间质性肺病与结节病

间质性肺病与结节病,同煤集团总医院,学时数：2学时,讲授目的和要求,1.掌握间质性肺病的诊断2.掌握特发性肺纤维化的诊断标准3.掌握结节病的病理、临床表现及诊断4.了解其他间质性肺病,讲授主要内容,概述,病因及发病机制,治疗,诊断,辅助检查,临床表现,分类,概 述,间质性肺疾病（ interstitial lung disease,ILD） 是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病，也称作弥漫性实质性肺疾病（DPLD） 肺间质：指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织。正常肺间质包括两种成分：细胞和细胞外基质。 肺实质：各级支气管和肺泡结构。,分 类,根据病因、临床和病理特点，2002年美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）将ILD分为以下四类（见下表）： 1.已知原因的ILD 2.特发性间质性肺炎（IIP） 3.肉芽肿性ILD 4.其他罕见ILD,间质性肺病的诊断,一.临床表现 症状：进行性加重的呼吸困难、持续干咳，不同程度的乏力，食欲不振，体重减轻和关节痛等。 体征：Velcro音（吸气末、双肺底），尤其是IPF。 杵状指（趾），常见的晚期征象，提示肺结构破坏和肺功能受损，多见于IPF。 相关病史：如服用胺碘酮、甲氨蝶呤等,二、影像学检查 磨玻璃样阴影（肺泡炎）双肺显示弥漫性斑点结节状，网状或网状结节状阴影蜂窝肺。HRCT对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。,三、呼吸功能检查 限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，残气量随病情进展而减低。肺顺应性差弥散功能早期降低中晚期出现通气与血流比例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通气导致低碳酸血症。,四、支气管镜检查支气管肺泡灌洗（BAL）和支气管肺活检（TBLB）对于了解弥漫性肺部渗出性病变的性质，鉴别ILD具有一定的帮助。 五、血液检查 诊断价值有限。血清血管紧张素转换酶 -结节病抗中性粒细胞浆抗体-韦格内肉芽肿六、肺活检 确诊的重要手段,但是创伤性大。,特发性肺纤维化（idopathic pulmonary fibrosis, IPF）,一、概述,特发性肺纤维化：是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎。特发性肺纤维化的特征性病理改变类型为普通型间质性肺炎（UIP），镜下可见纤维化、蜂窝状改变、间质性炎症和正常肺组织并存。,二、病因和发病机制,病因尚不明确；危险因素包括吸烟、坏境暴露；EB病毒，确切作用不明；IPF常合并胃试管反流，但关系未明；遗传易感性；,病因,肺泡上皮微小损伤反复发生,肺泡上皮凋亡，上皮异常激活,上皮基质转化肌成纤维细胞生成,细胞外基质分泌过多,纤维瘢痕形成蜂窝囊形成,肺结构破坏功能丧失,机 制 图,UIP是IPF的特征性病理改变类型,UIP的外观表现,UIP镜下病理表现,三、临床表现,男女发病率相仿，好发50岁以后，起病隐袭。最突出的症状：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼吸困难更为明显。其它：不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等症状，75%有吸烟史。后期：发绀，肺动脉高压，右心功能不全征象；体征：吸气末双肺底可闻及Velcro音，杵状指（趾）。,四、辅助检查,胸部影像学 胸片：双肺外带、胸膜下和基底部分布明显的网状或网结节模糊影，伴有蜂窝样变和下叶肺容积减低。胸部HRCT（重要方法）：病变呈网格样改变、蜂窝状改变伴或不伴牵拉性支气管扩张；病变以胸膜下、基底部分布为主。,胸部X线,蜂窝,胸膜下蜂窝,磨玻璃,俯卧位磨玻璃,IPF /寻常型间质性肺炎(UIP),肺网格状阴影和/或蜂窝样改变，以下叶和 周 边肺(胸膜下)显著 (与好发于肺上叶的其它ILD解剖分布不同) 如：嗜酸粒细胞肉芽肿、结节病、硅肺、嗜酸粒细胞性肺炎 肺部病变性质不均一性，常见牵引性支气管扩张 (假如早期两肺没有胸膜下蜂窝样改变不利于UIP的诊断),HRCT表现下的IPF,肺功能检查 表现为限制性通气功能障碍，肺活量、肺总量减少；弥散功能降低；P（A-a）O2增大；肺顺应性下降。动脉血气分析为低氧血症，常伴有二氧化碳降低。,血液化验：血乳酸脱氢酶、血沉、抗核抗体、类风湿因子可轻度增高，但是无特异性。BALF/TBLB：淋巴细胞增多不明显，中性粒细胞和（或）嗜酸粒细胞增多，但是不具备诊断意义。外科肺活检（重要手段）对于诊断不清，无手术禁忌者应考虑肺活检。,五、诊断标准,ILD，但排除了其他原因（如坏境、药物、结缔组织病等）HRCT表现为UIP型联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP,IPF急性加重 IFP患者出现无已知原因可以解释的病情加重或急性呼吸衰竭。 1. 过去或现在诊断IPF 2. 一月内发生无法解释的呼吸困难加重 3. 低氧血症加重或气体交换功能严重受损 4. 新出现的肺泡浸润影 5. 排除了肺部感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭等,六、治 疗,目前除肺移植外，尚无有效的药物治疗。1. 药物治疗 目前尚无循证学依据证明有效的药物治疗，对于急性加重患者可采取大剂量激素冲击治疗。N-乙酰半胱氨酸可一定程度缓解肺功能的恶化。2. 非药物治疗 康复训练，长程氧疗,3. 肺移植 目前IPF最有效的治疗方法。4. 并发症治疗5.对症治疗6.加强健康教育和自我管理 戒烟，流感疫苗，肺炎疫苗IPF诊断后中位生存期2-3年，但病程和结局的个体差异 性较大。,结节病（sarcoidosis）,结节病是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼部和皮肤。多发于中青年女性发病高于男性有明显的种族和区域差别,病因和发病机制,（一）遗传因素 与6号染色体的MHC区域密切相关。（二）环境因素 目前没有被确切证明感染或其他因素。（三）免疫机制 不明病因T辅助细胞1/T辅助细胞2（Th1/Th2 ）自身免疫反应病程：肺泡炎阶段非干酪性坏死肉芽肿间质纤维化,病 理,初发阶段为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎、累及肺泡壁和间质。结节病的病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，可见上皮样细胞聚集，其中有多核巨噬细胞，周围有淋巴细胞。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体，如卵圆形的舒曼（Schaumann）小体，双折光的结晶和星状小体（Asteroid）。,临 床 表 现,（一）急性结节病 表现为双肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，常伴有发热、肌肉痛、不适。85%的患者一年内自然缓解。（二）亚急性/慢性结节病 约50%慢性结节病无症状，为体检或胸片偶尔发现。 1. 系统症状 发热，体重减轻，无力，盗汗等。 2. 胸内结节病 90%以上的结节病累及肺脏，表现各异，咳嗽，胸痛，呼吸困难，气道高反应性等。,3. 肺外结节病 （1）淋巴结：肿大、可活动、无触痛。 （2）皮肤：结节性红斑，冻疮样狼疮，皮下结节等。 （3）眼：以葡萄膜炎最常见。 （4）心脏：心律失常，心衰，猝死。 （5）内分泌：高钙血症，高尿钙。 （6）其他：肌肉、骨骼、神经、腮腺、肝、肾、血液以及生殖系统均可受累。,辅助检查,一、胸部X线检查（敏感工具） O期：肺部X线检查阴性；肺部清析。 I期：两侧肺门淋巴结肿大；无肺部浸润影。 II期：两侧肺门淋巴结肿大；伴肺浸润。 III期：仅见肺部浸润或纤维化；而无肺门淋巴结肿。 IV期：肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿。 以上分期不反映疾病发展顺序的规律。,二、胸部CT/HRCT,三、肺功能 特征性变化是限制性通气功能障碍和弥散功能减低及氧合障碍，约30%的患者合并气流受限。四、纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗 镜下可见气管隆突增宽及黏膜结节；BALF检查显示：CD4+/CD8+比值明显增加（3.5）。（确诊手段） 五、活体组织检查 取皮肤病灶、淋巴结和经纤维支气管镜进行肺活检作病理检查，可获得诊断。,六、67Ga肺扫描 是诊断活动性结节病较为敏感的指标之一, 其聚集程度能反映病变的活动性和范围；但无特异性。七、血液检查 血清血管紧张素转换酶（SACE）水平反映体内肉芽肿负荷；血钙增高、血清可容性白介素2受体增高提示疾病处于活动期。八、结核菌素试验 约2/3的结节病患者对5IU的PPD皮肤试验无反应或是呈弱反应。,诊 断,应符合以下三个条件： 1、临床和胸部影像表现与结节病相符合； 2、活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿； 3、除外其他因素； 诊断后还需判断累及脏器范围、分期和活动性。,鉴别诊断,一、肺门淋巴结结核：年龄轻，PPD多阳性，肺门淋巴结肿大一般为单侧，可见肺部原发灶，CT可见淋巴结中心区有坏死。 二、淋巴瘤：多有消瘦、发热等，淋巴结肿大多为单侧或两侧肿大不对称，活检可鉴别。 三、肺门转移性肿瘤：有相应的原发病症状及体征。 四、其他肉芽肿病： 过敏性肺炎、硅肺、感染所致肉芽肿等，需结合临床资料及相关辅助检查以鉴别。,无症状和肺功能正常的I期结节病、无症状和病情稳定但肺功能轻度异常的II期和III期结节病无需治疗。 一、糖皮质激素治疗 最初剂量一般为泼尼松0.5mg/(kg.d)，岁病情好转减至维持量（5-10mg/d），疗程6-24个月。 二、细胞毒制剂 用于糖皮质激素治疗效果不佳的患者。结节病复发率较高，治疗后需3-6个月随访一次，至少3年或直至病情稳定。,治 疗,其他间质性肺病,过敏性肺炎（HP）,是指易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的一种主要通过细胞免疫和体液免疫介导的肺部炎症反应性疾病。病理改变：淋巴细胞渗出为主慢性间质性肺炎；细胞性细支气管炎；散在分布的非干酪样坏死性肉芽肿；分型：急性，亚急性，慢性临床表现：三型的临床表现相同，以急性最具有特征性，表现为抗原接触后4-8小时出现畏寒、发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难等，脱离抗原接触后24-48小时内恢复。,慢性患者是长期暴露与抗原接触的结果，表现为进行性发展的咳嗽、咳痰、呼吸困难，肺底部可闻及吸气末Velcro罗音，少数有杵状指（趾）。 诊断：依赖于明确的病史，典型的症状，影像学表现及支气管镜检查。 治疗：脱离或避免抗原接触；对于急性重症患者可给予激素治疗。,嗜酸粒细胞性肺炎,是一种以肺部嗜酸粒细胞浸润伴或不伴外周血嗜酸粒细胞增多为特征的临床综合征。病因：Loeffer综合征、变异性支气管肺曲霉菌病、药物、毒素诱发，还有部分原因未明（如急、慢性嗜酸粒细胞性肺炎，变应性肉芽肿血管炎）。,症状：数周或数月内出现呼吸困难、咳嗽、发热、盗汗和喘鸣等症状。X线胸片典型表现为：肺水肿反转形状，即肺外带致密渗出影，中心带清晰，渗出病变多位于上叶。血液检查：外周血嗜酸粒细胞增多、血清IgE增高多见。诊断：临床+影像学特征+BALF嗜酸粒细胞大于40%治疗：糖皮质激素为主,肺朗汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）,与吸烟相关，临床罕见病理改变：以细支气管中心分布的朗汉斯细胞渗出形成肉芽肿，机化形成“星形”纤维化病灶伴囊腔形成。临床表现：咳嗽，呼吸困难。胸部X线：结节或网格结节样渗出病变，多见于上、中叶。HRCT表现：多发的管壁厚薄不等的不规则囊腔。诊断：出现相应临床表现及影像学表现者应高度怀疑。治疗：戒烟，糖皮质激素,肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）,几乎仅见于育龄女性病理：肺泡壁、细支气管壁、血管壁的类平滑肌细胞弥漫或结节性增生，导致广泛蜂窝肺。临床表现：进行性加重的呼吸困难；反复出现的气胸和乳糜胸。肺功能：气流受限，气体交换障碍，限制性通气功能障碍。HRCT表现：弥漫分布的大小不等的薄壁囊腔。 治疗：尚无有效的治疗方法。,肺泡蛋白沉积症 (PAP ),特征：肺泡腔内积聚大量的表面活性物质症状：呼吸困难伴咳嗽，偶有咳痰。胸部X线：两肺门周围弥漫性肺泡渗出（蝴蝶样图案）HRCT表现：磨玻璃影与正常肺组织截然分开形成“地图”样图案；小叶间隔与小叶内间隔增厚，形成“不规则铺路石”样图案。,病理生理：肺内分流导致严重低氧血症。支气管镜检查 BALF细胞或TBLB组织的过碘酸雪夫染色阳性和阿辛蓝染色阴性（确诊依据）治疗：30%的患者可自行缓解。对于明显呼吸功能障碍者，全肺灌洗是首选和有效的治疗方法。,PAP,特发性肺含铁血黄素沉着症,病因不明，多见于儿童和青少年。病理：反复