人禽流感的临床影像学表现

,人禽流感的临床、影像学表现,人禽流感是人禽流行性感冒的简称，是由甲型流感病毒株的某些亚型引起的急性呼吸道传染病.禽流感病毒依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（ N）抗原性的不同，目前可分15个H 亚型和9个N亚型.,禽流感病毒在禽类流行中可直接发生基因变异，或通过其他动物的混合流感病毒感染，进行杂交和重组产生新的亚型强毒株，这种新的亚型毒株对人类易感，可导致人类流感大流行甚至爆发流行.一旦禽流感病毒变异为普通人类流感传播开来，其蔓延速度将远远超过SARS.,人禽流感的病原学与流行病学,传染源：主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽，特别是鸡。禽的分泌物和排泄物、组织器官、禽蛋中均可带有病毒.传播途径：主要为密切接触，即通过密切接触受致病性禽流感病毒感染的空气、易感禽类或其粪便、受病毒污染的水，以及直接接触病毒株被感染.,易感人群：任何年龄均具易感性，且无性别差异，但儿童居多。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群.流行病学特征:人禽流感一年四季均可流行，但主要发生在冬春和秋冬交替季节，多在寒流突袭、气温变化较大时节发病，气温变暖后发病率明显下降.,潜伏期一般为7天以内。一般表现为流感样症状,如发热,咳嗽,少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速,表现为重症肺炎,体温大多持续在39以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰;可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）,具备4项条件的病例为监测病例:发热(腋下体温38);具有肺炎的影像学特征;发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少;不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。,人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第一版),人禽流感的影像学表现,1、早期及常见的影像学表现：主要表现为肺内磨玻璃密度影和实变影，早期90患者表现为局灶性，可先后出现单发及多发小片状影，右肺及外周分布多见。此外，还包括小叶中心结节；间质性病变，如线网状、胸膜下弧线影等。,2、发展规律(1)进展期，早期小片状影可在数天甚至仅1d内变为大片、多发或弥漫性病变，可见“充气支气管征”。仍以肺实变影最为常见，多发弥漫分布，各种形态的病变可同时存在.(2)病情稳定后，病变以肺实质与间质改变并存。肺泡炎性改变相对吸收较快，最晚受侵部位的病灶吸收快，而最先出现的病灶吸收缓慢.(3)恢复期主要以肺间质改变为主，表现为条索影、网格状影、小叶间隔增厚以及胸膜下弧线影等.,3并发症与预后病情严重时两肺出现广泛高密度实变影，即“白肺”，表明合并ARDS；肺部继发感染，表现为肺内斑片状不均匀阴影；胸腔积液；肺气肿、纵隔气肿与气胸，纵隔气肿、气胸、皮下积气是应用气管切开，气管插管的严重并发症；肺纤维化，重症病例不同程度出现肺纤维化改变.,人禽流感肺炎X线表现,3天后复查病变进展迅速,2003年12月2004年1月越南10例禽流感患者的其中1例,为患病第5、7及10天胸片，显示病变快速进展。,H5N1甲型禽流感患者图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为ARDS。,泰国一例人禽流感，女性，39岁住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。,人禽流感肺炎X线表现，其动态变化（12天）较SARS（23天）更快,泰国6岁男孩，患病第4天(图A)、5天 (图B) 、6天(图C)及7天(图D)胸片变化。患病10天胸片(图E、F) ，由于使用呼吸机辅助呼吸，出现气胸和纵隔积气,H5N1流感 图5-9发病5天，图10-14发病7天，图15-19发病22天,H5N1流感,甲型H1NI流感 图1-3为同一患者，图3为8天后；图4-6为不同患者,甲型H1NI流感,支原体肺炎,传染性单核细胞增多症,SARS,禽流感,流感,军团菌肺炎,衣原体肺炎,巨细胞病毒感染,人禽流感的影像学鉴别诊断,链球菌性肺炎,一 普通流感性肺炎,病原体 流感病毒分A,B,C三型，A和B型病毒感染最常见。临床 一般情况，病毒仅引起青壮年的上呼吸道感染症状， 但 不排除24小时内发生致命性侵袭的可能。病理 可合并肺泡内出血，肺泡壁水肿，巨噬细胞浸润等影像学 多表现为境界不清晰的小片状实变影，并有融合趋势 也可见小叶中心型小结节（可能与肺泡出血有关）并 可伴有肺外带网格状阴影等间质浸润的影像表现。,男性 46岁C型流感病毒感染合并呼吸困难,Day 0,Day 15,Day 16,一 普通流感性肺炎,人禽流感影像学鉴别诊断,男性 21岁流感病毒感染合并咳嗽,人禽流感影像学鉴别诊断,一 普通流感性肺炎,二 H5N1病毒感染性肺炎,病原体 H5N1禽流感病毒临床 据国外文献报道人感染禽流感的几乎所有病例均伴有 临床表现明显的肺炎病理 进展迅猛的累及肺间质和肺实质的渗出，肺实变。影像学 包括弥漫性、多灶性或斑片状渗出影,节段性或叶性实 变影伴支气管含气征。,人禽流感影像学鉴别诊断,N Engl J Med 2005, 353(25):2667-2672,人禽流感影像学鉴别诊断,二 H5N1病毒感染性肺炎,女孩13岁，发热两天入院，血清学确诊为H5N1病毒感染。奥赛米韦治疗无效。入院6天死亡。,入院当天,人禽流感影像学鉴别诊断,二 H5N1病毒感染性肺炎,入院当天,入院三天,入院四天,N Engl J Med 2005, 352(7):686-691,Day 5,Day 7,Day 10,人禽流感影像学鉴别诊断,二 H5N1病毒感染性肺炎,N Engl J Med 2004, 350(12):1179-1188.,男性，18岁，农民，以发热为主诉入院。患者家里饲养了50只鸡，并有病死家禽，发病时正准备和其父亲将死鸡烹饪后吃掉。,三 严重急性呼吸器官综合症（SARS）,病原体 冠状病毒临床 均以发热为首发症状，其病程凶险，导致严重急性呼 吸器官综合症。病理 进展迅猛的渗出，实变。影像学 早期X线胸片检查可发现肺部出现边缘模糊片状影。重 型病例病情发展迅速,可很快发展为成人(急性)呼吸窘 迫综合征，表现为双肺弥漫性实变影,可见支气管含气 征。临终前X线胸片可呈大面积“白肺”改变。,人禽流感影像学鉴别诊断,SARSX线表现,7天,9天,15天,12天,7,26天,30天,39天,SARS的动态变化,Day 3,Day 5,Day 8,Day 11,Day 24,男性 44岁发热3天入院实验室确诊SARS,人禽流感影像学鉴别诊断,三 SARS,Radiology 2005, 237(3):1081-1090,Day 4,Day 8,Day 14,Day 24,Day 30,女性 26岁发热4天入院一月后病愈,人禽流感影像学鉴别诊断,三 SARS,Day 3,Day 4,Day 8,Day 9,Day 10,女性 34岁发热十天后死亡,人禽流感影像学鉴别诊断,三 SARS,6个月以后,12个月以后,人禽流感影像学鉴别诊断,三 SARS,四 传染性单核细胞增多症,病原体 EB病毒所致的急性自限性传染病.临床 患者多为儿童及青少年为发热，咽喉炎，淋巴结肿大.病理 肺间质内渗出，沿支气管血管束分布，实质内的渗出.影像学 特点符合间质性肺炎的表现，病灶呈沿支气管、血管束分布的斑片状阴影，并有融合。炎症多导致邻近胸膜受累，并与其大部融合，肋隔角消失，这与其它病毒感染所致肺部炎症表现明显不同.,人禽流感影像学鉴别诊断,人禽流感影像学鉴别诊断,四 传染性单核细胞增多症,五 巨细胞病毒感染,病原体 巨细胞病毒临床 健康人群中较为少见，免疫耐受或免疫缺陷人群中常见 如，接受同种异体器官移植的患者（须长期服用免疫抑 制剂）及艾滋病患者中发病率较高。病理 间质性肺炎，肺间质内血管充血、水肿，使肺泡间隔明 显增宽。感染致支气管、细支气管上皮细胞灶性坏死， 肺泡腔内浆液、纤维素、红细胞及巨噬细胞组成的炎性 渗出物，形成透明膜。影像学 间质性肺炎或小叶性肺炎,人禽流感影像学鉴别诊断,图A/B 肝移植 男性 45岁图C 急性髓细胞样白血病 男性 26岁,人禽流感影像学鉴别诊断,五 巨细胞病毒感染,人禽流感影像学鉴别诊断,六 链球菌感染,男 45岁 出现发热、咳嗽3天、咯铁锈色痰1天。痰培养链球菌感染,人禽流感影像学鉴别诊断,七 军团菌性肺炎,人禽流感影像学鉴别诊断,七 军团菌性肺炎,人禽流感影像学鉴别诊断,八 支原体肺炎,男性 39岁持续性干咳无发热,人禽流感影像学鉴别诊断,九 衣原体肺炎,诊断要点动态变化,根据一系列影像表现的动态变