肺小结节的诊疗体会

肺小结节的诊疗体会,朱坤寿 主任医师福建省肿瘤医院胸外科2014年8月,肺癌的多学科诊疗,证实影像学诊断；进一步指导影像学认识,肺结节的CT演变史,3 cm, 3cm,肺小结节的定义、要点,肺小结节以腺癌为主，本讲着重阐述肺腺癌的诊疗,肺腺癌的演变史,浸润前病变Pre-invasive Lesion (PL),PL包括非特异性腺样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH原位腺癌（Adenocarcinoma In Situ, AIS）,微小浸润性腺癌,Minimally Invasive Adenocarcinoma, MIA,浸润性腺癌 Invasive Adenocarcinoma, IA,包括以前使用的非黏液性支气管肺泡癌（Nonmucinous Bronchoalveolar carcinoma),浸润性腺癌变异型 Variants of Invasive Adenocarcinoma, V.I.A,包括以前使用的黏液性支气管肺泡癌（Mucinous Bronchoalveolar carcinoma),微小浸润性腺癌（MIA）,浸润前病变（PL），包括: 非特异性腺样增生（AAH）原位癌（AIS）,浸润性腺癌（IA）,进展 PROGRESSING,非特异性腺样增生的病理表现,细胞聚集，核深染，偶见巨核无核分裂相,68岁，女性，非特异性腺样增生（AAH病变）圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界清楚，无胸膜皱缩，CT值为-623 HU术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长,非特异性腺样增生,非特异性腺样增生（AAH）,原位癌的病理表现,细胞聚集，核深染，核更大可见核分裂相,原位癌（AIS）-箭头所示为腺癌细胞,浸润前病变（PL）摘自2014年第3版NCCN指南,包括非特异性腺样增生及原位癌； 不排除良性可能； 可以随访、亦可手术； 不会快速进展为浸润性腺癌（IA）； 有充分的术前观察时间。,微小浸润性腺癌（MIA）,介于浸润前病变与浸润性腺癌之间； 可迅速进展为浸润性腺癌； 手术预后与原位腺癌相当； MIA、IA与VIA治疗上均需及时手术切除，方式以VATS为主；,I期肺腺癌不同病理浸润深度对肿瘤生存的影响（广岛大学附属医院胸外科Tsutani等）,不同浸润深度与生存的关系,浸润深度5mm者（MIA），5年无复发生存率-96.6%浸润深度为5mm-20mm者（IA），5年无复发生存率-70.6%浸润深度20mm者，5年无复发生存率-62.2%,准确诊断微小浸润性腺癌（MIA）有十分重要的临床意义,如何区分PL与MIA？,术前影像学判别至关重要！,如何应用高分辨率CT (HRCT)准确诊断MIA？,2014年2月上海复旦大学与上海交大胸科医院Zhang Yu等在Lung Cancer (肺癌)杂志上发表一篇十分有意义的文章，关于高分辨率CT在早期肺腺癌中微小浸润性腺癌的鉴别诊断的作用与优势。 Zhang Yu et al. High resolution CT in differentiating minimally invasive component in early lung adenocarcinoma. Lung cancer (2014),学术前沿,肺微小浸润性腺癌(MIA)及浸润前病变(PL)的高分辨率CT(HRCT)形态学特征,倾向于MIA诊断的影像学特征,特征-小结节形状：,分叶状、不规则,结节呈不规则状，病理证实为“微小浸润性腺癌”,病理证实为MIA,特征-肿瘤边缘：,毛刺、放射状,结节带有毛刺，病理证实为MIA,CT所示结节周围可见毛刺，病理证实为MIA,特征-结节内结构：,纯磨玻璃样变 PL混合性磨玻璃样变 MIA,重要概念,在CT图像上，GGO征定义为-肺密度云雾样增高，但病变中的血管仍然清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。,磨玻璃样病变（Ground Glass Opacity, GGO）,GGO的病理基础,肿瘤细胞沿肺泡壁生长（lepidic growth），有残留的含气肺泡，在CT图像上的血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高密度)与其周边的含气肺泡(低密度)构成对比所致。,(1) 纯磨玻璃样变，pure GGO;(2) 混合性磨玻璃样变，mixed GGO,纯GGO-原位腺癌（AIS）,27岁，女性，右上肺； 原位腺癌，直径7 mm，椭圆形结节，纯GGO，边界清楚，无分叶； 病理显示“肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无浸润征象”,PL，原位腺癌（AIS）,结节内结构密度不均匀，为mGGO（箭头所示）, 病理为MIA,特征-结节直径,MIA，10 mm居多； PL，多 10 mm,特征-瘤体实性结构直径 (结节成分不均一时),MIA，6 mm居多； PL，多 5 mm,特征-肺静脉异常,肺小静脉扩张或僵硬 原因是肺静脉管壁增厚、僵硬（显微镜下可见）,mGGO（箭头） 病理为MIA,肺静脉僵硬、血管影明显（左图，白色箭头）；组织学可见肺静脉管壁增厚（右图，黑线圈内），病理为MIA,异常肺静脉影，白色箭头所示肺静脉僵硬；病理证实为“MIA”,特征-含气支气管征,62岁，女性，左下肺结节形状不规则，混合性GGO，直径15 mm 白色箭头所示含气支气管征（左上、下图） 病理为MIA，黑色线圈示“小支气管扩张”（右图，黑色线圈所示）,白色箭头所示含气支气管征；黑色箭头所示胸膜皱缩征病理为MIA,特征-胸膜皱缩,病理证实为MIA,病理为MIA,特征 -瘤体实心组分的CT值,mGGO中实心组分的CT值决定了结节的性质：CT值越高（-194.7130.9 HU），MIA的可能性越大！,多变量回归分析显示：mGGO的实心组分CT值是MIA的独立危险因子。,小结,HRCT提示为“MIA”的特征,结节有分叶、不规则边缘毛刺、呈放射状结节直径较大mGGO的实心组分直径较大异常肺静脉征：PV僵硬、管壁增厚含气支气管征胸膜皱缩实心组分CT值较大,HRCT认知实战,病例 （一）,6 个月,1 年,3 年,4 年,4年半,1例从pGGO发展到浸润性腺癌的随访5年的CT资料，最终病理为浸润性腺癌,病例 （二）,本治疗组于2014年4月14日手术病例患者，女，50岁术前检查发现右上肺GGO，当时疑为AAH，未予以处理，建议随访术后证实为MIA,随访所见（2012.32014.4）,2012年3月CT所见（图A），提示GGO密度不均匀，有含气支气管征（白色箭头所示）2013年8月HRCT所见（图B），结节密度不均匀，可见异常肺静脉征及胸膜皱缩征，该时期CT提示MIA可能性大；2014年4月HRCT所见，疾病进一步进展，可见结节形状不规则（图C）、密度不均匀/为mGGO结构(图C-F)、可见异常肺静脉征（图D，黑色箭头）、含气支气管征（图F，白色箭头）mGGO实心组分的CT值为“-186 HU”,2012年3月,2013年8月,2014年4月,A,B,C,D,E,F,2014年4月,2014年4月,2014年4月,2014年第3版NCCN指南关于肺癌手术治疗,以VATS为首选的手术方式； 肺叶切除+系统性淋巴结清扫（首选） 肺段切除（次选） 楔形切除（次次选） 肿瘤切缘2 cm; 并对N1及N2站淋 巴结进行采样活检（肺段或楔形切除）,治疗,2014年第3版n