妊娠期妇女性病的诊断和治疗.ppt

妊娠期妇女性病的诊断和治疗,中国医学科学院中国协和医科大学皮肤病研究所韩国柱教授主任医师,妊娠期性病的诊断,妊娠梅毒,梅毒的临床表现妊娠妇女梅毒的表现与其他妇女一致妊娠时宫颈充血外翻变脆更容易感染梅毒一般认为妊娠初3个月时梅毒螺旋体不易通过胎盘感染胎儿妊娠3个月后感染胎儿受梅毒感染的胎盘大而苍白绒毛失去树枝状分布成棍棒状绒毛血管数量减少血管管腔闭塞导致缺血缺氧,妊娠梅毒,梅毒的临床表现妊娠时各期梅毒均可传给胎儿早期梅毒孕妇几乎100不良后果（流产死产先天梅毒儿）晚期潜伏梅毒传染给胎儿的几率是10,妊娠梅毒,梅毒的诊断妊娠梅毒妇女出现临床症状者仅为11%早期诊断治疗效果越好妊娠初3个月内作RPR检测发现阳性或可疑应作TPPA试验予以证实在妊娠末3个月时再作RPR检测以往有梅毒感染史和治疗不规则者即使妊娠初3个月RPR为阴性或低滴度时应每个月作一次RPR试验少数可疑梅毒孕妇RPR阴性应考虑为前带现象,妊娠梅毒,妊娠期梅毒的诊断正常的妊娠期妇女偶可出现RPR生物学假阳性要注意观察鉴别妊娠梅毒妇女治疗后RPR滴度下降缓慢羊水的暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体的DNA的PCR检查可以证实胎儿有无感染抗梅毒螺旋体IgM抗体检查可以证实胎婴儿是否被感染,妊娠梅毒,妊娠期梅毒的处理梅毒感染不是妇女终止妊娠的指证一旦证实孕妇感染梅毒应及时治疗规范的方法是妊娠初3个月治疗1个疗程在妊娠最后3个月时再治疗1个疗程治疗妊娠梅毒的药物首选长效青霉素我国推荐疗法普鲁卡因80万u/日肌注共10天为1个疗程青霉素过敏用红霉素治疗的孕妇所生的新生儿要用青霉素补治早期梅毒孕妇治疗时45可发生吉海反应出现宫缩胎动减少胎儿窘迫应住院治疗和观测,妊娠期淋病,妊娠期淋病的表现妊娠期妇女咽喉和直肠淋球菌感染率可升高可能与性行为的方式改变有关咽部淋球菌感染会增加播散性感染的危险性妊娠期的播散性淋病约占淋球菌败血症的4050妊娠3个月内宫颈淋球菌感染可上行到输卵管感染但12周后宫腔被胎儿充满减少了上行感染的机会,妊娠期淋病,妊娠期淋病的表现妊娠早期淋球菌宫颈炎可产生感染性流产或人工流产后的宫内膜炎妊娠晚期可出现早产胎膜早破羊膜绒毛膜炎或产后感染新生儿淋球菌感染是重要的并发症淋球菌感染的产妇分娩的新生儿42出现眼部感染30出现口咽及呼吸道感染,妊娠期淋病,妊娠期淋病的诊断妊娠期妇女淋球菌感染多数为无症状者妊娠期妇女作淋球菌的检测十分重要初次产前检查时妊娠638周时主要依靠宫颈分泌物的培养,妊娠期淋病,淋病的诊断下列孕妇应作淋球菌检查性病高危妇女妊娠妊娠前不久有过淋病史或其他STD史近期阴道分泌物异常宫颈口见粘液脓性分泌物近期丈夫患有淋病出现早产胎膜早破或发热下腹疼痛流产妊娠早期有过淋病史已经治疗至妊娠3638周时应再作淋菌培养,妊娠期淋病,妊娠期淋病的诊断应该取宫颈管分泌物作细菌培养不主张女性作涂片检查正确取标本的方法是:扩阴器不要用液体石蜡先用一根棉拭子擦去宫颈口的脓液再用一根棉拭子插入宫颈管1.5cm处稍转动并保留1030秒,妊娠期淋病,妊娠期淋病的治疗诊断一旦确立应立即治疗头孢曲松0.25mg单次肌注或大观霉素4g单次肌注及早治疗孕期淋病是预防新生儿淋菌感染的最好的方法,妊娠期沙眼衣原体感染,主要的临床表现输卵管炎早产低体重儿产褥热新生儿感染,妊娠期沙眼衣原体感染,沙眼衣原体感染的表现输卵管炎研究认为约2/3的输卵管性不育是由沙眼衣原体感染引起的输卵管阻塞和沙眼衣原体感染有密切的关系输卵管阻塞者70衣原体抗体阳性反之仅为26由输卵管不孕妇女用PCR检测输卵管衣原体检测率为14.6对照组为3.3异位妊娠中1/3是由沙眼衣原体感染所致从异位妊娠者的宫颈和输卵管分离的衣原体分别为47.1和26.5有认为砂眼衣原体感染易引起流产,妊娠期沙眼衣原体感染,沙眼衣原体感染的表现早产低体重儿沙眼衣原体感染与早产的关系尚不能肯定沙眼衣原体感染与胎膜早破和低体重儿有关有学者认为孕妇有宫颈沙眼衣原体感染同时血清衣原体IgM抗体水平升高说明有活动性感染则胎膜早破早产和发生低体重儿的危险性增加,妊娠期沙眼衣原体感染,沙眼衣原体感染的表现产褥感染孕妇沙眼衣原体感染与产褥期感染有关发生率外34对照组发生率仅为8沙眼衣原体感染妇女流产后盆腔炎的发生率为2238而对照组仅为210沙眼衣原体感染孕妇子宫内膜炎的发生率为28.6对照组仅为8.15,妊娠期沙眼衣原体感染,沙眼衣原体感染的表现新生儿感染沙眼衣原体感染的孕妇所生的新生儿50被感染多是胎儿经过产道时而感染的新生儿沙眼衣原体结膜炎一般在出生后512天发生新生儿肺炎是在出生后13个月时发病沙眼衣原体感染的孕妇新生儿结膜炎和肺炎的发生率分别为45和30而对照组分别为18.3和8.3新生儿的鼻咽直肠和生殖道都是沙眼衣原体的聚集地可产生无症状感染,妊娠期沙眼衣原体感染,衣原体感染的诊断有下列情况者应作衣原体检查18岁以下的妊娠妇女不用屏障避孕者有多个性伴或近3个月来新换性伴者阴道分泌物异常或宫颈口见有粘液脓性分泌物者丈夫患有NGU者出现流产和胎膜早破者,妊娠期沙眼衣原体感染,沙眼衣原体的检测标本的采取:将棉拭子插入宫颈管1.5cm处转动后获取标本有条件可作细胞培养也可作直接免疫荧光法试剂盒或乳胶免疫扩散试验,妊娠期生殖道支原体感染,.支原体的结构是一类大小和结构复杂的微生物介于病毒和细菌之间最小原核微生物能在培养基中培养，无细胞壁，形态呈多样性，在固体培养基上生长成特殊的油煎蛋样菌落,妊娠期生殖道支原体感染,分类：存在于人体的支原体有16种，存在于泌尿生殖道的有：解脲支原体人型支原体生殖支原体发酵支原体,妊娠期生殖道支原体感染,代谢：支原体主要在细胞外寄生，也可进入细胞内，争夺细胞内营养物质，影响蛋白质和DNA的合成，使人体细胞染色体异常，导致死亡。支原体还可粘附在宿主细胞膜上，从细胞膜上吸取自身需要的营养，释放有毒代谢，物质如H2O2及氨，使细胞损伤。,妊娠期生殖道支原体感染,生殖道支原体感染的临床表现产生粘液脓性宫颈炎（MPC）解脲支原体与羊水感染绒膜羊膜炎出生低体重和早产有关人型支原体与早产子宫内膜炎和产后发热有关,妊娠期生殖道支原体感染,生殖道支原体感染的临床表现发现8的发热性流产与孕妇的生殖支原体感染有关50感染性流产和17的非发热性流产与生殖支原体血清抗体阳性有关有学者用PCR技术检测自然流产和人工流产胚胎组织中的脲素分解支原体检出率分别为33.3和4.0,妊娠期生殖道支原体感染,生殖道支原体感染的临床表现阴道支原体感染常与细菌性阴道病相关支原体感染常与下列因素有关：年轻打工初次妊娠收入低单身多性伴吸烟使用毒品,妊娠期生殖道支原体感染,有下列情况者应作支原体检测低于18岁的孕妇未婚怀孕经济收入低文化教育程度低有多性伴者吸毒者患细菌性阴道病者,妊娠期生殖道支原体感染,支原体的检测目前最常见感染生殖道的支原体有尿素分解脲原体和人型支原体支原体可以用培养的方法分离用棉拭子在宫颈管内1.5cm处取标本标本必须在48小时内接种否则应在-78液氮中保存,妊娠期生殖器疱疹,妊娠期生殖器疱疹的表现妊娠期初发生殖器疱疹比复发性生殖器疱疹者影响大主要孕妇体内早期产生的抗HSV-IgM抗体不能进入胎儿体内而抗HSV-IgG抗体还没有产生胎儿得不到保护复发性生殖器疱疹孕妇体内已存在IgG抗体可以透过胎盘进入胎儿体内胎儿得到保护,妊娠期生殖器疱疹,妊娠期生殖器疱疹的表现孕期有症状的原发HSV感染与自然流产早产出生低体重儿有关妊娠20周前HSV原发感染流产发生率达54妊娠20周后HSV原发感染低体重儿（低于2500g）发生率为35新生儿HSV感染达50,妊娠期生殖器疱疹,妊娠期生殖器疱疹的表现HSV经胎盘感染胎儿致胎儿发育异常的十分少见分娩时胎儿经过产道被感染较常见妊娠晚期HSV原发感染时50新生儿会受到感染无症状的复发性感染新生儿的HSV感染率为25/10万,妊娠期生殖器疱疹,妊娠期生殖器疱疹的表现新生儿的感染率还与胎膜早破有关胎膜破裂在4小时内新生儿感染率为5超过4小时的感染率为85.7新生儿感染的HSV应与母亲一致HSV-2为86新生儿HSV感染多为全身播散性感染死亡率可达7080幸存者多有中枢神经系统后遗症,妊娠期生殖器疱疹,妊娠妇女生殖器疱疹的诊断妊娠期间发生生殖器疱疹妊娠前本人或丈夫有生殖器疱疹病史妊娠前后有多个性伴性交活动中未用屏障避孕法,妊娠期生殖器疱疹,妊娠期妇女生殖器疱疹的诊断常规作HSV培养临床上较难做到对妊娠期妇女主要依靠临床观测和监护妊娠期初发生殖器疱疹可以致自发性流产或早产,妊娠期尖锐湿疣,妊娠期尖锐湿疣的临床表现妊娠妇女因激素代谢改变和免疫功能的抑制感染HPV后尖锐湿疣生长迅速常可引起产道阻塞妊娠期常可引起宫颈上皮瘤恶变加快新生儿和儿童喉乳头瘤或生殖道HPV感染是与母亲生殖道的HPV感染有关的,妊娠期尖锐湿疣,尖锐湿疣的诊断妊娠期尖锐湿疣的发病主要靠临床观测适当可用醋酸白试验PCR试验有助于诊断但一般较难做到母亲在妊娠前曾患过尖锐湿疣应密切监测在妊娠期间丈夫患有尖锐湿疣应注意分离并密切监测妊娠期妇女应作宫颈Pap涂片检查CIN,妊娠期阴道毛滴虫感染,阴道毛滴虫感染的临床表现妊娠期妇女阴道毛滴虫感染可增加早产胎膜早破出生低体重儿的危险性妊娠期妇女阴道毛滴虫感染可增加产后发生产褥热的危险性但有些学者认为是由与此同时并发的细菌感染所致的受母亲影响新生儿易感阴道毛滴虫感染率为5主要表现为阴道炎尿路感染少数报道有新生儿肺炎,妊娠期阴道毛滴虫感染,阴道毛滴虫感染的诊断阴道分泌物直接涂片镜检分泌物接种于培养基要比镜检更敏感凡有阴道炎的孕妇每次产前检查都应该作毛滴虫检查,妊娠期细菌性阴道病,妊娠期细菌性阴道病的表现可导致：产后感染胎膜早破产时发热产后子宫内膜炎细菌性阴道病与早产密切有关研究证明系统性治疗孕妇的细菌性阴道病可使早产减少可能系统性治疗消除了隐性的上行性感染阴道局部用药不能阻止早产的发生,妊娠期细菌性阴道病,妊娠期细菌性阴道病的表现阴道加德诺菌和厌氧菌可导致新生儿皮肤脓肿先天性肺炎新生儿菌血症新生儿厌氧菌菌血症发生率为1.8/1000主要的厌氧菌有拟杆菌消化球菌和消化链球菌,妊娠期细菌性阴道病,细菌性阴道病的诊断1.阴道分泌物涂片革兰染色见到革兰可变性和革兰阴性小杆菌2.阴道分泌物pH大于4.53.稀薄而均匀一致的白色或灰色的阴道分泌物4.阴道分泌物涂片有线索细胞5.加10氢氧化钾胺试验阳性符合上述3项即可诊断但必须具备第1项,妊娠期HIV感染,妊娠期HIV感染的临床表现：可产生流产早产低体重儿出生死胎死产等HIV感染使蜕膜免疫细胞发生变化影响滋养层细胞的生长发育引起流产HIV感染使胎盘功能异常引起胎儿宫内发育迟缓产生低体重儿HIV感染引起绒毛膜羊膜炎导致早产或胎儿宫内死亡有资料认为妊娠期免疫功能受抑制可加速HIV感染从无症状转为艾滋病,妊娠期HIV感染,妊娠期HIV的垂直感染HIV感染的孕妇传染给胎儿称为垂直感染HIV的垂直感染与下列因素有关妊娠的时间母亲感染病毒的量母亲的免疫状况,妊娠期HIV感染,妊娠期HIV的垂直感染最易感染的时间是：妊娠20周到分娩前分娩时母乳喂养期分娩时母亲HIV-RNA水平；HIV-RNA大于50000拷贝/ml时容易发生垂直感染母亲CD4小于200/mm32微球蛋白大于2mg/L和CD4百分比小于20时易发生垂直感染,妊娠期HIV感染,妊娠期HIV的垂直感染约2/3的HIV垂直感染发生在分娩时分娩时产道出血易使胎儿感染胎盘剥离时出血易使胎儿感染羊膜破裂持续时间与HIV垂直感染成正比HIV阳性母亲母乳喂养可使HIV感染率增加722,妊娠期HIV感染,妊娠期妇女HIV的诊断异性恋是妊娠妇女HIV感染的主要原因妊娠妇女必须作HIV检测,妊娠期HIV感染,妊娠期HIV感染的处理HIV感染妇女一旦怀孕应由本人决定是否终止妊娠如需继续妊娠应得到有关专家的关心和帮助用叠氮胸苷（ZDV）治疗HIV感染孕妇可减少垂直感染常规剂量是200mg每日3次或300mg每日2次主要副作用是白细胞减少贫血,妊娠期性病的治疗,妊娠期梅毒的治疗,根据梅毒的不同期采用不同的治疗方案用法和用量和其他梅毒相同不能使用四环素和多西环素治疗妊娠初3个月和妊娠末3个月时各治疗一个疗程使用普鲁卡因青霉素G80万U/天肌注连续10天为一个疗程青霉素过敏者用红霉素治疗500mg每日4次早期梅毒连续15天二期复发和晚期梅毒连续30天为一个疗程所生的婴儿要用青霉素补治,妊娠期梅毒的治疗,有报道妊娠期梅毒可用苄星青霉素治疗但需要用240万U治疗3周经研究仅一周治疗不能防止螺旋体对胎儿的侵害梅毒治疗后的随访是十分重要的妊娠期RPR下降的速度慢于非妊娠妇女妊娠期梅毒治疗越晚RPR滴度下降越慢,妊娠期梅毒的治疗,有相当部分的梅毒孕妇会发生吉海反应发生率为45可导致期前宫缩对胎儿不利妊娠期青霉素过敏的发生率为10必须要用青霉素治疗时应严格按规定程序进行青霉素脱敏大环内脂类药物治疗梅毒效果不如青霉素好不提倡使用,妊娠期淋病的治疗,CDC推荐妊娠期无合并症淋病治疗用头孢克肟400mg单剂量口服或头孢曲松250mg一次肌注也可使用大观霉素2g一次肌注妊娠最后3个月需重新检查作淋球菌培养,妊娠期沙眼衣原体感染的治疗,红霉素是治疗妊娠期沙眼衣原体感染的首选药物包括阿齐霉素1g一次口服但还没有资料足以证实是孕妇的常规用药禁用四环素和喹诺酮类药物无味红霉素有肝脏毒性作用孕妇不宜使用,妊娠期沙眼衣原体感染治疗方案,妊娠期沙眼衣原体感染的治疗,抗生素治愈率红霉素86%阿莫西林92%克拉霉素93%阿奇霉素95%,支原体感染的治疗方案,红霉素500mg口服4次/日共7天或红霉素350mg口服4次/日共14天或乙琥红霉素800mg口服4次/日共7天或阿奇霉素1g一次顿服禁用多西环素和喹诺酮类药物,妊娠期生殖器疱疹的治疗,初发生殖器疱疹的处理妊娠前6个月感染者根据临床情况决定治疗方案可用阿昔洛韦口服或静滴无妊娠意外可待自然分娩在妊娠最后4周持续使用阿昔洛韦治疗可避免复发可避免剖腹产,妊娠期生殖器疱疹的治疗,初发生殖器疱疹的处理妊娠末3个月所有的孕妇都应考虑剖腹产特别是在