输液反应的处理

输液反应的处理,概述,输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称，属不良反应。我们常说的输液反应是由热原引起的反应,轻者有发冷、寒战、发热、出汗，体温常在38.5左右，停止输液后数小时体温恢复正常。严重者体温可达4042，头痛、恶心、呕吐、意识不清、昏迷、低血压休克，有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。严重输液反应多数非死即残，预后很差，脑损坏致残成痴呆或植物人。,临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。 输液反应的表现：发热反应、静脉炎、空气栓塞、急性心衰、肺水肿。,输液反应机制,热原是指引起动物体温升高物质的总称。广义的热原包括了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等，药剂学上的热原通常是指微生物的代谢产物。现已证明热原主要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质组成的复合物。微粒异物也是引起输液反应的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等，可引起类热原样反应、静脉炎，血管肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反应等。热原由静脉输入血液，刺激脑下垂体发热中枢，引起发热反应。,输液反应发生的原因,1、液体与药品质量的问题： 液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应； 2、是液体配制中的问题： 在液体配制过程中麻痹大意，不履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验； 或未做到“一人一管”、“一液一针”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液会增加反应的发生几率。,输液反应发生的原因,3、是液体与体温温差的问题： 临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体则可能诱发输液反应；,输液反应发生的原因,4、是液体配伍过杂的问题： 如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或炎琥宁、地塞米松等加上液体本身的药物成分共5-6种之多，这都容易出现输液反应。,输液反应发生的原因,5、是药物浓度过高及输液速度过快, 均可引起输液反应；,输液反应发生的原因,6、个体差异（1）病情因素。输液反应与病情有密切的关系。特别是感染性病人。感染性疾病是由致病性微生物引起的。微生物在入体内增殖过程中，同样会产生内毒素。肺结核、支气管肺炎、上感(包括重感冒合并咽喉炎、扁桃体炎)、急性肝炎、肺部感染、急性胃肠炎等症的病入，病情较急，其体内致病微生物增殖快，血中内源性内毒素的量也必定大。正常人能耐受的液体热原量，到了这类病入身上，由于液体与病入血中内源性热原的迭加可能使内毒素量超标，从而更容易引发输液反应。 （2）体质因素。l0周岁以下儿童和60周岁以上的老入，是入群中体质较差、免疫力较低的群体，这类病入出现输液反应的机率也相当高。所以，输液反应与个入体质有关。,输液反应的诊断标准,输液反应的参考诊断标准如下：在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。,输液反应的分类,有人将最常见的输液反应主要分为5种。热原反应 引起机体致热的物质主要是细菌内毒素，机体对细菌内毒素有一定的耐受范围，被污染的静脉输液剂进入体内的热原累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。主要的临床表现为体温升高甚至高热，伴之以寒颤、皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷，甚至导致休克、死亡。,输液反应的分类,热原样反应 由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染，不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应。其临床症状类似热原反应。,输液反应的分类,过敏反应 除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别，应注意鉴别。临床表现为头痛、头昏、气急、心慌、发热，甚至发生寒颤、恶心、呕吐、口唇发绀、面色苍白、四肢冰凉、神志模糊等，严重者可致过敏性休克。,输液反应的分类,细菌污染引起的反应 被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。,输液反应的分类,静脉炎 当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。,防范措施,1、把好药品质量关： 选购质量保障体系完好的厂家产品，质量好的药物在使用时反应相应的就会少很多。 2、把好液体配制关： 配药时严格执行“三查七对”，在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转 一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯；,防范措施,3、坚持“一人一管”、“一液一针”，一定不要在这里“节省开支”! 4、缩小液体与体温的温差： 若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；冬天输液时建议使用输液加热器。 5、输液速度要慢：千万不要因为有事情而加快速度，那样可能会耽误你更多时间。,防范措施,6、液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用,必须有文献资料支持作依据，不可凭经验行事。7.由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率。因此，复方丹参、双黄连等中草药针剂，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。,输液反应与速发型过敏反应的鉴别,二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现。输液反应：发冷寒战更突出，约输液后10-15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计，与后者相比相对较平稳；速发型过敏反应：从症状上分析：过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐 、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒战高热过程。,常见输液反应的诊断及处理,（一）、发热反应 ：原因：发热是常见的输液反应，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。,发热反应症状,主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38左右，严重者高热达4041），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。,输液（发热）反应的治疗,1、不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机； 2、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(糖水、或生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药。,输液（发热）反应的治疗,3、联合（五联）用药： 立即高流量吸氧； 静注地塞米松10-15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)加入20ml 5或25葡萄糖溶液中静脉推注，或氢化可的松100-200mg(小儿5-10mg/kg.次)加入生理盐水150ml中静滴； 肌注异丙嗪25mg或苯海拉明20-40mg(小儿0.5-1mg/kg.次)； 温度较高者肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液； 如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5-20mg(小儿0.1-0.5mg/kg. 次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。,特别注意,1、肾上腺素的使用问题： 输液反应伴血压急剧下降时，可以皮下注射或肌肉注射肾上腺素，因为肾上腺素有快速升压效应。对于原来就血压高的病人要谨慎使用，以免使血压比原来更高，导致病人病情恶化。 肾上腺素尽量不要静脉注射，因为输液反应不是过敏性休克，静脉注射肾上腺素可能导致室颤。2、镇静剂使用问题： 有的输液反应患者可能出现轻微烦躁，但经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂主要怕掩盖病情变化。,（二）空气栓塞,1原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。2病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，低血压，紫绀，心动过速,心前区可听到持续的“水泡声”，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。,防治方法,1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。3）氧气吸入。 4）有条件时通过中心静脉导管抽出空气。,（三）局部反应处理,(1)药液外渗表现为肿胀，皮肤发白发凉，疼痛或起水泡 A50%硫酸镁湿敷：用于红肿，起水泡而皮肤未破。 B热敷：主要用于血管收缩剂（去甲肾上腺素，肾上腺素，阿拉明）外渗 C冷敷：主要用于抗肿瘤药物及对组织有强烈刺激作用的药物（安定，红霉 素，等）。 D 中药湿敷：用如意金黄散湿敷。E若葡萄糖酸钙注射时药液漏出血管外，应立即停用，并用氯化钠注射液作局部冲洗，局部给予氢化可的松、1%利多卡因或玻璃酸，热敷并抬高肢体。 (2)静脉炎：表现为局部组织发红，肿胀，灼热，疼痛，沿静脉走向出现条索状红线，有明显触痛，有时伴发热等全身症状。 处理 ： 停止在此静脉的输液，并抬高患肢，制动，局部用50%硫酸镁或95%酒精湿敷。,（四）心力衰竭、肺水肿,原因：由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。,症 状,病人出现突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；病人面色苍白，出冷汗，严重者口鼻涌出大量泡沫血性液体，肺部听诊可闻大量湿性啰音，血压下降，脉搏快而弱等症状。,处 理,（1）停止输液，保留输液通道, (2)给氧高流量氧（46升/分）(3)给患者以高斜坡卧位、双下肢下垂或四肢轮扎止血带（须每隔510分钟轮流放松肢体,待症状缓解后，止血带应逐渐解除)以减少静脉回流，减轻心脏负担。(4) 强心 利尿 心率大于100次以上可给予西地兰0.2-0.4 mg+25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注;呋塞米2040mg溶于25%葡萄糖20-40ml缓慢静脉推注; (5)支气管解痉剂 氨茶碱0.25g溶葡萄糖溶液2040ml缓慢静脉推注（心率快者慎用）;,处 理,(6)镇静剂 吗啡510mg;哌替定50100mg肌注，以减轻呼吸困难，减轻耗氧量;(7)血管扩张剂酚妥拉明1020mg溶于葡萄糖100ml中静脉滴注，能降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下 降，心搏出量增加，可用于治疗心力衰竭。血压高时可用硝普钠510mg加入5%葡萄糖溶液100mg中静脉，滴注，有扩张剂警惕发生严重低血压。,（五）速发型过敏反应,过敏反应，指机体再次接触抗原后发生，导致组织损伤的免疫反应。它在四种超敏反应中发生速度最快，几秒钟至几十分钟出现症状，具有明显的个体差导和遗传背景。,反应机制,外源性或内源性变应原刺激机体单核吞噬系统（淋巴结、肝、脾等）而引起浆细胞反应，产生特异性反应素IgE，IgE分子附着于肥大细胞或嗜碱粒细胞的IgE受体，由此可使机体处于致敏状态，当机体再次接触同种变应原时，附着于肥大细胞的IgE与特异性变应原桥联，激发相关细胞释放过敏介质，从而触发整个变态反应。,反应机制,在过敏反应中，致敏和激发是两个不可缺少的阶段，释放过敏介质是肥大细胞和嗜碱粒细胞，介质有组胺，缓激肽，慢反应物质，嗜酸粒细胞趋化因子。其病理改变以毛细血管扩张，血管通透性增加，平滑肌收缩和嗜酸粒细肥浸润为主要特点。介质释放后产生的症侯群包括：呼吸系统的支气管痉挛和上呼吸道水肿，心血管系统的血管扩张和毛细血管的通透性增加。,诊断标准,药物过敏反应或类过敏反应症状常在注药后15min内出现，表现为急性的反应，80%以上来势凶猛，有的来不及抢救既已死亡，主要表现在心血管、皮肤和呼吸系统。过敏性休克的前驱症状全身症状 口腔内感觉异常、不安、无力、虚脱感，头痛、恶寒、冷汗、突然失语循环系统症状 脉快、心悸神经系统症状 肢瑞及口唇发麻、痉挛、眩晕、耳鸣呼吸系统症状 喉部发紧、喷嚏、反射性咳嗽发作、胸部压迫感、哮喘,诊断标准,心血管系统病人首先面色苍白，四肢厥冷，烦燥不安，冷汗、心悸，接着胸闷，心律失常，脉搏细速，血压迅速下降甚至神志不清，深度休克。这是由于组胺促使毛细血管通透性增加，血管内液体大量外渗所致。,诊断标准,皮肤系统患者可出现皮肤潮红、瘙痒，风团样皮疹或一过性血管性水肿，这主要是患者血管内液体丧失严重，静脉回流受阻所致。呼吸系统开始感觉咽喉部发痒、咳嗽、喷嚏、声音嘶哑，检查时可见咽喉部水肿，迅速出现喘息，喉梗阻，顽固性支气管痉挛，呼吸急促 、严重紫绀，甚至肺水肿。,诊断标准,目前国际通行将过敏反应临床症状分为4级：I级：仅仅出现皮肤症状；II级：出现明显的但尚无生命危险的症状，包括皮肤反应，低血压 （血压下降30%伴其他不可解释的心动过速）；III级：出现威胁生命的症状，包括心动过速，或心动过缓，心律失常及严重的气道痉挛；级：循环无效，心肺骤停。大多数过敏反应的临床表现属II、III级，多数表现心血管系统受损和支气管痉挛。而类过敏反应多属I级，主要表现为皮肤症状。,过敏性休克诊断要点,诊断：1、有过敏接触史；2表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；3、常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；4、意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降,过敏性休克抢救措施,抢救：1、立即应用肾上腺素；2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；3、扩容；4、吸氧或高压给氧；5、给予钙剂及抗组织胺药物；6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；,过敏性休克抢救措施,措施：1、0.1%肾上腺素0.51.0毫升肌注或静注;2、去甲肾上腺素14毫克溶于500毫升溶液中静滴；3、地塞米松1020毫克加5%葡萄糖100毫升（静滴）；4、10%葡萄糖酸钙20毫升，静脉缓注；5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注;6、平衡晶水：5001000毫升静滴。,肺水肿诊断要点及抢救措施,诊断：1、严重的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓；2、阵发性咳嗽，伴有白色或粉红色泡沫样痰；3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音；抢救：1、吸氧或高压给氧；2、选用血管扩张剂；3、选用强心、利尿剂；4、给激素药物；5、四肢结扎、半坐位。,肺水肿抢救措施,急救：1、吗啡10毫克，皮下注射；2、西地兰0.40.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;3、速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）；4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;5、硝普钠510毫克与5%糖100毫升（静缓滴）直至症状体征消失（注意血压）6、酚妥拉明1.53.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完),如何正确使用肾上腺素,药物过敏反应非常常见，抢救速发性过敏反应的一线药物包括肾上腺素，如何正确使用该药，是抢救过敏性休克成功的关键。肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，可缓解过敏性休克的心跳微弱血压下降、呼吸困难等症状。故是抢救过敏反应的首选药物。,给药途径及剂量,过去一般采用皮下注射，近年来主张肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分钟。规 格1ml：1mg肾上腺素( 0.1% )使用剂量：成人 ： 0.5ml（mg） im/次12岁： 0.5ml（mg）im/ 次6岁12岁 ：0.3ml (mg) im/次6月6岁： 0.15ml（mg) im/次,静脉推注肾上腺素剂量及方法,(1) 应 使用1:10,000肾上腺素溶液静注（2）一定不能用1:1,000（0.1%）肾上腺素溶液静注（十分危险！）成人：0.1%肾上腺素溶液0.10.3ml0.9%NS 10ml静脉推注（慢！ 5-10分钟以上）儿童：推荐0.01 mg/kg （最大剂量0.3 mg）相当于 1:10,000肾上腺素溶液（0.1 mL/kg）记住：有条件要心电监护，一定每分钟测量血压及脉搏注意：肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。两者剂量不同，切不可混淆！,肾上腺素静脉滴注剂量及方法,成人：0.1%肾上腺素溶液1 mg (1 mL) + 250 mL ivgtt初始输注速率为1560滴/min ,根据反应调整滴速,儿童：0.1%肾上腺素溶液按0.02-0.03mg/kg稀释到100 mL NS ivgtt根据反应调定滴速，例如20kg的小孩调定滴速为20mL/h记住：有条件要心电监护，无设备时一定每分钟测量血压及脉搏 。,对一般病人（指收缩压 40mmHg）应用肾上腺素的方法：,首剂宜用0.3-0.5mg肌肉注射，注意：首剂剂量不宜采用1mg im。因可引起某些病人血压极度上升，而导致脑出血，也可诱发室性早搏。甚至室速心脏骤停！如无效可在5-15分钟重复给药。或按如下处理。,抢救极危重病人（指收缩压40mmhg，或有严重喉头水肿征时）应用肾上腺素的方法,肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，可逐渐加量。,抢救心脏骤停病人时肾上腺素的用法,抢救心脏骤停病人时肾上腺素的用法：对心脏骤停病人毫不犹豫地、极快地、给予大剂量肾上腺素。一般给药程序是，1-3mg（每3分钟）静脉注射，无效改3-5mg（每3分钟）静脉注射 （均要稀释），然后静脉点滴。,严重输液反应、速发性过敏反应抢救程序,立即停药，保留静脉通道，使病员平卧，进行就地抢救。观察生命体征，测量血压、脉搏、呼吸、体温，可根据情况给药。给予地塞米松10毫克肌注、静注。如属药物过敏，立即皮下注射或深部肌注0.1%盐酸肾上腺素0.51.0毫升，如症状不缓解可每隔半小时再皮下或静脉注射0.5毫升,直至脱离危险期。,严重输液反应、速发性过敏反应抢救程序,给予持续低流量吸氧,呼吸