急性肾损伤的诊疗进展

医科大学附属第一医院 肾内科,内容提要,概 述,1,发病机制,2,诊断标准,3,预防和治疗,4,概 述：关于AKI,急性肾衰竭（ARF）:古老而常新的话题1802：ischuria renalis（闭尿性肾炎）1909：Acute Brights diseasethe First World War：war nephritis（战争肾炎）the Second World War：提出挤压综合征概念，发现与急性肾功能损害相关1951：ARF正式提出急性肾小管坏死 Acute tubular necrosis (ATN)ATN在临床上的应用受到严重质疑,2004年，由ISN、ASN、NKF及ESICM等来自全球多个国家的专家们成立急性肾脏损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）。在AKIN的定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）首次取代了传统使用的“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。,概 述：关于AKI,Renal来源于拉丁文，艰深晦涩，而 kidney来源于中古英语，因此，后者更易被人接受；injury与failure相比，更符合疾病的病理生理学本质，体现了疾病发生发展的过程。failure为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌，严重的妨碍了早期诊断与早期干预；而研究显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，Farley SJ指出，精确的命名是准确定义的第一步。,概 述：关于AKI,发病率：住院病人：510，ICU病人：3050即使是轻度血肌酐升高（0.3mg/dl），死亡率也显著增加，AKI患者院内死亡率增加4倍。据估计，全球每年有200万人因AKI死亡。合并多脏器功能衰竭死亡率：50%；合并MODS需要RRT治疗者死亡率：高达80%。10存活者需要透析治疗。41的AKI病人发展至CKD，AKI已成为CKD的病因之一。,Chertow et al., J Am Soc Nephrol 2005；Uchino et al., JAMA 2005；Liangos et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006；Lameier et al. Lancet 2013.,概 述：关于AKI,内容提要,概 述,1,发病机制,2,诊断标准,3,预防和治疗,4,发病因素,发病机制,内容提要,概 述,1,发病机制,2,诊断标准,3,预防和治疗,4,诊断标准,2004 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF分为3个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。,Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care, 2004,诊断标准,2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订，制定了新的共识（AKIN标准）：AKI 定义：是指肾脏结构及功能方面的异常，包括血、尿、组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异常，时限不超过3个月。在AKIN标准里，历史上首次明确定义了AKI，具有里程碑式的意义。,诊断标准,诊断标准： 肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure。具体分级诊断标准见表2。,AKI N分期与RIFLE 的区别,去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,RIFLE和AKIN的比较,ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用两种标准诊断的AKI发生率有1的差异（AKIN高1）但对死亡率的预示作用两者无显著差异,NDT 2008；23：1569,AKI的诊断-KDIGO,48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或7天内血清肌酐值较基线增高1.5倍，或尿量0.5ml/kg/h，持续6小时. （注：单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因）,急性肾损伤（AKI）的诊断标准：,Kidney Int, 2012, 2: 19,AKI的分期-KDIGO,Kidney Int, 2012, 2: 19,Overview of AKI, CKD, and AKD,AKD, acute kidney diseases and disorders; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease.,Kidney Int, 2012, 2: 19,AKI、CKD、AKD与NKD,AKD定义,AKI，符合AKI定义；或GFR50%，持续3个月；肾脏损伤，持续21.5mmol/L（创伤后），或者尿量27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍,危重症伴AKI时CRRT与IHD的利弊,CRRT与IHD相比具备以下优点：血流动力学稳定，缓慢、连续性清除液体和溶质，溶质清除率更高; 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;清除炎症介质，不断清除循环中的中小分子毒素; 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外出治疗、检查等。,AKI患者RRT小结,Critical care 2011；KDIGO指南，2012,（一）早做还是晚做？尚无定论，目前已有的研究倾向于早期治疗生存获益更大（非指南）；当水、电解质、酸碱平衡紊乱威胁生命时即刻进行RRT治疗（未分级）（二）CRRT or IRRT？两者互补；