静脉输液穿刺工具的种类及应用

,P 1-35,静脉输液穿刺工具的种类及应用,黄石巿中心医院普爱院区 王佳,合理选择输液工具,原则 满足输液治疗需要 穿刺次数最少 对病人损伤最小、风险最小 导管留置时间最长INS标准：在满足治疗需要的情况下，选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、满足治疗时限及患者的活动需要。,P 2 -35,合理选择输液工具！,病人安全 & 医护人员安全,P 3 -35,1.合理选择血管,原则： 选择粗直、血流量丰富、无静脉瓣的血管。 充分的血液稀释才是预防并发症，提高留置效果的最佳方法。,下肢静脉,P 4 -35,各条静脉的直径,头静脉 直径 6mm贵要静脉 直径 8mm腋静脉 直径 16mm锁骨下静脉 直径 19mm无名静脉 直径 19mm上腔静脉 直径 20mm,P 5-35,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 95ml/分肘部及上臂静脉 100 - 300ml/分锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分上腔静脉 2 - 2.5 L/分,P 6-35,2.正确选择穿刺工具,P 7 -35,输液穿刺工具的种类及应用 - 外周静脉穿刺工具：头皮钢针,证据：1957年发明、1962年问世，留置针作为头皮钢针的替代品。目前已有第四代外周静脉留置针-安全型留置针。目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。如果液体是发泡剂，会有潜在严重并发症的风险。推荐头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C）避免使用下肢血管进行穿刺（A）根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加。静脉炎的发生率在置管72小时内和置管96小时内却没有明显不同。推荐导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A）导管材质应为不透X射线（A）选择工具和输液设备最好为螺口连接（B）成人外周短导管保留时间72-96小时（A）建议穿刺工具需具有防针刺伤的保护装置（B）建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露（B）,P 9 -35,留置针,P 10 - 35,定义：留置针作为头皮钢针的换代产品，与1958年应用于临床，作为一项新的护理技术被广泛采用，其操作简单，使用方便，对血管刺激小，可减少液体外渗，减少静脉穿刺次数，并且使静脉输液更加方便，减轻了护士的工作量，既能保证静脉用药，又能提高护士的工作效率，,外周留置针分类,开放式（导管、针座）,密闭式（导管、延长管、直型、Y型肝素帽）,普通型BD Insyte/Angicocath,药壶型BD VeflonTM,防针刺伤型BD在中国没有销售此类产品,普通型BD 競玛TM,防针刺伤型BD 赢玛TM ， BD飞玛TM,P 11 -35,输液穿刺工具的种类及应用细则 留置针,适用范围：输液时间长、输液量较多的患者老人、儿童、躁动不安的患者输全血或血液制品的患者需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者,P 12 -35,输液穿刺工具的种类及应用 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管,证据虽然PICC的费用较高，但因能减少反复穿刺次数带来的痛苦，患者的满意度较高，因而有较好的成本/效应比与尖端剪口的PICC相比，侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义,P 13 -35,输液穿刺工具的种类及应用细则 PICC,定义：经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。,P 14-35,输液穿刺工具的种类及应用细则 PICC,适用范围：有缺乏血管通道倾向的患者需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者输注刺激性药物，如化疗等输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等其他，如家庭病床患者等禁用范围：缺乏外周静脉通道（无合适穿刺血管）穿刺部位有感染或损伤插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上腔静脉压迫综合症,P 15-35,输液穿刺工具的种类及应用 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管,推荐PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行（A）导管尖端置于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处（A）冲管液：成人使用生理盐水，24h容量不超过30ml；新生儿和小儿不应使用含防腐剂成分的生理盐水（B）PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸（A）,P 16-35,输液穿刺工具的种类及应用 中心静脉导管,证据：是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少中心静脉导管的固定方法主要为缝合中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处推荐中心静脉置管应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行（A）根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管（B）中心静脉置管时可首选锁骨下静脉（C）,P 17 -35,静脉输液常见并发症,静脉炎渗出/坏死堵塞穿刺失败,P 18 -35,输液治疗相关并发症预防处理细则,静脉炎临床表现与分级,P 19-35,美国CDC指南 静脉炎发生机理,在美国出售的大部分导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。这些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的定值和导管相关性感染,Stillman RM,Soliman F,Garcial L,Sawyer PN.Etioligy of catheter-associated sepsis. Correlation with thrombogenicity. Arch Surg 1977; 112:1497-9,导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一,P 20-35,静脉输液常见并发症,静脉炎渗出/坏死堵塞穿刺失败,P 21 -35,四级医疗事故,局部注射造成组织坏死； 成人大于体表面积2%； 儿童大于体表面积5%；,液体渗漏了！,病人痛苦工作压力医疗纠纷,P 22 -35,静脉输液过程中，若发生静脉药物渗漏到血管周围组织中，导致局部肿胀、疼痛及周围组织坏死和神经、肌腱与关节的损害，临床上常称之为“静脉输液渗漏性损伤”。,概念,P 23 -35,原因,药物因素,机械因素,血管因素,物理因素,P 24-35,局部表现：局部皮肤冰冷，疼痛，肿胀，输液速 度变慢。高渗性药物渗漏:局部皮肤及组织边界不清，鸡皮 样，红、紫、肿胀或小水疱形成。碱性液渗漏：损伤范围不大，常累及深部。细胞毒药物外渗：局部无苍白，红斑或水疱，4-5天 后损伤边缘渐变硬，形成焦痂和溃疡、坏 死。有时可出现迟发效应。,临床表现,P 25-35,记忆现象： 有些病人在第一次发生渗漏后，局部并无损伤表现或仅有轻度肿胀，但在第二次输入同样药物后，原部位的损伤才显示出来。,临床表现,严重的合并症 神经损伤 骨筋膜综合症 关节痉挛 肌腱粘连,P 26 -35,预防是解决危机的最好方法 - 迈克尔里杰斯特,预防措施,P 27 -35,预防措施,To improve the quality of care you must improve “processes” of care.要改善护理品质, 必须改善护理的流程,P 28 -35,1. 合理选择血管2. 正确选择穿刺工具3. 最佳药物浓度、速度、容量4. 保持静脉通畅5. 正确拔针、按压方法,流程中5个关键点,预防措施,P 29-35,预防措施,输液工具选择参考（根据国内现状）,疗程1天以内，液体量不多、无刺激、毒性药物输注，选用头皮针。 输液量大,疗程2-14天，选用套管针。 疗程14-30天，首选深静脉导管。 疗程30天以上或输注刺激、毒性药物，首选PICC。 疗程2天以上，需要快速输注者或输注刺激、毒性药物者，首选中心静脉导管。, 5个关键点,P 30 -35,针尾有无回血推注药物的阻力注射部位有无疼痛局部有无隆起或充实感病人主观感受,预防措施,准确掌握标准，及时早期判断,P 31 -35,3R 原则,强