癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则

中国疼痛医学杂志 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? , ? 讲座 癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则 中华人民共和国卫生部 药政管理局 编者按本指导原则为卫生部药政局为了在全国更好 地执 行世 界卫生组织三阶 梯止 痛疗法 , 委 托 孙燕教授起草 , 亦经麻醉品管制委 员会讨论 、 修订 , 以文件 形式发到 各医院 。 世 界卫生组 织提出到 ? ? ? 年 “使癌症 病人不痛 ” 的目标 , 对此 中国疼痛学会 予以积 极 响应 。 我们特刊出本 文 , 供广大读者参考 。 这只是指 导原则 , 具体方 法随科 学进步可以不断发展 。 由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显 增高的趋 向 , 目前已成为居 民死亡的重要原 因 , 严重威胁人民的生命和健康 。 当前 , 我国 每年癌症发病人数约 ? ? 万 , 每年死于癌症 的人数已由 ? ?万上升到 约 ? ? 万 。 世界卫生 组织? ?和我国卫生部都已 将癌症列为 急需解决的重点问题之 一 。 癌症疼痛是一个普遍的世界性间题 。 有 效的止痛治疗 , 尤其对于晚期癌症病人 , 是世 界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一 。 据世界卫生组织统计 , 目前全世界每年新发 生的癌症患者约有? ?万 , 其中? ? 一? ? 伴有不同程度的疼痛 。 在 我 国最近的调查表 明 ? 在综合医院和专科医院 中的各期癌症病 人中 , 伴有不同程度疼痛者占? ? ? ? 。 由于 整个社会 , 甚至 医务人员对这一问题认识不 足 , 致使在世界范围内 ? ? ? ? ? 万癌症病人 蒙受疼痛之苦而得不到及时处理 。 我国是世 界上最大的发展中国家 , 由于多种原因很多 癌症病人在确诊时已属晚期 。 因此 , 癌症止痛 及姑息治疗在我 国具有更为重要的意义 。 世界卫生组织于 ? ? 年在 意大利组织 了专家会议 , 成立了世界卫生组织癌痛治疗 专家委员会 。 经讨论一致认为应用现有的和 为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症 病人的疼痛 。 并提出到 ? ? 年达到在全世界 范围 内 “使 癌症病人 不痛 ” 的目标 。 我 国于 ? ? 年? ?月首次在广 州与世界卫生组织共 同组织 了全国性专题会议和学习班 。 我部于 ? ? 年 ? 月以卫药发?第? ?号文下达了 关于我国开展 “癌症病人三级止痛阶梯治疗” 工 作的通知 。 其 也要加强管理 , 防止滥用 。 ? 年我们在北京 、 合肥组织了国 际学术会 议和第二届学习班 。 为了使癌症病人三阶梯 止痛 治疗工作顺利进行 , 我们参考 ? ? 的 方案 , 制定了适合我国情况的指导原则 , 供各 地有关人员参考 。 一 、 癌痛治疗的三阶梯方法 对于癌症疼痛一般应首先明确诊断 , 以 后再采取相应的方法治疗 。 目前国际上通常 将癌症病人的疼痛分为四类 ? ? ? 直接由癌症 引起的疼痛 ? ? ? 与癌症相关的疼痛 ? ? ? 与癌 症治疗有关的疼痛 ? ? ? 与癌症无关的疼痛如 病人原来就有的痛风和关节炎等 。 从我国最 近的调查中 , ? 、 ? ? 原因分别占? ? ? ? 和 ? ? ? , ?占? ? ? , 而? ? ?占? ? ? , 并有 ? ? ?的病人是由两种以上原因引起的疼痛 。 不 言而喻 , 对于? 、 ? ? 两种原因引起的疼痛 , 抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解 , 所 以治疗原则应是抗肿瘤加止痛 ? 而对? 、 ? ? 两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其它有 关的辅助治疗 。 中国疼痛医学杂志 ? ? 。 ? ? ? ? ? ? ? ? , ? 所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌 痛的性质和原因作出 正确的评估后 , 根据病 人疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛 药 , 即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热 镇痛类的止痛药 ? 若为 中度疼痛应选用弱阿 片类药物 ? 若为重度疼痛应选用强阿片类药 物?表 ? 。 注意镇痛药的使用应 由弱到强逐 级增加 。 二 、 痊痛药物治疗的主要原则 ?一?口服给药 应选择口服给药途径 , 尽可能避免创伤 性给药途径 , 这样便于病人长期用药 。 尤其是 表 ? ? 三 阶梯止痛方法 阶梯治疗药物 轻度疼痛非阿片类止痛药土辅助药物 中度疼痛弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 重度疼痛强阿片类士非阿片类止痛药士辅药药物 或协以 圈 ? 密?魔 经 ? 附图三阶梯 止痛方法 对于强阿片类药物?如吗啡片及糖浆等? , 适 当口服用药极少产生精神依赖性?成瘾性?或 身体依赖性? ? 。 这是因为癌症病人所要 求的镇痛效果 , 而不是精神上的享受 。 同时 , 口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果 。 种类药 物每次推荐剂量 ? ? ? ? ? ? ? ? 片 表 么 用法 用于轻度癌痛的药物 副作用 代表药物 主要药物 阿斯匹林 扑热息痛 去痛片 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胃肠功能紊乱 , 大便出血 , 若每天? ?能增加副作用 肝脏毒性损害 可选择药物布洛芬 、高乌 甲素 、 消炎痛栓剂?肛内? ?二?按时给药 止痛药应当有规律地 “按时”给药 ? ?一? 小时给药一次? , 而不是 “按需”给 药只在 疼痛时给药 。 ?三?按阶梯给药?参见附图和表? 。 ?四?用药应个体化 , 即应注意具体病人 的实际疗效 。 止痛药剂量应当根据病人的需要由小到 大 , 直至病人疼痛消失炎止 。 而 不应对药量限 制过严 , 导致用药不 足 。 三 、 疼痛的分级及疗效的评价 ?一?分级 ? 级 ? 无痛 ? 级?轻度疼痛? ? 虽有疼痛但仍可忍受 , 要求服用镇痛药物 , 睡 眠不受干扰 。 ? 级?中度疼痛? ? 疼痛明显 , 不能忍受 , 要 求服用镇痛药物 , 睡 眠受干扰 。 ? 级?重度疼痛? ? 疼痛剧烈不能 忍受 , 需 要镇痛药物 , 睡 眠严重受到干扰 , 可伴有植物 神经功能紊乱表现或被动体位 。 中国疼痛医学杂志 ? ? ? ? ? ? ? ? ?。?。? 。 ? ? ? , ? 表 ? ? 用于中度癌痛的药物 种类药物每次推荐剂 量用法副作用 代表 药物 可待因 ? ? ? ? ? ? ? 主要药物氨酚待因 ? ?一? ? ? ? ? ? ? ? 氨酚待因 ? 号 ?一? 片 ? ? ? ? ? 强痛定 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 如 ? 曲马多 ? ? ? ? ? ? ?劝? ? ? ? 加 ?一? 可选择药物高乌甲素注射液 、 丙氧氨酚片 , , 氨酚待因为可待因? ? ?和扑热息痛? ?制成 的片剂 , 氨酚待因 ?号 为可待因 ? ?和扑热息痛? ? ? 制成的片剂 , 丙氧氨酚为蔡磺酸右丙氧芬和扑热息痛的复方制剂 ? ? ? ? ? ?一? ? 便秘 便秘 、肝毒性损 害 、头 昏、恶心、 呕 吐 头昏 、纳差、恶心、呕吐、多汗、 有心慌 、气短 表 ? ? 用于重度癌痛的药物 种类药 物 每次推荐剂量用 法副作用 代表药物 吗啡口服片 ? ? ? ? ? ?一? 皮下或? ? 便秘 、恶心、 呕吐 、头 昏 、 呼吸抑制 主要药物呱替吮 首次给药 ?一? ? , 个 体差异很大 , 应调整 , 找 出合适剂量以完全控制 疼痛为准 首次给药? ? ? ? 必要时也可? ? ? ? ? ? ? 二氢埃托啡 首次给药 ? ? ? ? ? 可选择药物 丁丙诺啡 、 美散痛 、安侬痛、经 甲左马喃 、 二氢吗啡酮 , 也可采用吗啡缓释片 舌下 ? 恶心 、呕 吐、呼 吸抑制 、 中枢神 经中毒症症?如 震顺 、 烦躁 、抽搐 ? 恶心 、 呕吐 、头 昏 、纳差 ?二?疗效评价 由于疼痛是一种主观现象 , 目前对用药 后疗效的评价常用的方法有二 ? ? ?主诉疼痛 程度的变化 ? ?划线法 , 即将疼痛分为 ? 度 ? ?度?不痛 、 轻微疼痛到极度疼痛? , 让病人 在服药后自己划线以表示疼痛程度 的变化 。 这种方法已在很多国家应用 , 不但可以明确 表达病人疼痛的程度 , 而且可以反映给药后 的动态变化 。 疗效可根据以上记录分为 ? 完全缓解? ? ? ? 治疗后完全无痛 。 部分缓解? ? ? 疼痛较给药前明显减轻 , 睡眠基本上不受干扰 , 能正常生 活 。 轻度缓解? ? ? 疼 痛较给药前 减轻 , 但 仍感明显疼痛 , 睡 眠仍受干扰 。 无效? ? ? 与治疗前比较无减轻 。 中国疼痛医学杂志 ? ? ? ? ? ! #?% (2 ) 改善癌症病人通常发生的其 它症状 ;(3 ) 增加主要药物的镇痛效果或减轻 副作用 ;(4 ) 辅助药物不能常规给予 , 应根据 病人的需要而定 。 辅助药物种类及其基本作用特点(表 5) 。 正确 、 适当地应用辅助药物 可使病人的 疼痛迅速得到完全而 长期的缓解 。 有明显 焦 虑的病人如同时给予奋乃静 、 氟呱吮醇 、 安定 等 , 不但疼痛减轻 , 而且病人伴 有的失眠 、 烦 躁等症状均可得到缓解 。 对神经受压或损伤 及颅内压增高引起的疼痛 , 如同时给予皮质 激素 , 镇痛效果可以明显加强 。 六 、 注意事项 (一)镇痛药物开始治疗的时间 一般传统观念认为多在 患者临终前数周 (例如最后的二个月)开始镇痛药物治疗 。 但 是实际上在 “终末期”到 来之前数月 , 甚至数 年患者就已出现间断的或持续性和顽固性疼 痛 , 给病人带来难以忍受的痛苦 。 医护人员应 当改变观念 , 对有疼痛的病人应果断地采取 各种治疗手段 , 设法解除病人的痛苦 。 从根本 上讲 , 没有任何理由去等待那个所谓的 “终末 期 ” , 让病人忍受本可控制而由于人为的原因 不去控制的精神上和肉体上的痛苦 。 不但如 此 , 疼痛还将使病人一般状况迅速恶化 , 免疫 机能降低 , 对进一步治疗十分不利 。 (二)各期病人和各类疼痛的处理原则 对早期病人的持续性疼痛 可采用非药物 性治疗方法 , 如充分解释使病人放松 、 气功锻 炼 、 针对肿瘤本身的各种治疗和物理治疗等 。 随着肿瘤进展或治疗 失败 , 只有镇痛药物才 能有效地控制疼痛;此后 , 患者进入需要长期 持续使用麻醉药的阶段 。 麻醉药的需要剂量 往往大大超过一般常用剂量 。 然而 , 这种大剂 量 、 超长期的治疗方案在目前晚期癌症患者 疼痛的治疗中起着非常重要的作用 。 吗啡是 人类最早使用 , 目前仍广泛应用的麻醉药 。 用 于 治疗剧烈疼痛的推荐剂量一般为肌肉注射 10m g , 这一剂量适宜术后 止痛 , 若用于控制癌 症疼痛往往需要更大的剂量 。 因此 , 1 0m g 肌 注或相当于这一肌注剂量的口服吗啡可以作 为起始剂量应用 , 用药后应立即对疼痛缓解 中国疼痛医学杂志e h sneseJou rn alof PainM edieine199 5, l ( l ) 作出评价 , 直到选出合适的剂量完全控制疼 痛为止 。 目前多数专家应用的剂量是分次口 服 6 0一30 00m g/d 。 迄今 , 尚无最大限制剂量 报告 。 临床常见 不足量治疗的原因有二 :一是 剂量偏低 , 二是给药间隔时间过长 。 增加吗啡 用量 , 可以缓解那些 不断进展的癌性疼痛 , 但 吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差 。 神经 损伤性疼痛主要见于神经 干损伤 后 。 肿瘤本身及其各种治疗方法均可 引起这 种损害 。 由于麻醉药对这类疼痛疗效不佳 , 增 加剂量只会加重副作用而没有相应的疗效增 加 。 抗抑郁药及抗惊厥药治疗这一类疼痛有 效 , 但必须合理掌握给药时间并让病人 了解 需 要耐心等待疗效的出现 。 另外 , 有的病人可 以通过交感神经阻滞或 硬膜外阻滞得以缓 解 。 如何合理地联合或交替应用前述的各类 药物 , 以期提高镇痛效果 , 减少耐受和减轻副 作用 , 是目前值得深入研究的课题 。 我国各地 医务工作者已积累了相当的经验 , 希望不断 总结交流 , 制定符合我国情况的联合及交替 用药的常规 。 (三)给药途径问题 绝大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药 物得 到 良好 的控制 , 对于一些 晚期不 能口服 的病人可采用颊或舌下含药的方法给药 , 疗 效与口服相当 。 直肠给药在上述两种方法均 无 效果时才予以考虑 。 有人报道肛门栓剂用 药比口服时的剂量有时要大一些才 能显效 。 另外其它镇痛药如曲马多 和一些辅助 止痛药 如消炎痛等也可肛门给药 。 不 能口服或口含 用药的病人 , 最合适 的 给药途径是皮下或静脉连续给药 。 现有多种 超小型药泵 , 将其蝴蝶针置于皮下或 中心静 脉内以保证持续不断地给药 。 这种给药方法 需要 27天更换一次针头 。 除此以外 , 尚有极少数病人需要椎管内 麻醉或局部麻醉才能解除疼痛 , 应该慎重选 择这种给药途径 , 因为操作比较复杂 , 护理也 需特别谨慎 , 否 则会给终末期患者及其家属 带来诸多不便 。 临床上或统计学上并没有证 明这种治疗方式能在降低药物用量 、 减少毒 副作用 、 增 加治疗效果诸方面具有更大 的优 越性 。 (四 )耐受性的防止和处理 如前所述 , 对于慢性疼痛长期使用镇痛 药物的病人 , 耐受性是一个实际 问题 。 随着用 药时间延长 , 所需的药量也愈来愈大 , 各种不 良反应也随之而来 。 以致病人生活质量下降 , 甚至不能生活自理 。 根据多数学者的经验 , 解 决或减少药物耐受性的方法有 :(1 ) 尽可能综 合应用辅助药加强镇痛效果 ;(2 ) 交替应用不 同类型的镇痛药 , 而不要自始至终单用一种 药物 ;(3 ) 病人疼痛减轻后 , 药物剂量可在数 日后逐渐调整 , 用药间隔时 间也可适当延长 ; (4 ) 配合其它止痛方法和给药途径 。 (五)医护人 员观念的更新 为了实施三阶梯止痛方法 , 医护人员应 加强学习 , 更新某些观念 。 ( 1 )对癌症疼痛和 姑息治疗应予重视 。 w HO 已将这一项目与病 因预 防 、 早期发现和早期诊断及根治性综合 治疗并列为世界范围内解决肿瘤问题的四个 重点 。 通过控制疼痛和姑息治疗 , 可以改善病 人的生 活质量 , 以致延 长 生存时间 ;(2 ) 世界 各地包括我国的经验业已表明 :三 阶梯止痛 方法 , 即使用现有比较简单的方法可使 8 0% 一8 5%的癌症病人完全无痛 ;(3 ) 只要适当掌 握 , 麻醉药品的精神依赖 , 即成瘾十分罕 见 。 所以 医护人员及家属甚至病人都不必顾虑 。 当然 , 我们也不提倡不 必要 和不适当地使用 镇痛药物 ;(4 ) 在医学教育中应加入对癌痛治 疗的内容 , 使医学生不但学会如何治疗癌症 , 而且应掌握癌症引起的疼痛 的治疗方法 。 (六)麻醉药品的供应和管制 40余年来 , 我国在禁毒 、 戒毒方面的成绩 是很大的 。 但在近几年 , 吸毒现象在我国一些 地区又开始蔓延 。 我国政府已加强 了对麻醉 药品的管理并成立 了麻醉品专家委员会 。 但 是麻醉品的滥用 不应影响医疗上麻醉药品的 正常使用 。 中国疼痛医学杂志 e hsneseJournalof PainMedi。in e 29 9 5 , 1 ( 1 ) 为此 , 卫生部已于 199 1 年 4 月下达了开 展 “癌 症病人三