《血栓疾病基础知识》PPT课件

血栓疾病基础知识,概要,止凝血-血栓形成机理常用抗栓溶栓药物作用机制心血管血栓栓塞性疾病-动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合征脑血管血栓栓塞性疾病,血液的有形成分,红细胞：4.4-5.7；3.8-5.1x1012/L120更新一次血红蛋白：合成、存储于红细胞内，携氧130-170；110-150g/L白细胞：人体防御系统(吞噬体液免疫)4.5-11x109/L血小板：参与止血与血栓形成（动脉粥样硬化/炎症/免疫反应/癌转移）100-300 x109/L,血小板外观(高倍显微镜),血小板外观(电镜),血管的生理特点,生理性止凝血和血栓形成机理Hemostasis3:135-145,5,动脉粥样硬化斑块,稳定性斑块不稳定性斑块-与疾病严重程度有关-斑块的质而不是量,斑块不稳定和破裂的因素,易损斑块的结构特征：脂核大、纤维帽薄、两翼有高密度的巨噬细胞、斑块小血流动力学因素：作用于斑块的血流和血管壁应力血管平滑肌细胞作用：合成分泌的基质蛋白(胶原弹性蛋白)构成纤维帽巨噬细胞影响：浸润：发生在斑块和冠脉正常管壁结合部，使局部斑块结构变得脆弱分泌高浓度降解基质的蛋白溶解酶类和毒性产物（致细胞凋亡）破坏纤维帽脂核：,冠脉狭窄斑块内出血血栓形成不稳定性心绞痛(UAP)非Q波心肌梗死(NQMIW)/无持续ST段抬高：管腔部分或暂时阻塞Q波心肌梗死(QMIW)持续ST段抬高：冠脉完全阻塞,不稳定斑块的后果,斑块破裂的临床表现,从无症状到急性心肌梗死或猝死阵发性或持续性胸骨后压榨性或紧缩性疼痛感,可放射至心前区或左上肢,ACS斑块破裂的诊断,急性发病的症状是ACS极重要的诊断依据，但多数患者仅凭病史、体格检查及首次心电图并不能确诊,ST段和T波-早期最有意义的特征性变化,ACS斑块破裂的心电图特征,急性前间壁MI（V1-V4导联ST段抬高）,（二）冠脉造影：冠脉狭窄可分型I型：偏心规则型：充盈缺损、表面不平、龛影型：长而不规则的严重狭窄血管造影不能预测斑块破裂的危险性,ACS斑块破裂的影像学检查,重要的(70%)狭窄,不重要的(1g即升高心肌特异性肌钙蛋白(TnI)：诊断AMI特异性100%肌钙蛋白(TnT)：判断UAP预后2h升高AMI早期诊断纤维蛋白原Fg：斑块凝血倾向增加的标志水平升高，发生ACS事件的危险性增加,ACS斑块破裂的实验室检查,甲亢、感染、心律失常等也可因引起心绞痛频繁发作,称为继发性不稳定性心绞痛,ACS斑块破裂的鉴别诊断,急性冠脉综合征的治疗目标,迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防止破裂已破裂则重点促进修复,变不稳定为稳定UAP的治疗应与AMI一样对待主要为抗血栓(抗血小板/抗凝)和抗缺血治疗,抗血栓疗法：是UAP治疗的里程碑抗血小板聚集:在UAP患者中效果好于溶栓治疗，现已不主张溶栓治疗阿斯匹林(ASA)：氯吡格雷、噻氯匹定GPb/a受体拮抗剂阿昔单抗抗凝血：肝素、低分子量肝素,急性冠脉综合征的治疗（一）,抗缺血治疗：扩血管治疗溶栓治疗：目前一般仅对ST段持续抬高/冠脉造影示有明确血栓者进行溶栓,不主张作为常规治疗调整血脂治疗饮食控制药物治疗,急性冠脉综合征的治疗（二）,介入治疗PCI(PTCA、stent植入)目前主张首先进行内科药物治疗,使冠脉内的残存血栓机化或溶解,不稳定性斑块转化为稳定性斑块，PCI选择在病情稳定后进行急诊PCI：用于ST段持续抬高ACS,疗效有争论,急性冠脉综合征的治疗（三）,低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（一）,与安慰剂比较：（FRISC和FRISC试验）证实在急性冠状动脉疾病，阿司匹林基础上使用低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生。与普通肝素比较：ESSENCE、TIMl-llB、FRIC和FHAXIS（速碧林）的试验药物经济学的性价比：低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可能减少心脏事件的发生。延长用药时间无益：,低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（二）,高风险高获益：高危因素包括非Q波心肌梗死、血清心肌肌钙蛋白T（TnT）或心肌酶增高、入选的24h以内有自发性心绞痛、心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人；吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。早期干预好于保守治疗：FRISC试验显示，在低分子肝素基础上早期（l周内）积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。,急性脑血管疾病,概要,脑血管分布与解剖特点急性脑血管病分类缺血性脑血管病临床特点与治疗出血性脑血管病,人脑血液供应特点,血流量大耗氧量高人脑重量约1400g，仅占体重2%血流量：7001000ml/min，占全心输出量的20%耗氧量占全身耗氧量的25%如果血供减少，脑的功能就随之下降，甚至障碍人脑的正常血供：颈内动脉，组成颈内动脉系统椎动脉，组成椎基底动脉系统,脑动脉解剖特点,大脑的血管比其他部位更易破裂出血和栓塞动脉壁较薄几乎无搏动血压高时易破裂出血脂质易沉积，致脑血栓形成动脉细长弯曲度大，又缺乏弹性搏动，不易推动和排除随血流而来的栓子，易发生脑栓塞,脑血管病按其进程分为急性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等慢性脑血管病：脑血管病性痴呆、脑动脉盗血综合征等,脑血管病病程,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作(简称TIA，又叫小中风或一过性脑缺血发作)脑血栓形成脑栓塞,短暂性脑缺血发作(TIA)（一）,又称“小中风”或一过性脑缺血发作多与动脉粥样硬化有关发作通常持续数分钟至一小时，2分钟达高峰症状和体征应在24h内完全消失发作后不留神经系统后遗症，脑卒中的重要危险因素，也可以是脑梗死的前驱表现,临床表现好发年龄5070岁男性多于女性起病突然，持续时间短常反复发作，症状相同,短暂性脑缺血发作(TIA)（二）,临床诊断病史：多数就诊时正常(1)症状突然发作，持续时间短，不超过24h(2)间歇期无异常(3)有反复发作史辅助检查CTMRI鉴别诊断：癫痫、美尼尔氏病、阿斯综合征、颅内占位等,治疗病因治疗脑血管扩张剂及扩容剂抗血小板聚集：阿司匹林+潘生丁/氯吡格雷/噻氯匹啶抗凝疗法：肝素/低分子肝素/口服抗凝药/华法令中医药治疗外科手术治疗,脑血栓形成（一）,主要病因最常见动脉粥样硬化高血压病伴脑小动脉硬化血粘度高高凝状态,临床表现多发生于60岁以上老年人常有动脉粥样硬化或TIA病史多见在睡眠中或安静休息时发病局灶症状视受累的血管分布而不同病程分急性、亚急性、缓慢进展型,诊断与鉴别诊断诊断要点(1)安静或睡眠时发病，常在晨醒时发现症状(2)症状逐渐加重，呈进展型脑卒中表现(3)多数意识清晰,而偏瘫、失语等局灶性症状明显(4)老年，常有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等病史(5)既往可有TIA发作史(6)CT常呈低密度病灶鉴别诊断：脑出血、脑脓肿、硬膜下血肿、颅内肿瘤,脑血栓形成（二）,脑血栓形成（三）,治疗原则：恢复缺血区的血液循环减轻脑水肿促进脑功能恢复,治疗方法：溶栓：超早期治疗时间窗：国外3小时内；国内6小时内抗凝：肝素/低分子肝素/口服抗凝药（华法令）抗血小板聚集阿司匹林+潘生丁氯吡格雷/噻氯匹啶促进脑功能恢复减轻脑水肿,脑栓塞（一）,多发生于颈内动脉系统（大脑中动脉）栓子来源心源性最多见：非心源性：大中动脉粥样硬化血栓形成脱落（溶栓、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓）来源不明,诊断要点起病急骤，数秒至数分钟内症状至高峰无前驱症状，活动或休息均可发病，静态至动态时发病较多栓塞较大动脉或多发性栓塞时,患者严重脑水肿迅速昏迷症状依栓塞部位而定神经系统加原发病的症状和体征头颅CT或MRI检查可见缺血性梗死灶须与脑出血鉴别,脑栓塞（二）,脑栓塞（三）,治疗原则：与脑血栓形成相同治疗原发病（如心梗、风心、房颤、动脉粥样硬化等）是重要环节,出血性脑血管病,脑出血：指非外伤性脑实质血管破裂出血。又称“脑溢血”“出血性卒中”蛛网膜下腔出血(原发性SAH)由于脑表面的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致的临床综合征。死亡率最高。,治疗原则：制止出血,有关速碧林的问题,Fraxiparine（速碧林）世界首创低分子肝素,速碧林是一种由普通肝素通过亚硝酸分解，纯化而得的低分子肝素钙盐，它的平均分子量是4500道尔顿，而其中90%的分子量在2000-8000道尔顿之间，这个窄谱低分子量的分布使速碧林显著优于其它的低分子量肝素。,Fraxiparine（速碧林）强有力的抗血栓形成作用,用ICU单位（血凝度测量法）确定：体外抗Xa和抗IIa的比率是4：1。机制：主要是通过抑制凝血酶的生长而发挥作用；新近资料显示速碧林有明显溶解血栓的作用，并能改善血流动力学。,Fraxiparine（速碧林）对血小板的作用明显小于肝素,速碧林对血小板的功能影响明显小于肝素，因此它比肝素更少引起出血和血小板减少。,Fraxiparine（速碧林）提供简便的皮下注射途径,皮下注射速碧林的生物利用率接近100%，相比之下肝素只有24%，并且它的生物半衰期比肝素长得多。一次皮下注射的速碧林量（100抗XaICU/kg相当40XaIU/kg）有持续的抗Xa作用而不延长APTT。,Fraxiparine（速碧林）和疗效,速碧林的疗效已被证明：减少普外手术中由血栓栓塞引起的总死亡率。在腹部手术后深部静脉血栓的预防优于普通肝素。在髋关节置换术后预防近端静脉血栓形成优于普通肝素。在深部静脉血栓治疗中优于需持续静脉注射的普通肝素。,Fraxiparine（速碧林）安全性,出血的危险性很低最少的实验室监测（不必监测APTT，但同其它肝素治疗一样，应监测血小板计数）,Fraxiparine（速碧林）和简便性,速碧林装于各种不同规格的注射器内（0.2/0.3/0.4/0.6/0.8/1.0ml)，在中国上市的规格为：0.3/0.4/0.6ml，简单的剂量一览表：一次常用剂量：普外手术预防深部静脉血栓皮下注射0.3ml，1次/日骨科手术预防深部静脉血栓，皮下注射，剂量根据体重调整，1次/日治疗深部静脉血栓，皮下注射，剂量根据体重调整，2次/日,Fraxiparine（速碧林）的使用方法,用提供的注射器和针头，在远离伤口或压痛点外侧腹壁注入皮下组织。,清洁注射点，提起皮肤形成皱折。,保持皮肤皱折，垂直刺入针头至全部进入，回抽注射针栓，确信没有刺伤血管，然后注入速避凝，持续10-15秒。,保持皮肤皱折，并抽出针头。,Fraxiparine（速碧林）使用注意事项,不能用于肌肉注射。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到完成。带刻度注射器是为了方便根据不同体重调整剂量应用。,速碧林处方资料,规格和包装,一次性预灌针剂注射液含有：剂量注射器类型低分子肝素钙(WHO1UAXa)(1997Eur.Ph.IUAxa)0.3ml无刻度3,0752,8500.4ml无刻度4,1003,8000.6ml有刻度6,1505,7002支安全预灌针剂/盒,药代动力学,注射后4-6小时达到血浆峰值；重复注射后其消除半衰期约为8-10小时；注射后抗因子Xa活性（0.051U/ml)至少持续18小时。生物利用度98%。,治疗适应症,预防血栓性栓塞性疾病，特别是预防普通外科手术或骨科手术中高危病人(呼吸衰竭和/或呼吸感染和/或心力衰竭)，危重病情监护病人的血栓栓塞性疾病；治疗血栓栓塞性疾病；在血液透析中预防血凝块形成。,Fraxiparine（速碧林）剂量（1）-预防血栓栓塞性疾病,普外手术每日一次，0.3ml/次。通常至少持续7天在所有病例中，整个危险期均应预防性用药，直至病人可以下床活动。普外手术首剂应在术前2-4小时用药。骨科手术首剂应于术前12小时及术后12小时给予，每天一次的剂量可依下表根据体重调整。治疗应持续至少10天。对所有病例，在整个危险期应预防性用药，直至病人可以下床活动。骨科手术每天一次皮下注射速避凝剂量体重（kg)术前至术后第三天术后第四天起=700.4ml0.6mlICU病人体重（kg)每天一次皮下注射速避凝剂量700.6ml,Fraxiparine（速碧林）剂量（2）-治疗血栓栓塞性疾病,每天二次（每12小时）皮下注射，通常疗程为10天，剂量为0.1ml/10kgbid.除非有禁忌症，应尽早给予口服抗凝药，应继续给予速碧林治疗直至达到INR指标。应用速碧林治疗过程中都应监测血小板计数。,Fraxiparine（速碧林）剂量（3）-血透时预防血凝块形成,应考虑病人情况和血透技术条件选用最佳剂量，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量速避凝。对没有出血危险的病人，应根据体重使用下列起始剂量。体重（kg)血透开始时注射速碧林剂量=700.6ml在有出血危险的病人血透时，速碧林用量可以是推荐剂量的一半，若血透时间超过4小时，血透时可再给予小剂量速碧林，随后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。,禁忌症,速碧林过敏有碧林引起的血小板减少症病史。与凝血障碍有关的出血征象或出血危险性，非肝素诱导的弥漫性血管内凝血除外。容易出血的器质性病变。脑血管出血性意外。急性细菌性心内膜炎。,注意事项（一）：血小板计数监测,下列情况出现时可考虑停药，这些作用与免疫特性有关，如果是首次治疗，多出现在疗程的第5-21天：血小板减少症，或血小板计数明显降低，是正常值的30-50%治疗期间血栓形成治疗期间血栓情况恶化弥漫性血管内凝血如果病人有与肝素有关的血小板减少症病史，出现的时间可能提前。如果必需肝素治疗，可考虑应用速碧林。此时应进行严密临床观察和至少每天一次血小板监测，如果出现血小板减少症，应立即停药。仍需肝素治疗时，可考虑应用另外的低分子肝素，此时，应至少每天监测并尽早停药。速碧林与水扬酸盐类药物、非甾体抗炎药以及抵克立得联合应用是相对禁忌的。,注意事项（二）,肝功能衰竭肾功能衰竭（严重肾功能衰竭应考虑减少剂量）严重的动脉性高血压有