新生儿疾病败血症缺氧缺血性脑病颅内出血

新生儿败血症 (neonatal septicemia),中山大学孙逸仙纪念医院儿科 欧阳颖副主任医师Telmail ,目的要求：,1、熟悉新生儿败血症的病原菌、感染途径及发病机制2、 掌握新生儿败血症的临床特点和诊断方法3、 掌握新生儿败血症的的预防和治疗措施,定义,病原体侵入血循环，生长、繁殖并产生毒素造成全身炎症反应。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫 本节主要阐述细菌性败血症,新生儿败血症,发病率：我国活产足月儿110 极低体重儿164 美国活产新生儿0.10.5 病死率：我国 13%-15% 美国 5% -10%,一、病因和发病机制, 病原菌：我国 最多见 葡萄球菌 其次 大肠杆菌等G 杆菌,发达国家 B族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,近年 机会致病菌（凝固酶阴性葡萄球菌、绿脓杆菌、 克雷伯杆菌等）有增加趋势,绿脓杆菌,表皮葡萄球菌,克雷伯杆菌,(二）感染途径,产时感染,产后感染,产前感染,感染途径 产前感染,母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿,产道细菌上行,局部绒毛膜羊膜炎,细菌扩散至羊膜腔,胎儿吸入污染的羊水,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,感染途径 产后感染,是新生儿败血症的主要病因,皮肤,脐部,消化道,呼吸道,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,近年极低出生体重儿存活率明显提高，,医源性感染有增加趋势,医务人员的手,机械通气,感染途径,产前、产时感染 以大肠埃希菌等肠杆菌为主产后感染 以葡萄球菌和机会致病菌多见,细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力 数量 入侵方式 入侵时间 新生儿当时的免疫状态,屏障功能淋巴结发育不全补体C3 C5 调理素等含量低中性粒细胞产生及储备均少细胞因子能力低下,非特异性免疫功能,屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤,脐残端未完全闭合 细菌易进入血液,皮肤破损,脐残端未完全闭合,血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,胃液酸度低、胆酸少， 杀菌力弱,肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,淋巴结,缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结,补 体,C3、C5、调理素等含量低 机体对某些细菌抗原调理作用差,产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足,中性粒细胞的趋化,中性粒细胞,产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下,单核细胞,单核细胞,特异性免疫功能,体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染 IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G- 杆菌易感,未接触特异性抗原T细胞处于nave状态细胞因子不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞,细胞免疫,临床表现,根据发病时间分早发型和晚发型,早期症状、体征不典型 “六不”反应差、嗜睡（不动）发热或体温不升不吃不哭体重不增面色不好,临床表现,以下体征高度怀疑败血症,黄疸 有时是唯一表现肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克 其他 呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹 呼吸窘迫或暂停、青紫合并症 肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎 、化脓性关节炎、骨髓炎,黄疸,肝脾肿大,肝脾肿大,肝脾肿大,出血倾向、瘀斑,中毒性肠麻痹,呼吸困难, 病原菌检查 1. 血培养 2. 脑脊液、尿培养 3. 皮肤表面、脐部、胃液、 咽拭子和外耳 道分泌物培养 4. 病原菌抗原及DNA检测,三、实验室检查, 非特异性检查 1. 白细胞计数和分类（ 25109( 3天） ； 20109（ 3天）2 杆状核 0.16，3 血小板低4. 急相蛋白：CRP 8ug/ml5 PCT 2.0ug/L6 IL-6,四、诊断, . 确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条: (1) 血培养或无菌体腔内培养出致病菌; (2) 如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份) 血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。,临床诊断败血症, 临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条: (1) 非特异性检查2 条。 (2) 血标本病原菌抗原或DNA 检测阳性,治疗, 抗生素治疗 应用指征 抗生素选择用药原则：早用药静脉、联合用药疗程足：血培养阴性,临床好转后5-7天；阳性，10-14 天；并发症，3周。 7天，q 12h ; 7天， q 8h,处理严重并发症：抗休克、纠酸、低氧，减轻脑水肿。 清除感染灶 支持疗法 1. 保暖，水、电解质平衡 2.免疫球蛋白静注3. 换血疗法 4. 血小板低，输血小板，G-CSF,新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy）HIE,新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗,重 点,新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,定 义,48,病因,核心：缺氧 缺氧：围产期窒息，呼吸暂停，呼吸衰竭 缺血：心跳停止，周围循环衰竭，心力衰竭 严重失血或贫血,脑血流改变 缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性,发 病 机 制,缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,脑血流改变,发病机制1,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,发病机制1,脑血流改变,缺氧缺血加重脑血流重新分布,53,发病机制脑血流改变,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,矢状旁区损伤图解,脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,发病机制2,窒息缺氧为急性完全性脑损伤发生在代谢最旺盛部位(基底神经节、丘脑、脑干核) 选择易损性 缺氧、酸中毒脑血管自主调节功能障碍：血压 血管破裂出血；血压 缺血性损伤,脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制3,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na+、水进入细胞内,细胞源性脑 水 肿,Ca2+通道开启异常,Ca2+通道开启异常,Ca2+内流,脑细胞损伤,受Ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,Ca+,蛋白水解酶,O2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,病理学改变,出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）,病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,脑室周围白质软化（PVL）,66,67,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度,意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力 正常 减低 松软原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 无 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大EEG 正常 低电压，可有痫样放电 爆发抑制，等电位病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在14天内 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失， 数周内死亡， 内渐消失，预后好 可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大,分度 轻度 中度 重度,HIE临床分度,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描（MRI）核磁共振成像，弥散加权共振（DWI）脑电图,中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的 足月儿HIE诊断标准,诊断,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低,支持治疗1,维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺,支持治疗2,维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为68mg(kgmin)监测血糖根据血糖值调整输糖速率,支持治疗3,控制惊厥苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg苯妥英钠 肝功能不良者用安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛 50mg/kg灌肠,治疗2,治疗脑水肿控制液体量 每日液体总量不超过6080mL/kg颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注 每46小时1次，连用35天 一般不主张用糖皮质激素,治疗3,治疗进展 1. 亚低温治疗 2 氧自由基抑制剂和清除剂 环氧化酶抑制剂：消炎痛 黄嘌呤氧化物抑制剂：羟吡唑嘧啶 复方丹参 3 保护脑细胞，促进脑细胞代谢 胞二磷胆碱 4 高压氧治疗（有争议）,新生儿期后治疗,病情稳定,智能,体能,康复训练,促进脑功能恢复,减少后遗症,治疗4,与病情严重程度、抢救是否正确及时有关,预 后,病情严重,惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周,血清CPK-BB脑电图持续异常者,预后差！,运动，智力障碍,癫痫等后遗症,积极推广新法复苏防止围生期窒息,预 防,思 考 题,HIE的临床分度？HIE的诊断依据是什么？HIE治疗中的三项支持和三项对症治疗是什么？,新生儿颅内出血Intracranial hemorrhage of the newborn,病因和发病机制,早产缺氧窒息外伤(以产伤为主)其他,早产,32W早产儿,胚胎生发基质,未成熟毛细血管网,血管壁仅有一层内皮细胞,缺少胶原和弹力纤维支撑,缺 氧,出 血,小脑软脑膜下颗粒层,脑室周围室管膜下,小静脉系统,易发生血流动力学变化,血管壁破裂,室管膜下出血,脑室周围白质出血,脑室出血,血液外渗,毛细血管破裂,穿破室管膜,动脉压,呈“U”字形走向汇于Galen静脉,胚胎生发层基质示意图（水平面）,缺 氧 窒 息,窒息缺氧,血管内压增加,低氧血症、高碳酸血症,脑内毛细血管缺血性损伤出血,脑内毛细血管破裂出血,动脉压,压力被动性血流,脑静脉血管破裂出血,静脉淤滞、血栓形成,脑血管扩张,动脉压,产伤胎儿头部过分受压机械性损伤,胎儿过大,产程延长,胎位不正,胎头吸引,臀牵引,急 产,机制性损伤,天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂,硬脑膜下出血,产钳助产,医源性 频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、 吸 痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设 置不当等） 输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原发性血小板性紫癜,其 它,临床表现 常见症状和体征 脑室周围-脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 硬脑膜下出血 小脑出血 脑实质出血,意识改变 激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变 增快或减慢、呼吸暂停颅内压增高 脑性尖叫、前囟隆起、惊厥眼征 凝视、斜视、眼球震颤瞳孔 不对称、对光反应迟钝肌张力 增高、减低或消失其他 黄疸、贫血,常见症状和体征,脑室周围-脑室内出血 PVH-IVHPeriventricular-Intraventricular Haemorrhage,级 室管膜下出血 级 脑室内出血，无脑室扩大 级 脑室内出血伴脑室扩大 级 脑室内出血伴脑实质出血,头颅影像学检查分为四级,脑室内出血分级示意图（水平面）,级,级,级,级,是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率 GA愈小、BW愈低，发病率愈高 GA 32周、 BW 1500g高达40%50%以上出血发生时间 50%在生后24h，90% 在72h， 仅少数发病较晚预后 级级出血绝大部分存活、预后好 级级出血者50%以上死亡，幸存者半 数以上遗留神经系统后遗症,临床特点,头颅B超,A 左矢状切面,B 右矢状切面,双侧室管膜下强回声光团（箭头）,室管膜下出血,头颅B超,脑室内出血伴脑室扩张,冠状切面 : 双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显。,头颅CT,头颅CT,脑室内出血(绿箭头） 脑室扩大（黄箭头）,头颅CT,脑室内出血、脑室扩大,原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage,出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展,蛛网膜下腔（箭头所示）,是新生儿常见的出血类型病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好部分典型病例 生后第2天发生惊厥，但发作 间歇表现正常极少数病例 大量出血短期内死亡主要后遗症 交通性或阻塞性脑积水,临床特点,头颅B超,蛛网膜下腔出血,冠状扫描:示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，S为矢状窦,头颅CT,外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿,硬脑膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage,由产伤引起多见于足月巨大儿,硬脑膜下腔（黑箭头所示）,临床特点,出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑 膜下积液出血量多 出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡,头颅B超,硬脑膜下出血,冠状切面:右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头） 右侧硬脑膜下大量出血。,头颅CT,硬脑膜下出血（箭头所示）,天幕缘出血 （箭头所示）,头颅CT,小脑出血 CH Cerebellar Hemorrhage,包括 原发性小脑出血 脑室内或蛛网膜下腔出 血扩散至小脑 静脉出血性梗死 产伤引起小脑撕裂,多见于GA32周、 BW1500g的早产儿或有产伤史的足月儿 严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡,临床特点,头颅B超,小脑出血,冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则小脑出血（箭头）,冠状切面,矢状切面,头颅MRI,小脑出血（箭头所示）,脑实质出血 IPH intraparenchymal haemorrhage,小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致出血部位、量不同，临床表现及预后而异脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成 脑穿通性囊肿,头颅B超,脑实质出血,冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位脑实质出血（箭头),HIE并皮层下多发灶状出血（红箭头）白质小血肿（黄箭头）白质广泛性水肿,头颅CT,半卵圆中心出血（红箭头）皮层下出血（黄箭头）,头颅CT,诊 断,病史、症状、体征 提供诊断线索,头颅B超 、 CT、MRI 确诊,头颅B超 无创、价