ACEI在冠心病患者中的应用中国专家共识

2015年ACEI在冠心病患者中的应用中国专家共识,柳州市人民医院心内科温怿涛,制定背景,中国心血管报告2014显示：心血管疾病患病率处于持续上升阶段，冠心病死亡率和急性心肌梗死死亡率总体呈上升态势，我国冠心病管理形式仍然严峻，冠心病等心血管疾病已成为我国首位死因，严重威胁人民的健康。从2007版专家共识颁布至今，不断有临床研究证实ACEI不仅仅是单纯的降压药物，更重要的是能改善冠心病患者的预后。荟萃分析也显示，ACEI能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险，是冠心病预防和治疗的重要药物之一。新发表的SYNTAX研究5年随访结果表明：行冠脉血运重建治疗的冠心病患者，接受优化药物治疗（至少一种抗板药物+他汀+受体阻滞剂+ACEI）可以显著降低不良心血管事件的发生，改善临床预后。国际上多个权威指南均推荐ACEI应用于无禁忌的急性冠脉综合征患者、稳定性冠心病患者及合并高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病的冠心病患者。2015年ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ASC、心衰）的高血压病患者，ACEI作为一线首选药物。,制定背景,虽然ACEI在冠心病防治中有重要地位，但我国临床实践中应用仍远远不够，2014年发表在lancet的CHINA PEACE研究显示：我国ST段抬高型心肌梗死患者ACEI平均使用率为66.2%，10年来并无显著提升。非ST段抬高型急性冠脉综合征患者2年ACEI使用率不足1/3。应该应用ACEI作为二级预防治疗的冠心病患者中，ACEI的使用率均为45.2%，且随着时间的延长显著降低，可见，我国临床实践治疗与指南之间仍存在不少的差距。本共识的修订及编写，在于将ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同临床情况下应用的依据和使用方法等进行归纳整理，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好治疗。,ACEI的作用机制,2015年共识与2007年共识的区别,ACEI在不同冠心病使用中要注意什么？,（一）急性冠脉综合征1、ST段抬高型心肌梗死 2015年中国共识：所有无禁忌症的STEMI患者在最初24小时内均应使用ACEI。2、非ST段抬高型急性冠脉综合征 2015年中国共识：除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。,关注点：1）急性心肌梗死早期口服ACEI可以减低病死率，应在发病24小时内开始使用。2）心动过速、前壁心肌梗死及并发心力衰竭或左心室功能不全患者早期足量应用患者获益更大。3）牢记ACEI禁忌症，在急性冠脉综合征早期存在明显应激反应患者，应激反应可以使血压假性升高或者正常，掩盖低血压，须在应激反应过后（动态）评估血压。4）所有AMI后患者均应长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未能未能使用ACEI的患者，应该带药出院并长期服用。,ACEI给药方法和剂量：1、ACEI应从小剂量开始，逐渐增加剂量。2、早期干预方案通常在24-48小时内用到足量。3、对于相对低血压患者，宜先选用短效制剂，血压恢复稳定后改用长效制剂。,（二）稳定性冠心病 2015年中国共识：对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等的稳定性冠状动脉疾病患者，建议长期应用ACEI作为二级预防，对于低危稳定性心绞痛患者，ACEI长期治疗也能获益。,关注点： ACEI类药物作为改善预后的基本药物，强调长期应用的必要性。,ACEI给药方法和剂量：1、采用剂量逐渐递增的方法，一般每隔1-2周递增一次。2、有低血压病史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂患者，递增速度宜慢。3、长期治疗依从性的建议：加强用药治疗，告知长期治疗的重要性，选择副作用小，服用方便、经济的药物。,（三）冠心病合并其他疾病 1、对于合并心衰或心功能不全的冠心病患者，应给予ACEI治疗，以预防MI复发和心衰在住院；2、对于合并高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的冠心病患者，应立即启动并给予ACEI治疗；3、ACEI可以降低老年冠心病患者的主要心血管不良事件，安全性、耐受性良好。,ACEI常见不良反应和处理意见,一、咳嗽：5-10%患者出现干咳，咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药后一周或数月之内，程度不一，夜间多见。,ACEI常见不良反应和处理意见,ACEI导致咳嗽的处理步骤：,判断咳嗽是否为ACEI导致,继续ACEI治疗,否,是,考虑是否暂停ACEI,是,停药后咳嗽是否缓解,考虑是否继续ACEI,患者有使用ACEI的迫切需求，尝试再次使用ACEI,是,是,根据咳嗽给予辅助药物治疗,排查其他病因,对于ACEI引发的持续性或不耐受性咳嗽，必须将ACEI转换为ARB类药物,否,否,否,ACEI常见不良反应和处理意见,二、低血压：常见，多数患者无症状，少数患者有症状，特别是在首次给药或加量后。低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、血管肾素活性高的患者，一些患者在给予ACEI后出现血压迅速下降，这种效应称为“首剂低血压”，多见于CHF患者。,ACEI常见不良反应和处理意见,低血压的处理1、ACEI治疗期间发现低血压时（收缩压小于90mmHg），若患者无症状仍可继续使用。2、有症状的患者，可以尝试调整其他影响血压的药物，如硝酸酯类药物、CCB等。3、如无液体潴留，可以考虑利尿剂减量或暂停使用。严重低钠血症患者（血Na小于130mmol/l）可以酌情增加食盐摄入。4、减少ACEI剂量,ACEI常见不良反应和处理意见,三、高钾血症：ACEI抑制醛固酮分泌，可以使血钾浓度升高，较常见于慢性心衰、老年、肾功能受损、糖尿病或应用保钾利尿剂和非甾体类抗炎药物的患者，2012年KDIGO肾病管理指南中指出：若合并CKD的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗导致的高钾血症，可以替代为经肝肾双通道排泄的ACEI，如福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。,ACEI常见不良反应和处理意见,高钾血症的处理1、轻度高钾（血钾小于等于6.0mmol/l），可以继续治疗但应加强监测。2、当血钾大于6.0mmol/l时，应停用ACEI。,ACEI常见不良反应和处理意见,四、肾功能恶化及急性肾衰竭：用药最初2个月，血尿素氮及肌酐水平会升高，升幅小于30% 为预期反应，可以继续使用。若升幅大于30%-50%为异常反应，提示肾缺血，应停药并积极寻找病因。肾功能异常者使用ACEI，宜选用经肝肾双通道排泄的ACEI为好，在肝肾功能不全、老年患者中，不需要调整剂量。肌酐大于265mmol/l，禁用ACEI。急性肾衰多发生在心衰患者的过度利尿、血容量地下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况。老年心衰患者及原有肾脏损害的患者要特别加强监护。,ACEI常见不良反应和处理意见,五、血管性水肿：罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱到发生后头水肿至呼吸困难而死亡，多发生在治疗后1月内。一旦发生血管性水肿，需立即停药。,ACEI常见不良反应和处理意见,六、胎儿畸形：妊娠全期孕妇服用ACEI均可以导致胎儿畸形。妊娠期禁止使用ACEI。,ACEI的禁忌症,一、绝对禁忌症血管性水肿过敏妊娠双侧肾动脉狭窄,ACEI的禁忌症,二、相对禁忌症轻度肾功能不全：肌酐小于265mmol/l轻度高钾血症：血钾小于等于6.0mmol/l相对低血压：收缩压小于90mmHg左室流出道梗阻：如主动脉瓣狭窄及肥厚梗阻型心肌病,ACEI和ARB比较及临床应用推荐,AECI有着较ARB更广阔的药理学作用，