如何分析肺部病变CT资料

如何分析肺部病变CT资料,戴蓬勃 2014.4.16,总论,CT检查已经成为胸部常用和有效的评价方法，但由于肺病病变种类繁多、表现复杂，因此如何分析胸部CT资料、获得正确诊断是一个至关重要的临床问题。,具体步骤,仔细分析病变的表现类型并进行分类；确定病变的分布特点；其他影像学信息、结合病史、实验室检查、病理检查。,HRCT(High Resolution CT)，即高分辨率CT，为薄层（1-2mm）扫描及高分辨率算法重建图像（肺重建）的检查技术，有时需要适当提高电压和电流。它使用的是传统CT扫描仪，但是在成像时会精确一些参数，以最大化空间分辨率。可以显示正常的小叶间隔、小叶中心小动脉和细支气管的形态，主要用于弥漫性肺间质病变、支气管扩张及孤立小病灶的诊断。,高分辨率CT(highresolution CT，HRCT),呼吸系统概述,呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：气管、各级支气管、细支气管肺气道系统传导气道（导气部）：叶支气管、段支气管、亚段支气管、小叶支气管、细支气管、终末细支气管。呼吸气道（呼吸部）：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡。小气道：又称膜性气道，指管径2 mm的716级小支气管和细支气管。大气道：又称软骨性气道，指管径2 mm的06级气道，包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管和56级小支气管。气血屏障：指肺泡内气体与血液内的气体分子交换所通过的结构，由型肺泡细胞、基膜、毛细血管内皮基膜和内皮细胞等层构成，厚度约0.5m。血管系统肺动脉肺静脉肺间质：支气管动、静脉、淋巴管、神经及其周围的结缔组织。肺实质：肺叶、肺段、肺小叶（次级肺小叶）、初级肺小叶、腺泡。,肺的间质,肺的间质：各级支气管和血管周围，小叶间隔和胸膜下，以及肺泡粘膜以下均有结缔组织。它们分布在中轴或外围。,肺的实质,肺实质的结构与次级肺小叶、初级肺小叶、腺泡的概念次级肺小叶：是肺的解剖和生理单位，是由纤维间隔包绕3-5个细支气管的分支终末细支气管连同他的各级分支以及分支末端的肺泡构成，形态类似于一个直径2-3cm的多边形。初级肺小叶：次级肺小叶中包括不等量的初级肺小叶，是次级肺小叶的实质，包括终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡。腺泡：是气体交换的场所，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡及其毛细血管床。小叶间隔：构成小叶边界的组织。核心结构：小叶动脉和细支气管。,肺动脉常分为两个直径相当的分支；肺静脉常分成许多细小的分支,这些分支与主支构成直角。,分类,一、密度增高性病变二、密度减低性病变三、结节状或肿块状病变四、线状影,密度增高性病变,原因气体减少气腔与小气道容积减小气腔及气道末梢完全或部分被液体或细胞充填肺结构软组织成份增大血管增粗及血流增多间质组织与末梢气道、肺泡壁增厚,密度增高性病变,根据病变密度增高的程度磨玻璃密度（ground-glass opacity，GGO）：病变早期或较轻时，肺密度呈晕状增加，支气管及血管仍能显示。肺实变：病变进展期或较晚阶段，密度增加更明显，肺血管被掩盖时。高密度病变：肺密度增加超过软组织，最常见的是钙化。,GGO密度,黑支气管征：由于气道内气体低密度与周围肺实质密度增高所致的密度差增大，小气道显示更突出，称黑支气管征。GGO形态及分布特点可为结节或局限性可为多灶和弥漫性密度可均匀可不均匀边缘可清楚可不清楚完全型GGO与混合型GGO,GGO密度,肺泡容积减小生理性：近地侧因重力作用导致灌注增加与肺泡内含气减少；呼气相扫描时由于组织含气与血流量的变化，这种改变以下叶为著，可能是膈肌挤压的作用。病理性：胸膜增厚纤维化导致肺泡扩张受限也能造成GGO。肺泡内气体被置换液体成分：肺泡蛋白沉着症（肺泡内有不可溶性富磷脂蛋白沉积）、呼吸性细支气管炎、肺泡内出血。细胞成分：支气管肺泡癌。肺血流灌注增加肺毛细血管内血流增加可导致密度增加马赛克灌注：毛细血管血流增加区域与反射性小气道狭窄所致的血管收缩性血流减少形成不同密度交错的马赛克状，称马赛克灌注。间质与肺泡壁增厚轻度肺间质与肺泡壁增厚可导致GGO，多见于肺泡壁与间质的炎症或浸润性病变，常伴肺泡内细胞浸润，一般提示病变为活动性。也可见于慢性或非活动性病变，其证据是伴随牵引性支气管扩张碎石路征线状影加GGO即为碎石路征，其中线状影为间质增厚所致，包括肺泡壁与肺间质。见于肺泡蛋白沉着症、肺水肿、肺部感染性病变、肺出血、急性间质性肺炎、ARDS、急性放射性肺炎、嗜酸性肺炎、多种原发性间质性肺炎、机化性肺炎、肺血管炎、支气管肺泡癌、淋巴转移、结节病、脂质肺炎等。,反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变,完全型GGO 混合型GGO,完全型GGO肺腺癌,完全型GGO 非典型腺瘤样增生,GGO 炎症； GGOSARS,GGO 外伤； GGO肺间质纤维化,碎石路征（Crazy paving appearance）,碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),肺实变,定义：是指肺实质密度增高并将肺血管与气道边缘掩盖，典型表现为含气支气管征（air bronchogram）。形态：结节状、局限性、多灶性或弥漫性。密度：可均匀或不均匀。边缘：可清楚（接近其他结构，如叶间裂），可模糊（距离其他结构较远），可被GGO包绕。小叶性肺实变、节段性肺实变、大叶性肺实变。,小叶性肺实变与节段性肺实变-均为肺结核,大叶性肺实变与支气管气像大叶肺炎VS干酪肺炎,大叶性肺实变：肺结核大叶干酪肺炎-虫蚀空洞,大叶性肺实变：大叶肺炎与干酪肺炎混合的鉴别,支气管肺泡癌-“肺炎型”肺癌,高密度性病变,定义：肺密度增加超过软组织，最常见的是钙化。钙化多灶性钙化：见于肉芽肿性病变，如结核、硅沉着病、结节病、淀粉样变等。转移性钙化：钙质沉着于肺实质及血管支气管束周围间质，见于钙磷代谢异常如肾衰竭及甲状旁腺功能亢进，CT显示钙化为局限性块状、小叶中心性或弥漫性分布。肺泡微石症：以肺泡内广泛钙化为特征，CT特点为钙化性实变，有时可见钙质沉积于小叶及腺泡边缘所致的线状影、小叶中心性结节状高密度影。播散性肺内钙化：见于慢性心脏病（二狭）、原发性肺纤维化及石棉沉着病。,结核球钙化,肺密度增高性病变的病程与分布特征,GGO与实变的区别血管仍可显示，为GGO血管被掩盖，为实变GGO与实变的病程急性：肺部感染、肺水肿、出血、ARDS、急性间质性肺炎及急性放射性肺炎。亚急性与慢性者：机化性肺炎、支气管肺泡癌、淋巴瘤、慢性嗜酸性肺炎、血管炎、脂质性肺炎、原发性间质性肺炎、过敏性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉着症。是否有间质病变，即是否有线状影：碎石路征急性碎石路征：肺水肿、肺部感染、出血、急性间质性肺炎、ARDS、急性放射性肺炎、急性嗜酸性肺炎等。亚急性及慢性碎石路征：原发性间质性肺炎、肺泡蛋白沉着症、机化性肺炎、血管炎、慢性嗜酸性肺炎、支气管肺泡癌、肿瘤肺淋巴转移、结节病及脂质性肺炎等。,肺密度增高性病变的病程与分布特征,GGO分布特征小叶中心性分布：过敏性肺炎、机化性肺炎、肺部感染性病变、肺水肿、肺出血、血管炎、转移性钙化、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）；胸膜下分布：寻常型间质性肺炎（UIP）、原发性间质纤维化（IFP）、嗜酸性肺炎、机化性肺炎、石棉沉着病；斑片状分布：非特异性间质性肺炎（NSIP），脱屑性间质性肺炎（DIP）、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉着症、出血、血管炎、结节病；弥漫性分布：过敏性肺炎、吸烟相关肺病、脱屑性间质性肺炎、非特异性间质性肺炎、肺部感染、肺水肿、肺出血、ARDS、急性间质性肺炎及肺泡蛋白沉着症。,肺密度增高性病变的病程与分布特征,实变性病变分布特征小叶中心性分布：过每性肺炎、机化性肺炎、支气管肺泡癌、吸入性肺炎、肺部感染性病变、肺水肿、肺出血、LIP；胸膜下分布：慢性嗜酸性肺炎、机化性肺炎、UIP及IFP；斑片状分布：NSIP、DIP、过敏性肺炎、肺出血、血管炎及结节病；弥漫性分布：过敏性肺炎、NSIP、细菌性肺炎、肺水肿、肺出血、ARDS、肺泡蛋白沉着症；肺叶肺段性分布：大叶性或节段性肺炎、支气管肺泡癌、机化性肺炎、淋巴瘤。,肺密度增高性病变的病程与分布特征,密度增高性病变以上肺、下肺或弥漫性分布为主上肺分布为主：结节病、结核、慢性嗜酸性肺炎等；下肺分布为主：肺水肿、UIP、石棉沉着病、NSIP、DIP、脂质性肺炎、隐源性机化性肺炎（COP）、肺出血；弥漫性分布：过敏性肺炎、弥漫性肺炎、肿瘤淋巴道转移、结节病。根据病变侵犯途径、淋巴引流等特点，肺内密度增高性病变可为中心性（肺门周围）及周围性分布中心性分布为主：结节病、肿瘤淋巴道转移、肺泡蛋白沉着症等；周围性分布为主：UIP、石棉沉着病、NSIP、慢性嗜酸性肺炎、AIP、DIP、过敏性肺炎、化脓性栓塞、肺栓塞。其他分布特点背侧分布为主，即近地侧为主：肺水肿、ARDS、UIP、石棉沉着病、NSIP、结节病、过敏性肺炎、脂质性肺炎；单侧及非对称性分布：肺炎、肿瘤淋巴道转移、结节病。,密度减低性病变,原因肺组织含气量增加肺血流与软组织结构减少,密度减低性病变,根据低密度病变的原因、性质及HRCT上病变的分布低灌注与马赛克灌注：原因是气道或血管狭窄或闭塞。空气储留：气道完全或部分阻塞所致局部空气的过度存留，尤以呼气相CT显示明显。肺囊状病变：包括肺囊肿、囊状气腔、空洞化结节、肺气囊、支气管扩张，但不包括肺气肿所致的局限性低密度。肺气肿：其定义是终末细支气管以远的气腔异常扩张伴壁结构破坏。,低灌注与马赛克灌注,气道病变引起的低灌注机制：病变气道以远的空气储留与通气障碍引起反射性血管收缩，其范围可能是小叶、肺段或肺叶乃至全肺。马赛克灌注或马赛克少血症：小气道病变时，低灌注区邻近的正常肺实质因代偿性灌注增加形成GGO（并非真性病变）与低灌注区共同形成地图状分布，形似马赛克。特点：HRCT上可见相应肺血管变窄且边缘较模糊。常见病：最常见气道病变是闭塞性细支气管炎（OB），也称缩窄性细支气管炎，但也见于较大气道病变，HRCT可清楚显示病变气道管壁增厚与管腔扩张，呼气相显示局部空气储留。各种原因的闭塞性细支气管炎：原发性、吸收期炎症如病毒与真菌感染、慢性支气管炎、囊性纤维化、支气管扩张、有毒气体吸入与吸烟、结缔组织病、器官移植术后、药物性肺病；过敏性肺炎；结节病；Langerhans组织细胞病与淋巴肌瘤病；AIDS相关气道病变；支气管扩张与哮喘；急性肺栓塞所致细支气管痉挛、血管炎；各种瘢痕。,低灌注与马赛克灌注,血管病变引起肺灌注异常肺栓塞：最常见原因，CT上局部肺密度减低加上主要肺动脉增粗可提示诊断。常见病：慢性肺栓塞；原发性肺动脉高压；心肺疾病所致的肺动脉高压（特点是增强扫描肺动脉内无充盈缺损）。正常人肺CT检查也可见到局限性低灌注，尤其是吸烟或有吸烟史的患者，其特点是一般仅限于1个或2个次级肺小叶，常位于下叶、中叶及舌段胸膜下，仅见于呼气相或呼气相CT显示更明显。HRCT上马赛克灌注与斑片状GGO鉴别GGO密度增高区为病变、相对低密度区则为正常；GGO低密度区与密度增高区血管均正常；GGO密度增高区常边缘不清；GGO病变可为小叶中心性分布；GGO呼气相CT上相对低密度区无空气储留表现。,马赛克征：Mosaic sign 病理学：肺实质内通气不良、血灌注异常所致 HRCT：片状低密度呈支气管或血管主支分布,马赛克灌注；高密度区肺血管增粗,吸气、呼气相用来鉴别马赛克征与磨玻璃样密度,空气储留,原因：气道完全或部分阻塞所致局部空气的过度存留，以呼气相CT显示明显。检查方法：本征象须在呼气相CT上诊断，呈低密度区，与周围的正常区域对比良好，有时空气储留仅在呼吸相显示，或呼气相显示更清楚。分布：按次级肺小叶或按肺段分布，甚至累及一侧全肺，但也可不按肺小叶及肺段的解剖学范围分布。导致空气储留的支气管病变：支气管扩张、闭塞性细支气管炎、哮喘、慢性支气管炎、囊性纤维化、过敏性肺炎与结节病。,空气储留,气道狭窄所致继发性低灌注与原发血管病变导致的低灌注之间的签别呼气相CT显示的空气储留与吸气相CT的低灌注一致则应考虑为气道狭窄所致的继发性低灌注而不是原发血管病变。血管狭窄不会引起空气储留，因为气道并无狭窄，因此呼气相CT上血管病变所致的肺低密度区与周围正常密度均见密度增高。气道狭窄所致的低灌注，呼气相CT上空气储留的区域密度仍较低，而其周围无气道病变的肺组织空气减少、密度增高，两者差异更明显。不均匀GGO与血管病变所致的马赛克灌注之间鉴别困难，因为在呼气相两者的高密度和低密度区的密度均会增高，仔细观察病变区血管的轮廓及GGO区域是否界限清楚有助于区分两者。,空气储留,大范围低灌注所致的肺密度降低与融合性小叶性肺气肿或全小叶性肺气肿的鉴别HRCT上，融合性小叶中心性肺气肿呈弥漫性，上叶为著，肺结构破坏，有时可见气道扩张及壁增厚，因肺动脉高压而肺动脉增粗，可同时见到间隔旁性肺气肿及肺大疱。全小叶型肺气肿可为弥漫性或局限性，肺血管慢性减少、稀疏，一般无气道异常，可见肺动脉增粗。,HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度马赛克灌注区,由于气体储留引起的马赛克灌注,小气道病变引起两侧肺的马赛克灌注,由于气体储留引起的马赛克灌注,小气道病变引起两侧肺的气体潴留,肺囊状病变,肺囊肿与囊状气腔空洞化结节肺气囊支气管扩张,肺囊肿与囊状气腔,定义：边缘清楚、通常为圆形、薄壁（厚度小于3mm）病变，壁一般厚薄均匀，也可因为细胞及纤维组织而欠均匀。囊内一般含气体或含液体、固态或半固态物。常见病：晚期纤维化病变（呈蜂窝状、周边为著、数毫米到数厘米），囊壁边缘清楚者见于淋巴管肌瘤病、Langerhans组织细胞病及LIP。,先天性肺囊肿,嗜酸性肉芽肿,早期：肺泡内细胞浸润，以组织细胞为主，嗜酸性细胞次之中期：肉芽肿形成 中央为郎罕氏细胞，外围是嗜酸性细胞晚期：细胞肉芽肿被纤维化代替和囊肿形成。,临床表现,好发中青年，男性多见。多数人无症状或较轻的非特异性呼吸道症状如咳嗽、呼吸困难。自发性气胸较多。,CT表现,直径10mm大小囊状影，多数呈薄壁，囊状影以上叶分布为主，多数可同时见有小结节影，结节大小通常5mm，结节影支气管或细支气管旁分布。特点：两肺广泛小囊状影和结节状影，以中上肺分布为主，肋膈角区基本正常。,嗜酸性肉芽肿，呈细支气管中心分布,嗜酸性肉芽肿囊泡影及扩张的支气管,肺淋巴管肌瘤病,仅发生于女性，特别是生育期的妇女。病理表现 细支气管、肺血管、淋巴管、肺泡壁和胸膜的类平滑肌细胞的进行性增生。胸廓、腹部的淋巴管亦常累及。进行性气道闭塞是非常显著的病理改变。细支气管及周围类平滑肌细胞增生使气道狭窄，空气储留，远段肺泡扩大，融合成囊状，而形成肺囊肿。向淋巴结、血管侵润，形成三种特征性合并症，即气胸、乳糜胸和肺出血。,CT表现,两肺广泛均匀的薄壁小囊状影，无明显的间质纤维化和结节影，囊腔的大小约2-5mm，更大的也可看到。有时可见到毛玻璃影、线状影，小叶间隔增厚等表现。,合并气胸,合并胸腔积液,肺囊性纤维化,是一种以外分泌腺功能异常、粘液栓形成为特征的常染色体隐性遗传性多系统疾病。常见的CT表现为支气管壁增厚、支气管周围间质增厚、支气管扩张、细支气管扩张、指套状高密度粘液栓影合并肺不张和肺实变。本病的诊断主要通过汗液氯化物实验异常而确定。,支气管扩张，管壁增厚，管腔内粘液填塞,空洞化结节,定义：结节坏死后形成，类似于囊肿，但壁较厚且不规则。常见病：Langerhans组织细胞病、转移瘤、化脓性栓塞、Wegener肉芽肿、结核、肺曲菌病、类风湿关节炎、结节病。,疾病：大叶干酪性肺炎,疾病：继发型肺结核,结核球厚壁空洞,肺脓肿厚壁空洞,肺鳞癌厚壁空洞,肺气囊,定义：边缘清楚的薄壁含气腔。常见病：肺部感染性疾病如金黄色葡萄球菌肺炎，外伤性肺裂伤。特点：常为一过性，但愈合后可遗留瘢痕。,支气管扩张,定义：各种原因所致的支气管局部不可逆性扩张，伴支气管壁增厚，并非肺囊性病变，但可形似囊肿，正常支气管管径超过伴行血管管径的1.1倍，支气管扩张时一般超过1.5倍，此时可能合并相应肺动脉因局部肺灌注反射性下降而收缩变细。与肺囊肿鉴别：支气管扩张邻近可见肺动脉分支印戒征；支气管扩张倾向于局限性分布，而淋巴管囊肿及Langerhans组织细胞病的囊肿则为弥漫性分布；支气管囊肿内可见液-气平面，而肺囊肿一般无此征象；肺纤维化病变区域或周围牵引性支气管扩张与纤维区域内多发囊状改变鉴别存在困难，因为两者均可见于纤维化病变内。,牵引性支气管扩张： 病理 & HRCT 病理学：重度纤维化、牵拉、静脉曲张样扩张 HRCT：细支气管：腔大、壁厚、变形 + 周围纤维化,双轨征： Double tracks sign 病理学：细支气管壁增厚、管腔扩张 HRCT：扩张细支气管水平切面 = 双轨征,印戒征： Signet - ring sign 病理学：扩张的环状支气管 + 伴行的点状肺动脉 HRCT：“戒环”支气管 + “宝石”肺动脉,双肺多发支气管扩张,肺气肿,定义：终末细支气管以远的气腔异常扩张伴壁结构破坏。肺气肿与低灌注的区别：低灌注为马赛克灌注的一部分，而肺气肿则可出现空气储留。肺气肿与囊肿的区别：后者有囊壁且分布不同。分型：小叶中心型：CT所见的低密度区位于小叶核周围，无明确的壁；全小叶型：病变肺密度普遍减低、血管稀疏，需与低灌注鉴别，后者无肺结构破坏；间隔旁型：局限性低密度，典型者位于胸膜下，有壁，但壁一般不超过1mm之厚度，称之为肺大疱。常伴以上两种肺气肿（混合型肺气肿），肺大疱较明显者为大疱性肺气肿。见于肺纤维化病变的肺结构破坏称为瘢痕旁型或不规则型肺气肿，有的学者也将其归类为间隔旁型肺气肿。,小叶中心型肺气肿,典型改变是呼吸性支气管的扩张，周围部分不受累，病变累及小叶中心。多发生于上叶，尤其是上叶的尖段、后段和下叶背段。大部分患者有长期、大量的吸烟史并合并慢性支气管炎。,CT:肺野内散在小圆形、无壁的低密度区，位于小叶中心，小叶内的核心动脉凸显,小叶中心型肺气肿,全小叶型肺气肿,病变涉及终末细支气管以下全部气道。在两肺弥漫性分布，但不均匀，以下叶及前部为重。全小叶的破坏而形成的较大范围的低密度区，无壁，大小和形态多不规则。病变区血管纹理明显减少。,全小叶肺气肿,小叶间隔旁肺气肿,选择性累及小叶末段，多位于胸膜下。比较局限，易产生自发性气胸。,间隔旁肺气肿 胸膜下局限低密度 病变长轴与胸膜平行，其间可有线样分隔,疤痕型肺气肿或不规则型肺气肿,邻接局部肺实质疤痕处，如肺结核和弥漫性肺纤维化尤其是尘肺大块纤维灶旁。,结核灶周疤痕旁肺气肿,小叶中心型 全小叶型,间隔旁型 肺大疱,肺大疱破裂,肺低密度病变分析要点,确定是否有肺结构破坏：无低灌注；有肺气肿。分布特点：上肺为主：Langerhans组织细胞病、结节病、煤工肺尘埃沉着病、结节性硬化、囊性纤维化、小叶中心型肺气肿、间隔旁型肺气肿。下肺为主：UIP、硅沉着病、NSIP、血行转移瘤、全小叶型肺气肿。弥漫性分布：肺淋巴管肌瘤病、血行转移瘤。中心性分布：硅沉着病与煤工肺尘埃沉着病、大气道疾病，有时间隔旁型肺气肿也可以纵膈胸膜下为主。周围性分布的肺低密度病变：UIP、石棉沉着病、NSIP、血行转移瘤、化脓性肺栓塞、小气道病变。背侧分布为主：UIP、石棉沉着病、NSIP、硅沉着病、煤工肺尘埃沉着病。腹侧分布为主：ARDS后纤维化。,肺部密度减低性病变小结,广泛分布的低灌注一般者是继发性（继发自气道狭窄）的，其原发病变包括结缔组织病、器官移植术后、原发性肺动脉高压及肺血管阻塞性疾病。低灌注区周围围绕灌注增加是闭塞性细支气管炎的特点。若呼气相CT显示低密度区域CT值增高，则提示为低灌注而非空气储留。小气道炎症所致的空气储留也表现为局部密度减低，但在呼气相CT上密度不会增加，其另一征象是局部气道管壁增厚。无空气储留，低密度病变又符合血管分布，则倾向于血管病变所致的低灌注。空气储留有时须在呼气相才能显示。,肺部密度减低性病变小结,全小叶型肺气肿的特点是位于小叶核周围，一般为弥漫性分布，肺血管变细，下叶为著。本型肺气肿需与低灌注鉴别。肺气肿与囊肿的鉴别是后者有壁。间隔旁型肺气肿需与蜂窝肺鉴别，后者位于胸膜下，形态不规则，呈多层排列，下叶较多，而间隔旁型肺气肿为胸膜下、单层薄壁低密度影，上肺为著。,肺结节性病变,定义：最大径小于3cm的肺局限性密度增高性病变。大结节：大于1cm（1-3cm）；小结节：小于1cm（7mm-1cm）；微结节：小于等于7mm（3mm-7mm）；粟粒状结节：1-3mm。,肺结节性病变,气腔结节间质结节,气腔结节,病理：小叶中心气道即终末细支气管以远的含气腔被液体和（或）细胞成分充填所致。树芽征：小叶中心炎症常伴终末细支气管周围炎症，因此HRCT上表现为小叶中心结节与小叶中心分支状线状影，两者同时出现时即为树芽征。病程：早期常为小叶中心分布，随病变进展，小结节融合扩大，并逐渐累及整个次级肺小叶，形成较大结节、实变、甚至肿块。根据病变程度不同，气腔结节的密度可为GGO或实变，境界清楚或模糊。常见病：各种病原体所致的感染性细支气管炎与支气管肺炎、吸入性肺炎、囊性纤维化、过敏性曲菌病、吸烟相关肺病、过敏性肺炎、机化性肺炎、支气管肺泡癌、肺水肿与肺出血。,间质结节,病理肺间质结构内细胞结节状增生及浸润所致，可为血管及淋巴管周围分布，间质结节较大时也可融合及形成肿块。形态因周围有含气结构的衬托，一般境界清楚，且多为软组织密度，少数GGO密度。部位可位于中央间质的支气管血管束周围、小叶中心，也可位于周围间质的胸膜下、小叶间隔及小叶内间隔。常见病肿瘤淋巴及血行途径播散、淋巴瘤与淋巴间质性肺病、结节病、淀粉样变性、Langerhans组织细胞病、滤泡性细支气管炎、泛细支气管炎、石棉沉着病、血管炎、结核及真菌粟粒状播散、转移性钙化等。,高密度结节,定义：是指密度高于软组织结节影，一般是钙质沉着所致，也可因为结节滑石、铁、胺碘酮、汞、硫酸钡等所致。常见病：钙化性小结节感染性疾病：结核、组织胞质菌病、水痘肺炎；转移性钙化：甲状旁腺功能亢进、慢性肾衰竭、结节病、多发性骨髓瘤、转移瘤所致大块骨溶解；慢性出血性疾病：原发性含铁血黄素沉着症及二尖瓣狭窄；职业性肺病：如硅沉着病、煤工肺尘埃沉着病；原因不明：肺泡微石症。钙化性大结节转移瘤：骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、黏液产生性癌、腺癌、甲状腺肿瘤等；淀粉样变性；进展性大块纤维化。,结节性病变的分布特点,气腔结节为病变沿气道播散所致，因此沿支气管血管束分布；间质结节则多沿淋巴管及血管分布。这些分布特点均以HRCT显示最佳。淋巴管周围分布小叶中心分布树芽征随机分布,结节性病变的分布特点,淋巴管周围分布CT表现：结节位于支气管血管束周围、胸膜下、小叶间隔以及小叶中心。常见病癌性淋巴管炎：伴随线状影，与结节一起构成串珠状外观；结节病：常不对称分布，结节边缘较模糊；硅沉着病与煤工肺尘埃沉着病：常伴纤维化及肺气肿；淀粉样变：以线状影居多，其结节状病变常较大及伴钙化；LIP：患者临床上常伴低蛋白血症、自身免疫性疾病、AIDS；淋巴瘤：常见单发结节与边缘模糊的密度增高影。,结节性病变的分布特点,小叶中心分布常见于细支气管及其周围病变，也见于淋巴道播散性疾病。CT表现：其HRCT的特点是小叶核周围结节状影，轮廓常较模糊。常见病细支气管及周围病变：感染性细支气管炎（病毒及细菌多见）、支气管肺炎、吸入性肺炎、囊性纤维化、过敏性曲菌病、过每性肺炎、机化性肺炎、支气管肺泡癌、滤泡性细支气管炎、泛细支气管炎、吸烟相关肺病、石棉沉着病早期、langerhans组织细胞病。血管及血管周围病变：肿瘤性微血管栓塞、血管炎、肺出血、转移性钙化、脂肪栓塞。,结节性病变的分布特点,树芽征定义：小叶中心结节加小叶内分支线状影即为树芽征。病理基础：是扩张的细支气管内充满黏液、脓液或其他液体，以及合并细支气管周围炎症。CT表现：根据树芽征与扫描平面的关系，可呈线状影或以一串结节为突出表现；小叶内分支状线状影以肺周边部为著；树芽征的肺结节一般边缘清楚，但可伴邻近气腔的炎性改变；可见细支气管扩张与管壁增厚。常见病感染性细支气管炎最常见：结核、细菌、非典型分枝杆菌感染；支气管肺炎；吸入性肺炎；囊性纤维化；支气管扩张；泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎。少见病过敏性曲菌病、支气管肺泡癌、机化性肺炎及滤泡性细支气管炎。,结节性病变的分布特点,随机分布定义：是指结节分布与肺小叶结构无位置上的特定关系，可近小叶中心、接近小叶间隔，也可位于二者之间的肺实质，也可接近胸膜与支气管血管束，但与任何结构均无恒定关系，且一般为两肺均匀分布。常见病：常为血行播散所致，沿小血管分布，血行播散性肺结核与真菌感染；少见病：甲状腺癌、肾癌及黑色素瘤的血行播散，一般倾向于肺周边及肺底为著，符合血行播散的特点。特殊情况：淋巴管及其周围分布、小叶中心分布结节若数目众多时也类似于随机分布，常见病包括结节病、硅沉着病及煤工肺尘埃沉着病、langerhans组织细胞病等。血行转移瘤可融合成较大结节，以肺癌、心脏及胃肠道恶性肿瘤肺转移者多见，且可合并空洞化及出血。,结节性病变分布类型的鉴别诊断,若胸膜下无结节，则倾向于小叶中心分布，出现树芽征时可确诊。若胸膜下有结节，则多为淋巴管及其周围分布及随机分布，淋巴管及其周围分布也可见支气管血管束及小叶间隔处结节，这些部位有淋巴管结构。随机分布的特点是与任何结构均无位置对应关系，且较均匀。,结节性病变其他分布特点,上肺为著：langerhans组织细胞病、结节病、硅沉着病、煤工肺尘埃沉着病、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病；下肺为著：石棉沉着病、机化性肺炎、血源播散性转移瘤、肺泡内出血；弥漫性分布：过敏性肺炎、弥漫性肺炎、癌性淋巴管炎、肿瘤血行播散、结节病；中央性分布：结节病、硅沉着病、煤工肺尘埃沉着病、癌性淋巴管炎；周围性分布：石棉沉着病、NSIP、机化性肺炎、过敏性肺炎、血源性播散肿瘤、感染性栓子、小气道病变；背侧较多：石棉沉着病、硅沉着病及煤工肺尘埃沉着病、结节病、过敏性肺炎；单侧与不对称性分布的结节：肺炎、癌性淋巴管炎、结节病。,（肺结核 - 粟粒型 F/23 中毒症状）,粟粒性肺结核,（肺结核 - 支播粟粒型 F 29）,转移瘤 多发结节影,焊工肺,肺泡癌 粟粒型 F 60,肺泡癌,肺泡癌 粟粒型,金葡菌肺炎,线状影,定义：是CT上所见的平行于扫描平面的线形影像，因为线状影可互相交叉，因此也称为网状影。病理：主要原因是间质内细胞等成分的浸润，边缘可光滑或结节状、不规则状；次级肺小叶与腺泡之间的结缔组织增厚形成间隔线及小叶内间隔增厚；淋巴管及其周围、支气管、血管病变也可形成线状影。肺实质索带：形态：横跨肺实质的粗大线状影，一般为数毫米厚及2-5cm长；病理：常为肺不张或晚期纤维化所，后者常伴有肺实质结构的破坏。,线状影,间隔线（小叶间隔增厚）小叶内线状影（小叶内间隔或结缔组织增厚）胸膜下间质增厚支气管血管束增厚不规则线状影及条索影蜂窝影,线状影,间隔线病理及解剖：小叶间隔增厚所致，解剖学上，小叶间隔不但包括周围间质，还含有淋巴管、小叶间静脉，因此淋巴管与血管病变均可形成增厚的间隔。形态：一般1-2cm长，可勾画出次级肺小叶的形态，间隔线可延伸至胸膜，并与胸膜垂直。气腔病变如果以邻近小叶间隔处明显时类似间隔线，也可出现小叶间隔增厚，此时难以鉴别。光滑的间隔线伴GGO称之为碎石路征，这种GGO也可能是间质病变所致。常见病因：淋巴系统病变所致间隔增厚：癌性淋巴管炎、淋巴瘤、LIP、结节病、肺尘埃沉着病；间质结缔组织病变所致间隔增厚：各种间质性肺病、石棉沉着病、淀粉样变、细菌与病毒性肺炎、肺泡出血、ARDS、机化性肺炎、肺泡蛋白沉着症；小静脉病变：肺水肿、大的中心肺静脉阻塞。,小叶间隔增厚：,小叶间隔增厚,线状影,小叶内线状影定义：是指次级肺小叶之内的线状影。HRCT表现：小叶内网状影或蜘蛛足状（分支状）影像。小叶内网状影：病理及HRCT表现：为小叶内相距数毫米的细线状影，最常见的原因是小叶内结缔组织增厚，包括间质浸润及间质纤维化，若为后者，则表现为细小的蜂窝状（1mm大小），因为小叶内间隔与小叶间隔、胸膜下间质相连，因此同时可见小叶间隔及邻近胸膜增厚。腺泡边缘的病变也可引起小叶内网状影。本征象可伴随磨玻璃密度改变，变为碎石路征。常见病：间质性肺病、慢性过敏性肺炎、石棉沉着病、ARDS、放射性肺炎、肺水肿、肺泡蛋白沉着症、机化性肺炎、肺出血及各种肺炎。小叶内分支状影：病理及HRCT表现：位于小叶内，呈Y形或X形，为小叶内支气管血管束远端间质增厚所致，可由于各种病变的间质浸润或纤维化，纤维化使小叶内细支气管壁增厚及其周围间质增厚而显示。由于淋巴管走行于小叶中心血管周围的中央间质内，因此淋巴管及其周围病变也可引起小叶内分支状线状影，与支气管血管束周围间质病变不同的是，淋巴管及其周围病变无网状影，其原因是呼吸性细支气管远端无淋巴管分布，另外一般不合并GGO。细支气管内黏液、脓液及细胞堵塞也可形成小叶中心线状影。需注间的是小叶中心线状影若与CT扫描平面垂直时则表现为结节状影，因此HRCT上小叶中心线状影常伴小叶中心结节，此即树芽征。常见病：感染性细支气管炎、哮喘、慢性支气管炎、吸入性肺炎、烟雾与毒气吸入、囊性纤维化、支气管肺泡癌、各种弥漫性间质性肺病。,小叶内间质增厚,特发性肺间质纤维化,小叶中央或小叶核心异常：间质增厚、细支气管扩张和树芽征（Tree - in bud）, 树芽征病理学：细支气管腔管壁增厚、管腔狭窄 HRCT：肺外围呈小分叉状或树芽状高密度影,末梢细支气管扩张形成粘液栓酷似“树芽征”,末梢细支气管与肺泡结核灶及播散酷似“树芽征”,弥漫性肺小叶中心炎症HE小叶间隔及小叶支气管周围浸润,末梢细支气管感染HRCT与HE病理切片图显示“树芽征”,“树芽征”：活动性肺结核支气管播散；泛细支气管炎,线状影,胸膜下间质增厚胸膜下间质与小叶间隔均属周围间质，其增厚常见于各种间质性肺病。光滑的增厚见于胸膜积液。胸膜下间质增厚最常见的疾病是原发性间质纤维化（IPF）及UIP、胶原血管病及药物性肺病。,胸膜下间质增厚,特发性