太阳病辨证论治概述汗法禁例.ppt

,第一章太阳病辨证论治,概论一、太阳生理：,抗御外邪入侵（人身屏障）调节汗液排泄管理水液代谢（膀胱州都之官）太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）,太阳之气与下列脏腑相关：,肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里）胃-胃中津气滋养肺-肺气宣发与敷布。足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上头行项，夹脊，行人身之背。,二、太阳病理,太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。病因：外感风寒病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调病位：表病性：表寒证,三、太阳病诊断与分型,诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。主证：头痛（项强）、恶寒主脉：脉浮腑证：小便不利经络症状：项背强直挛急,分类：,太阳中风-表虚证，桂枝汤证太阳伤寒-表实证，麻黄汤证太阳温病,四、太阳病治则,本证：中风表虚证-解肌祛风，调和营卫伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘太阳温病-辛凉解表兼证-主治方加减变证-随证治之疑似证-注意鉴别,五、太阳病转归,病愈-治疗得当，正复邪退传经-正退邪盛，病情发展伤阳寒化传三阴伤阴热化传阳明、少阳变证-治不如法，失治误治,第一节太阳病辨证纲要,一.太阳病提纲(原文1),太阳病,病因：风寒袭表,脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表（定位）,证头项强痛-经气郁遏不舒（定位）恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）,释疑：,1.为何未提发热？省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机理一致。或未发热。恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云“有一分恶寒，必有一分表证”恶寒起病即见，发热出现较迟。,2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。3.必须是这组脉证同时出现。任何一个症状单独出现不一定是表证。,二、太阳病分类,太阳中风证脉证提纲。(原文2),太阳病中风证,病因：风寒袭表,证,发热-气血外达，正邪相争汗出-卫外不固，营阴失守恶风-汗出肌疏，不胜风寒,脉(浮)缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足,病理性汗出，不能与使用发汗药引起的汗出相提并论。病理特点：感受风寒，卫气受伤，营阴失守临床特点：初起即见发热，但体温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。,太阳伤寒证主要脉证(原文3),太阳伤寒证,病因：寒邪袭表,证,发热体质较强者，恶寒与发热并见体质较弱者，先恶寒后发热必恶寒-不论发热与否，必先见恶寒-卫阳被遏体痛-寒邪外束，经脉受阻，运行不畅呕逆-毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆,脉：阴阳俱紧寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部脉来绷急,释疑:,原文2.3.6条均不提“太阳之为病.”，而提“太阳病，名为”第1条为提纲证，2.3.6条为太阳病分类。凡见脉紧必无汗，故“汗不出”当为太阳表实证的辨证要点。临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚，皮肤干热。病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞,太阳温病的脉证提纲及误治后变证(原文6),病证,病因,脉证特点,治则,后果,中风伤寒,风寒,发热恶寒口不渴,汗出脉浮缓,无汗脉浮紧,解肌祛风,辛温发汗,伤阳,温病,温热,发热不恶寒口渴,脉浮数,辛凉解表,伤阴,误治后变证：,误汗（病位在心肺）,身灼热-津伤热盛脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应自汗出-热盛迫津外泄身重-热伤津气多眠睡-热扰心神鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍）,误下（病位在肾）,小便不利-热夺阴液，化源枯竭直视-热盛阴伤动风失溲-热扰神明（二便自遗）,误火（病位在肝）,微发黄色-火热之邪加于温热，熏灼肝胆，胆汁外泄剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之-热动肝风，水不涵木。,一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。,三、辨病发于阳与病发于阴,辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断（原文7）病发于阳：发热恶寒-太阳中风，愈期-七日病发于阴：无热恶寒-太阳伤寒，愈期-六日,四、辨太阳病传变与否,（原文4）依据脉证，判断太阳病传与不传历代有不同说法认为颇欲吐是少阳主证、躁烦是阳明主证-病传少阳、阳明欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴欲知是否传变，则需以脉证为依据,（原文5）承上条，再论太阳病不传变,伤寒有一日传变者伤寒亦有二三日不传者不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。,太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文8）,“七日以上自愈者，以行其经尽故也”自限性疾病有可能自愈,文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参太阳病病情若有向里发展之势，可先安未受邪之地。针足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。,预测太阳病邪解后病愈日期（原文10）,太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可全愈十二日，为约略之词，不可拘泥,第二节太阳病本证,一、中风表虚证（一）桂枝汤证原文12分析：论述了桂枝汤证的主要症状与基本病机及伤寒论第一方桂枝汤。,太阳中风（包括1、2条脉证）,脉,阳浮-轻取浮阴弱-重按弱,病机,阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出。,主证,嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶翕翕发热-正气抗邪，体温不高,辅证,鼻鸣-肺气不利而鼻塞干呕-胃气不降,治疗,桂枝汤-调和营卫，解肌祛风,服法：,药后啜粥温覆微汗获效停服未效守方药后禁口,进一步讨论桂枝汤证的主证（原文13）,太阳病-泛指一切表证头痛、发热、恶风-表证共有证象汗出-为桂枝汤独具之证。,补述太阳中风的病因病机及证治（原文95）,太阳病,证-发热汗出病机营弱卫强病因-风邪偏盛治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫,卫气浮盛于外营阴不能内守,汗出,太阳中风证，邪气较重，当针药并用的治法（原文24）,反烦不解者-邪气较重，初服桂枝汤，正气得药力之助，正邪搏击治-针药并用。,太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤（原文42）,太阳病,证：外证未解-头痛发热恶风寒等证犹在,脉,浮弱,浮缓-阳浮而阴弱浮弱-体弱不任峻汗,治：当以汗解-解肌祛风方：宜桂枝汤,太阳病宜汗忌下的治疗原则（原文44）,表里同病先表后里表里同治，不可单用攻下法,太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表（原文45条）,太阳病,误治,先发汗不解-汗不如法,而复下之-误用攻下,目前情况：脉浮，病不愈原因：浮为在外，而反下之，故令不愈诊断：今脉浮，故在外-表证仍在,治疗-当须解外-宜桂枝汤（轻汗）,太阳病误下后，其气上冲的治法（原文15）,太阳病,误治-下转归,其气上冲-正未伤，抗邪于外，表证仍在-桂枝汤若不上冲-正已伤，外邪内陷，变生他病-不可与桂枝汤,太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治法(原文57),病人,原发病-太阳伤寒证治疗经过-发汗已解服麻黄汤伤寒脉证已愈目前表现-半日许复烦余邪未尽，移时复发汗出肌疏，复感风寒脉浮数-发热使然治疗-可更发汗-再次发汗，但改变其手段方-宜桂枝汤-轻汗,病常自汗出的病理和治疗(原文53),病人,证-常自汗出因-营气自和，卫气不谐-即营卫失调治-使营卫协调-宜桂枝汤,时发热自汗出的病理和证治(原文54),病人,证脏无他病-在内之脏腑无病时发热、自汗出而不愈-病系在外因:卫气不和-营卫不协调治:先其时发汗-在发热自汗出之前-服药方:宜桂枝汤,主症,病理,病证特点,病机区别,53条,54条,自汗,营卫不和，关键在卫气,常自汗出，无他症,时发热自汗出,卫气虚弱不能固外（开而不阖）,卫虚，发散阳热功能降低阳郁肌表（阖而不开）,卫阳不足自汗症，服药有二种情况：,无发热，但常自汗出者：表阳虚不能外固-温复卫阳，其汗自止（不拘时）时发热，自汗出者卫阳虚郁，郁久生热，营阴受迫-应在未发热之前服桂枝汤-温通卫阳，其汗自止。,桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳（适应证共13条）,1太阳中风证2表证或汗或下，而外证未解，需再汗者3太阳病，六七日不大便，小便清者4杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者。5霍乱病里和而表未解，身痛不休者,（二）桂枝汤禁例,湿热、阳热、脓毒内伏者（17、19）伤寒表实证（16）,（三）桂枝汤证兼证,1桂枝加葛根汤证太阳中风兼经气不舒的证治(原文14),太阳病,因：风寒之邪侵入太阳经输证：项背强几几（体征）-邪犯经输津液受阻，经脉失养反汗出-经气受阻，无般无汗，今有汗，故言“反”恶风-腠理开，毛窍松治：桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气,2桂枝加厚朴杏子汤证(原文43),太阳病,误治-下之证-表未解，微喘-外邪迫肺治-桂枝加厚朴杏子汤主之解肌祛风，降逆平喘。,外感风寒引发宿疾喘息的证治(原文18),喘家患太阳病,喘家-素有喘疾作桂枝汤-解肌祛风以治新感加厚朴杏子佳-降气宣喘,3桂枝加附子汤证(原文20),太阳病兼阳虚漏汗的证治,太阳病,因：发汗-汗不如法，太过,证,遂漏不止-卫阳受伤，营阴渗泄恶风-卫伤，表邪未解小便难（量少不畅）-汗多于外，阴亏于内四肢微急（轻度拘急）难以屈伸,阳虚不能温煦阴伤失于濡养,治：桂枝加附子汤-扶阳解表。,4桂枝去芍药汤证(原文21),太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治,太阳病（原发病）,病因：误下,脉：促-表邪内陷，郁而不伸，正邪相争,证,表证仍在-恶寒发热汗出或无汗胸满（胸闷不适）-邪陷胸中胸阳被遏,治：桂枝去芍药汤-解肌祛风，宣通阳气,5.桂枝去芍药加附子汤证(原文22),太阳病误下，胸阳受损表邪未解的证治,太阳病,病因：误下,证（体质较弱者）,脉微-阳虚较甚，无力鼓动血脉恶寒甚-表证未罢，加之阳虚胸满-胸阳不足，外邪欲陷正邪相争表证仍在-头项强痛等,治：桂枝去芍药加附子汤-解肌祛风温经复阳,6桂枝新加汤证(原文62),汗后气营不足身痛的证治,病人,病因：发汗后-汗不如法，大汗伤津证：身疼痛-营气不足，筋脉失养脉：沉迟-里气内虚，营血不足治：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,练习一(单选题),（一）A1型题1以下哪项不属于太阳病提纲：A头痛B.恶寒C.项强D.脉浮E.身体痛2.以下哪项不属于太阳中风脉证提纲:A.恶风B.发热C.汗出D.脉缓E.头痛3.以下哪项不属于太阳伤寒证必见之证:A.发热B.恶寒C.体痛D.呕逆E.脉紧4.太阳中风之“脉缓”是指：A.怠慢迟缓B.脉沉弱C.松驰D.柔缓而不紧急E.脉细弱,5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指：A.表证与里证B.三阴证与三阳证C.实证与虚证D.新病与痼疾E.寒证与热证6太阳中风证发热的特点是：A蒸蒸发热B.翕翕发热C.时发热D.或已发热，或未发热E.往来寒热7桂枝汤服法中，“后服小促其间”适用于：A一服后汗不出者B.更服后又不汗者C.服一剂尽病证犹在者D.病重者E.一服汗出病差,8以下哪项不是桂枝汤的适应证：A太阳病下之后，其气上冲者B.脏无他病，时发热，自汗出者C.脉浮紧，发热汗不出者D.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者E.外证未解，脉浮弱者9太阳病，发热汗出的主要病机是：A荣弱卫强B.卫弱荣强C.风性疏泄D.热迫津泄E.卫表不固10太阳病初服桂枝汤“反烦不解”的病机是：A表邪内陷B.邪热内扰C.正虚邪扰D.正邪搏击E.阳郁不解,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是：A.当以扶正,以小建中汤B.当以汗解,宜桂枝汤C.当以温阳,宜附子汤D.当表里双解宜桂枝人参汤E.当表里双解,宜麻黄附子甘草汤12“太阳病,下之后,其气上冲者”,可与：A.麻黄汤B.桂枝汤C.桂枝加桂汤D.苓桂甘枣汤E.柴胡加龙牡汤13“伤寒发汗已,半日许复烦,脉浮数者”,处理原则是：A.宜辛凉解表B.可更发汗C.宜清泻里热D.宜解表清热E.宜育阴清热,14“病常自汗出者”的处理原则是：A止汗B.发汗C.固表D.解表E.收敛15桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的：A.啜热粥B.温覆取汗C.如桂枝汤将息D.如桂枝汤禁忌E.先煮麻黄,去上沫16关于桂枝加附子汤证的病机,以下哪项是错误的：A表证未除B.阳气虚弱C.阴亦不足D.寒凝筋脉E.筋脉失养,17桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是：A.阴阳双补B.扶阳以固阴C.健中调阴阳D.温肾以固本E.解表以护正18桂枝去芍药汤，去芍药的理由是：A因阴液未伤B.因无腹痛C.芍药阴柔,有碍宣通阳气D.更利于解表E.无需调和营卫19“若微寒，桂枝去芍药加附子汤主之”之“微寒”指：A轻微恶寒B.指头寒C.脉微恶寒D.胸微恶寒E.脉微弱20以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点：A.身疼痛B.脉沉迟C.恶风寒D.发热E.无汗,二、伤寒表实证,（一）麻黄汤证论太阳伤寒的主要证候与治疗,太阳病（伤寒）,病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞,脉：浮紧（参考原文1、3）,证（八证）,头痛-经脉运行不畅发热-卫阳被遏，正邪相争身疼腰痛，骨节疼痛-卫阳不展营阴郁滞恶风-理同上无汗-腠理闭塞喘-肺气不宣,治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘,患太阳病多日，可能出现的三种转归(原文37),患太阳病三种转归,欲愈,脉浮细-脉趋缓和，外邪已去嗜卧表病初愈，正气未全复精神疲倦。处理令其静卧，注意观察，以待正气恢复,传少阳,胸满胁痛-邪传少阳，经气不利处理-与小柴胡汤和解少阳,表实证仍在,脉但浮-表实证未发生变化处理-仍与麻黄汤解表。,补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应(原文46),太阳病,初发病,脉