医院获得性细菌性脑膜炎

河南省人民医院 重症医学部,医院获得性细菌性脑膜炎,医院内获得性细菌性脑膜炎流行病学,Jackson WL Jr, Shorr AF. Nosocomial bacterial meningitis.N Engl J Med. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):146-54.,医院获得性细菌性脑膜炎的病死率（MGH493例次）,预防远重于治疗！,医院获得性细菌性脑膜炎高危因素,脑室外引流颅内感染的危险因素,医院获得性细菌性脑膜炎高危因素,表 2 与感染率有关 的变量共同进入logistic回归模型的参数估计,如何预防？,导管上定植菌逆行入脑室。损伤部位附近定植菌迁移入脑室。,如何预防？,导管表面去定植！皮损周围大范围洗必泰擦洗！涂抹抗生素软膏于引流管皮肤置管处？,氯己啶乙醇消毒能够减少短期留置导管相关感染，无论是否用力擦洗皮肤！,Table. Examples of Technologies That Do Not Incorporate Antimicrobial Drugs and Have Potential Application for Prevention or Control of Biofilms on Intravascular Catheters,EPS：细胞膜外多聚体物质,预防性抗生素,脑膜炎危险因素：脑脊液漏、切口感染、男性、手术时间预防性抗生素：降低切口感染不能预防脑膜炎预防性抗生素：脑膜炎致病菌非皮肤性定植菌没有预防抗生素：皮肤定植菌,病例,我们的做法,每天换药（用酒精擦洗置管处10cm左右的皮肤，直至酒精纱布不变色洗必泰擦洗3遍）；把导管放置在无菌换药包上，带无菌手套，充分用酒精纱布和洗必泰纱布，用力擦洗前段导管；百多邦或红霉素软膏充分涂抹置管处；监测脑脊液常规，第13天白细胞有升高趋势，给予利奈唑胺+头孢曲松应用。,手术,切口严重感染，最终在神经内科出现严重颅内感染,总结,识别院内获得性脑膜炎高危人群；洗手，别乱摸；严格换药，充分消毒，头部皮肤的常态化清洗（酒精洗必泰）；导管表面去定植尽量早拔（至关重要）；一旦到达感染高发节点，抗生素预防应用后颅凹手术（枕部开口），感染易发颅底骨折并脑脊液漏：注意体位和护理,看看一个病例,王xx，43岁，主因“纳差乏力10余天，发现肝功能异常1天”入住我院消化内科。入住当天下午转入我科，原因心功能不全（桐柏县人民医院EF22%，我院32%）、无尿、凝血功能障碍、肝功能明显异常等多器官功能不全。既往甲亢病史15年，未做正规治疗,转入前 多科会诊,心内科：急性心肌梗塞（V1-3QS波，TnI0.12），甲亢性心脏病，目前不具备溶栓和PCI植入条件，建议改善心功能后再联系。内分泌：建议病情改善后I131治疗。,病情评估循环与灌注,心功能EF32%，心肌损伤标志物增高、心影增大HR120-130次/分，BP100-110/50-60mmHg，指端湿冷；Lac6.9,低心排综合征,呼吸：PaO262mmHg RR28bpm，PaCO220,呼碱合并高AG代酸,肝脏：AST7583，ALT6831，TBIL61,急性肝损伤,泌尿：少尿3天，肌酐259，BUN21.7,急性肾损伤2期,凝血：PT47、APTT75、Fbg0.6、Plt29,凝血机制障碍,PCT18亚胺培南0.5Q6H,.,前负荷,心输出量,.,D,A,正常心功能,心功能不全,C,ABC定律,.,补液：生理盐水500ml，血浆+冷沉淀640ml+平衡盐250ml,容量低心排： 镇痛镇静后BP70-90/40-50mmHg心脏顺应性,CVP39,容量心功能不全心脏顺应性,CVP39,.,前负荷,心输出量,.,D,B,正常心功能,心功能不全,C,.,利尿：速尿60mgIV，无反应，再推60mgIV，仍无反应,血钾5.9mmol/l无尿,CRRT?,前向力,后向力,提高前向力：血压降低后向力：CVP,BP=COR=HRSVR,前负荷,BP=COR=HRSVR,心肌收缩力,多巴酚丁胺2ug/min/kg镇痛镇静,不干那种伤敌一千，自损八百的事,BP=COR=HRSVR,后负荷,多巴酚丁胺2ug/min/kg硝普钠+0.5mg/h90-100/50-60mmHg,多巴酚丁胺2ug/min/kg+硝普钠1.2mg/h100-110/60-70mmHg,镇痛镇静,后向力-CVP,CO,CVP,左图显