包括淋巴管）疾病种类繁多。临床表现各有异同，但一些关键主诉和体征可提示诊断、判断病情。让我们从总论概述的典型症状来认识周围血管疾病。,（一）疼痛,疼 痛,间歇性,活动,体位,温度,间歇性跛行,下肢动脉硬化性闭塞症,抬高患肢,静脉病变,季节改变,雷诺综合征,持续性,动脉静息痛,动脉阻塞性 疾病中后期,静脉静息痛,主干阻塞、 严重瘀血,炎症、坏死,急性炎症、 组织坏死,（二）浮肿,静脉性浮肿下肢深静脉 血栓形成、静 脉逆流性疾病淋巴水肿淋巴管 阻塞,（三）感觉异常,沉重短行出现，动脉供血不足； 久走出现，静脉病变。感觉异常缺血小动脉栓塞感觉丧失长时缺血急性动 脉阻塞,（四）皮肤温度改变,永远牢记 “皮肤温度与 通过肢体的血流量有关” （武功秘笈）,（五）色泽改变,苍白或发绀，伴皮温降低供血不足暗红伴皮温升高静脉瘀血指压色泽恢复延迟动脉缺血指压色泽无改变组织坏死运动性色泽改变动脉供血不足,（六）形态改变,动脉改变,搏动减弱或消失,管腔狭窄或闭塞,杂音、震颤,动脉狭窄或扩张、动静脉瘘,屈曲、变硬,动脉硬化,静脉改变,迂曲、增粗,静脉曲张,硬结、压痛,静脉炎,（七）肿块,搏动性包块 动脉瘤 无搏动性包块 静脉瘤、淋巴瘤,（八）营养性改变,营养障碍皮肤、肌肉改变动脉缺血肢端溃疡静脉瘀血 足靴区溃疡、DVT动脉缺血严重坏疽,血栓闭塞性脉管炎,病变主要侵犯四肢远端中小动脉，伴行静脉和浅静脉也常受累。 1908年Buerger发现的病变管腔中有血栓形成和机化，病变血管呈条索状，又称Buerger病； 呈炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病； 好发于青、壮年男性。,病因,吸烟寒冷和感染性激素和前列腺功能紊乱血管神经调节障碍外伤免疫学说 从临床看，凡能引起血管持久痉挛或收缩者，都可能是致病因素，病因可能是综合的。,病理,主要侵犯下肢血管，病情进展可侵犯上肢主要累及中小动脉；血管壁全层非化脓性炎症表现；病变呈节段性，节段之间血管基本正常；病变后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。可有侧支循环建立，但常不足以代偿。,临床表现,发凉和感觉异常疼痛间歇性跛行静息痛皮肤色泽改变动脉搏动减弱或消失营养障碍游走性血栓性浅静脉炎,临床分期（Fontaine分期）,期 无明显临床症状期 间歇性跛行期 静息痛期 坏疽或坏死性溃疡,临床检查,测皮温；摸患肢远端动脉搏；Buerger试验；记录破行距离和时间特殊检查 肢体血流图 超声多普勒检查 动脉造影,诊断要点,好发2040岁男性，多为吸烟者，且多半吸烟、气候寒冷与症状加重有关；初发多为单侧下肢，可累及对侧或上肢；具有下肢慢性动脉缺血的临床表现；病情可呈周期性稳定和发作反复交替；有游走性血栓性静脉炎病史；多无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史；动脉造影突然中断、竹尖样变细。,鉴别诊断,还需与多发性大动脉炎、糖尿病足鉴别,治疗,原则是根据临床表现及不同病期，采取综合治疗。目的是防止病变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡愈合，尽量保存肢体，提高生活质量。,治疗,一般疗法：（1）戒烟，防寒、防潮、防伤 （三防）（2）止痛（3）肢体锻炼（Buerger运动练习）（4）高压氧,治疗,药物治疗：（1）中医汤药（2）中西医复合制剂（3）血管扩张及抗血小板聚集药物（4）抗生素,治疗,外科治疗：（1）腰交感神经节切除术（2）旁路转流术（3）血栓内膜剥除术（4）分期动静脉转流术（5）大网膜移植术（6）截肢/指/趾术,预后,生命预后和一般人之间并无显著差别；血管外科发展以及中西医结合等综合治疗使得临床治愈率已显著提高；高位截肢率5%；可能复发；强调戒烟的重要性。,单纯性下肢静脉曲张,概念：单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。,下肢静脉系统解剖,深静脉：胫静脉腘静脉股静脉（股浅静脉、股深静脉）进入髂外静脉浅静脉：大隐静脉起自足背静脉网内侧，沿下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处汇入股静脉。（旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉、股内侧静脉）。 小隐静脉起自足背静脉网外侧，经外踝后部沿小腿后面上行至腘窝处穿过深筋膜进入腘静脉。 交通静脉大隐静脉与深静脉之间有许多交通静脉，多位于膝附近，其瓣膜方向导血由浅静脉度流向深静脉。,正常情况下，下肢静脉血液能回流入心脏，是依靠 a.心脏在收缩时的唧筒作用和呼吸运动时胸腔内的负压吸力b.包围深静脉的下肢肌肉群的肌泵作用c.静脉瓣膜的单向导流作用,病因及病理,先天性静脉壁和瓣膜的软弱和静脉内压的增高（长时间站立、异常压迫）是主要原因。静脉压力增加+静脉壁和瓣膜的软弱静脉壁肌纤维、弹力纤维增厚继而萎缩静脉壁扩张变薄、静脉瓣功能下降静脉内压更增加，终致静脉伸长、迂曲-静脉曲张形成。,临床表现，一目了然,临床表现 症状： 沉重、 酸胀、 疼痛。 体征：浅静脉扩张、迂曲、延 长，足靴区轻度肿胀。皮肤营养性改变：萎缩、脱屑、色素沉着、皮下硬结、湿疹样改变和溃疡形成。,临床表现，一目了然,诊断,据临床表现，诊断不难。需与下肢静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓后遗症、动静脉瘘鉴别重要无创检查：1，Trendelenburg试验2，Perthes试验3，Pratt试验,治疗,非手术治疗物理治疗注射治疗压迫治疗手术治疗主干高位结扎曲张静脉剥脱交通静脉结扎,并发症及其处理,血栓性浅静脉炎：抗炎、理疗，症状消退后可手术治疗溃疡：创面护理、理疗，抗炎，手术治疗（静脉曲张手术及清创植皮术）曲张静脉破裂出血：抬高患肢，局部加压，必要是缝扎止血，二期手术治疗。,下肢深静脉血栓形成,血液在下肢深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，可导致慢性静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。,病因及病理,（1）血管壁创伤； （2）血流缓慢；（3）血液成分增多，血液高凝。典型血栓：头部-白血栓 颈部-混合血栓 尾部-红血栓,临床表现,下肢深静脉血栓形可以发生于不同部位，临床上常见的分两类，即股静脉血栓形成及小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂-股静脉血栓形成（或称周围型和中央型）。无论周围型或中央型，都可以通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体，称为混合型。 临床表现特点：肿胀、疼痛、浅静脉扩张,辅助检查,1.超声多普勒检查2.磁共振静脉显像3.深静脉造影 （金标准）,诊断,当病人一侧下肢突然肿痛时，需考虑下肢深静脉血栓形成的可能。应做到：1. 详细询问病史，了解有无 易患因素。 2. 仔细查体并行相关辅检。行彩超检查后可按下页流程图进行诊断,下肢静脉彩超检查,不确定,临床低度怀疑,临床中度怀疑,临床高度怀疑,阴性,低度怀疑,中度,高度,35天后复查彩超,D-dimer,阴性,阳性,随访,MRV或静脉造影,阳性,D-dimer,35天后复查彩超,阴性,阳性,随访,MRV或静脉造影,治疗,