病理学第一章 适应、损伤与修复

怀化医专病理学与病理生理学教案 编号 2005学年下学期授课教师熊蓉华教研室主任审核签名吴和平教学课题细胞、组织的适应、损伤与修复课时授课时间9月26 日9月27日9月28日9月29日9月30日月日4星期一星期三星 期三星 期四星 期五星期授课对象04级临床医学专业班级912581 -417-2013-16目的要求1、掌握萎缩的概念、病变、分类。2、熟悉肥大、增生的概念和分类、了解肥大和增生的区别与联系。3、掌握化生的概念、常见的化生类型。4、掌握变性的概念、分类和各主要类型的形态学改变。5、熟悉细胞的死亡和凋亡的概念及形态学特点。6、掌握坏死的概念、分类、病变特点及结局。教学重点及难点1、萎缩的概念、形态学特点及分类。2、化生的概念及分类。3、变性的概念、细胞水变性、脂肪变性和玻变的形态特点。4、坏死细胞核的改变、坏死的分类及病变特点。5、凋亡与坏死的区别。教法与学法1、肥大、增生、萎缩、化生简单讲授，重点放在变性和坏死两部分。2、多媒体内尽量多使用图像,说明形态学特点。3、启发式、提问式讲授。4、讲授结束时，小结重点和难点的部分。5、布置课外思考题。课型理论课教学手段多媒体课件教学教学内容与时间分配1细胞、组织的适应、损伤 150min2损伤的修复 45min3小节 5min复习思考题1、熟悉细胞和组织的适应的表现形式。2、掌握变性的概念、细胞水变性、脂肪变性和玻变的形态特点。3、掌握坏死细胞核的改变、坏死的分类及病变特点。参考资料1、吴和平、李晓阳主编.病理学及病理生理学第一版.湖南科学技术出版社，20042、陈主初 主编.病理生理学（七年制）.人民卫生出版社. 20013、金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社 20044、李玉林主编.病理学.第六版.北京人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 6、高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京人民卫生出版社 2001自评本次课利用“病例导入式”教学法进行教学，从解剖病例着手提出问题，运用启发式教学法，由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习只趣。第一章 细胞、组织的适应、损伤与修复概述： 概念：适应（adaptation）指细胞或由其构成地组织、器官能够耐受内、外环境中各种有害因子的刺激作用而得以存活的过程。形态上表现为萎缩、肥大、增生、化生。 损伤（injury）指细胞和组织遭受内、外环境不能耐受的有害因子的作用时即可发生损伤。分为可复性损伤和不可复性损伤。引起变性或死亡与有害因子的强度和性质及受累组织和细胞的种类有关。常温下大脑缺氧后能复苏的时间为510分钟，肝：3035分钟，肺：60分钟，肾：60180分钟。第一节 细胞和组织的适应与损伤一、细胞和组织的适应。（一）肥大（hypertrophy）细胞、组织和器官的增大。可分为生理性肥大和病理性肥大。1代偿性肥大： 细胞肥大及其组成的组织和器官体积增大，重量增加，功能增强。2内分泌性肥大：由激素引发的肥大称内分泌性肥大。如：妊娠期子宫和哺乳期乳腺的肥大。代偿而肥大的器官超过其代偿限度时便会失代偿。如：肥大心肌的失代偿 心衰。假性肥大：组织、器官的细胞（实质）萎缩时，常继发其间质（主要是脂肪组织）增生，有时使组织、器官的体积比正常还大，称假性肥大。发育不全（hypoplasia）器官先天的部分性和完全未发育所致的体积小分别称为发育不全和不发育（agenesis）。（二）增生（hyperplasia）指实质细胞的增多。分为代偿性增生（如：低钙血症引发的甲状旁腺增生）；内分泌性增生（如：妊娠期的子宫，哺乳期的乳腺）；再生性增生。 受机体调控的细胞增生在引发因素去处后便可停止， 而肿瘤细胞属于失控性增生，但是过渡增生的细胞有可能演变为肿瘤性增生。（如：宫颈上皮非典型增生）。（三）萎缩（atrophy）指发育正常的器官、组织的实质细胞体积缩小。可以伴发细胞数量的减少。1生理性萎缩：青春期胸腺萎缩；停经后卵巢、子宫、乳腺萎缩。 2病理性萎缩：（1）营养不良性萎缩：如：脑动脉硬化时，因慢性缺血所致的脑萎缩；饥饿、慢性消耗性疾病由于蛋白质等营养物质摄入不足引起的全身性萎缩。 （2）压迫性萎缩：如：尿路梗阻时因肾盂积水引起的肾萎缩。（3）废用性萎缩：久病卧床时的肌肉萎缩，骨质疏松。 （4）神经性萎缩：脊髓灰质炎所致的肌肉萎缩。 （5）内分泌性萎缩：如：因腺垂体肿瘤或缺血坏死等引发的肾上腺萎缩，严重时还可致甲状腺、性腺和全身性萎缩（simmonds综合征）。肉眼观：体积缩小，质量减轻，颜色变深。镜下观：实质细胞体积变小，数目减少，胞质与胞核均较深染，间质结缔组织可增生。对机体影响：适应低代谢水平；脑萎缩可致智力下降，肌肉萎缩可致收缩力下降。（四）化生（metaplasia）一种已分化成熟的组织因受刺激因子的作用转化成另一种性质相似的成熟组织的过程。1常见的类型有：（1）柱状上皮（如子宫颈管和支气管粘膜的腺上皮）、一行上皮等化生为鳞状上皮，称为鳞状上皮化生（鳞化）。（2）萎缩性胃炎时胃粘膜腺上皮的肠上皮化生（肠化）。（3）纤维组织化生为软骨组织或骨组织。2生物学意义 如：呼吸道纤毛柱状上皮的鳞化一定程度上强化了局部抗御环境因子刺激的能力。但另一方面减弱了粘膜的自净机制。另外，化生的上皮可发生恶变。如：支气管粘膜发生鳞癌，胃粘膜发生肠型腺癌。二、组织和细胞的损伤（可表现为变性和死亡）（一） 变性（degeneration）实质细胞或组织受损伤而发生代谢障碍所致细胞或细胞间质出现一些异常物质或正常物质数量显著增多。常伴有功能下降。引起细胞、组织损伤的原因常见的有：缺氧、化学物质和药物、物理因素（机械性、高低温、高低气压、电流、射线等）、生物因素（细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等）、内分泌因素、免疫反应、遗传因素、心理社会因素等。常见的变性：1细胞水肿（cellular swelling）：即细胞内水分的增多。（！）常见原因：感染、中毒、缺氧、高热等。好发于肝、心、肾等实质细胞的胞浆。（2）机制：病因使细胞线粒体受损伤钠泵障碍细胞内水、钠增多水肿。（3）病理变化：肉眼：组织器官体积增大，色泽混浊，似开水烫过。切面隆起，边缘外翻。镜下：细胞肿胀，胞质疏松淡染，重度水肿的细胞称气球样变。（4）临床意义：原因消除恢复正常；较严重时功能下降；进一步发展细胞脂肪变性或坏死。2脂肪变性（fatty degeneration）指脂肪细胞外的细胞中出现脂滴或脂滴明显增多。主要是甘油三脂的蓄积。多发生于肝细胞、心肌纤维和肾小管上皮。（1）原因：感染、中毒、缺氧、营养不良等有害因素引起细胞内脂肪代谢障碍。（2）病理变化：肉眼观：组织器官体积增大，胞质内出现大小不同的空泡（脂肪滴被有机溶剂溶解），细胞核被脂滴挤压而偏位。若用苏丹染色则显示脂滴为橘红色。 脂肪肝：显著弥漫性肝脂变称为脂肪肝。（3）临床意义： 轻度脂变，原因消除后恢复正常。严重脂变功能降低，甚至坏死。 3玻璃样变性（hyaline change）指细胞内，纤维结缔组织间质或细动脉管壁等在HE染色中呈现均质、红染，毛玻璃样半透明的蛋白质蓄积。似玻璃样物质。（！）细胞内玻璃样变：细胞内的异常蛋白质形成均质、红染的近圆形小体，通常位于胞浆内。如：肾小管上皮细胞的玻璃样小滴变性（蛋白尿时由原尿中重吸收的蛋白质）；浆细胞胞浆中的Russell小体（蓄积的免疫球蛋白）；酒精性肝病时肝细胞胞浆中的Mallory小体等。（2）结缔组织玻璃样变性：是胶原纤维老化的表现。肉眼观：灰白色，均质半透明、较硬韧。 镜下观：胶原纤维增粗、融合、纤维细胞明显减少，血管很少。（3）血管壁玻璃样变性：常见于缓进性高血压、糖尿病患者。弥漫的累及肾、脑、脾和视网膜等处的细动脉。玻变的细小动脉壁因有蛋白质蓄积而增厚、均质性红染、管腔狭窄，可致血管变硬，血液循环外周阻力增加，局部缺血。管壁弹性减弱，脆性增加，可继发扩张和破裂出血。4粘液样变性（mucoid degeneration）指间质内有粘多糖（透明质酸等）和蛋白质的蓄积。常见于间叶组织肿瘤、风湿病、动脉粥样硬化及甲状腺功能低下。 镜下：间质疏松，有多凸起的星芒状纤维细胞散在于灰蓝色粘液基质中。甲低甲状腺激素减少透明质酸酶活性减弱粘液样物。（二）细胞死亡（组织、细胞遭受严重损伤）1坏死（necrosis） 是活体内范围不等的局部细胞死亡。死亡细胞的质膜（细胞膜、细胞器膜等）崩解，结构自溶（坏死细胞被自身的溶酶体酶消化）并引发急性炎症反应。此炎症反应细胞（中性粒等）释放溶酶体酶，促进坏死的发生和溶解。（1）基本病理变化：细胞死亡几小时后光镜下才可见死亡细胞呈现自溶性变化。一般规律（核）：核固缩（pyknosis）:核缩小、凝集、呈深蓝色，提示DNA停止转录；核碎裂（karyorrhexis）:表现为染色质崩解成致密篮染的碎屑，散在于胞浆中，核膜溶解；核溶解（karyolysis）:染色质中的DNA和核蛋白被DNA酶和蛋白酶分解，核淡染，只见，甚至不见核的轮廓。 胞质红染，胞膜破裂，坏死细胞进而解体，消失。最后坏死细胞和崩解的间质融合成一片模糊无结构的颗粒状红染物质。（2）坏死的类型： 1）凝固性坏死（coagulation necrosis）：坏死细胞的蛋白质凝固，还常保持其轮廓残影，灰白或灰黄色，干燥，质脆。好发于心、肝、脾、肾等（可能由于坏死局部的酸中毒使坏死细胞的结构蛋白和酶蛋白变性，封闭了蛋白质的溶解过程）。 干酪样坏死（caseous necrosis）是彻底的凝固性坏死，是结核病的特征性病变。坏死很彻底。镜下：不见坏死部位原有结构的残影，甚至不见核碎裂。肉眼观：坏死呈白色或略黄，细腻，形似奶酪。 2）坏疽（gangrene）：身体内直接或间接与外界大气相通部位的较大范围坏死，并因有腐败菌生长而继发腐败。分为干性、湿性和气性三种。 干、湿性坏疽多继发于动脉阻塞引起缺血性坏死。肉眼观呈黑色，与坏死局部来自红细胞血红蛋白Fe2+和腐败组织分解出的 H2S形成硫化铁有关。 干性坏疽：常继发于肢体，水分容易蒸发的体表组织坏死，由于坏死组织干燥，腐败菌感染一般较轻，边界清楚。湿性坏疽：常继发于肠管、胆囊、子宫、肺等与外界沟通，但水分不易蒸发的脏器坏死，也可继发于动脉受阻同时有静脉淤血的体表组织坏死，由于坏死组织含水份较多，腐败菌感染严重，边界欠清。气性坏疽：常继发于深在的开放性创伤，特别是战伤，合并厌氧的产气夹膜杆菌感染时，细菌分解坏死组织产生大量气体，是坏死组织内含气泡呈蜂窝状。可伴发全身严重中毒。 3）液化性坏死（liquefactive necrosis）：坏死组织因酶性分解而变为液态。常发生于含可凝固的蛋白少而脂质多的脑和脊髓。又称为软化。或含蛋白酶多的组织（如:胰腺）。化脓性炎症所形成的脓液，脂肪坏死和由细胞水肿发展而来的溶解性坏死都属于液化性坏死。 4）纤维素样坏死（fibrinoid necrosis）：发生于结缔组织和血管壁，是变态反应性结缔组织病（风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）和急进性高血压的特征性病变。 镜下：坏死组织呈细丝、颗粒状的红染的纤维素样（纤维蛋白），聚集成块状无结构物质。呈强嗜酸性，状如纤维蛋白。坏死物可能是肿胀、崩解的胶原纤维或是沉积于结缔组织中的免疫球蛋白，也可能是由于血液中渗出的纤维蛋白原转变成纤维素。 （3）坏死的结局 1）溶解吸收：在局部引发急性炎症反应。坏死范围较少，被溶蛋白酶溶解液化，经淋巴管或血管吸收，碎片由巨嗜细胞吞噬消化 溶解吸收。 2）分离排除：坏死灶较大难以吸收时，可通过多种途径排除。 麋烂；皮肤、粘膜上皮细胞坏死，脱落 表浅的缺损 麋烂 较深的坏死性缺损 溃疡 窦道（sinus）：由于坏死形成的开口于表面的深在性盲道。 瘘管（fistula）：两端开口的通道样坏死缺损。 空洞（cavity）：肺、肾等器官有天然管道与外界相通，较大块坏死组织经溶解后由管道排除后残留的空腔。 3）机化（organization）：指坏死物不能完全溶解吸收或分离排出，由新生的肉芽组织吸收、取代坏死物的过程。最终形成瘢痕组织。 4）包裹、钙化：坏死灶较大 不能完全吸收、机化 周围纤维组织包绕。若有钙盐沉积 钙化。（4）后果：与以下因素有关：部位，如：心、脑则较严重；坏死细胞的数量,如:肝细胞广泛坏死则严重；器官的再生能力,如:肝细胞再生能力强,则易恢复；发生坏死脏器的储备代偿能力,如:肾代偿力强,即使较大的坏死影响也小。 2凋亡（apoptosis） 由基因控制的主动而有序的细胞死亡，是活体内单个细胞或小团细胞的死亡。死亡细胞的质膜不破裂，不发生细胞的自溶。第二节 损伤的修复 修复（repair）:指机体的细胞核组织受到损伤，有周围同种细胞的再生或纤维组织修补的过程。 （1）由损伤周围的同种细胞来修复，称再生（regeneration）。若完全恢复了原组织的结构和功能，称完全再生。 （2）由纤维结缔组织来修复，称为纤维性修复，以后形成瘢痕故也称瘢痕性修复。一、再生（一） 生理性再生生理过程中老化、消耗的细胞由同种细胞分裂增生补充。如：表皮角化层经常脱落，基底细胞不断增生，分化予以补充；消化道粘膜上皮约12天更新一次；子宫内膜周期性脱落，由基底部细胞增生补充；红细胞寿命120天，由造血器官不断补充等。（二）病理性再生指在病理状态下，组织、细胞损伤后发生的再生。1.各种细胞的再生能力(1)不稳定细胞（labile cells）再生能力最强。在生理状态下即不断分裂、增生。如全身的上皮组织、淋巴和造血细胞等。(2)稳定细胞（stable cells）生理状态下增生不明显，但有强大的潜在再生能力，包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如：肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺、肾小管上皮细胞等。还包括原始间叶细胞及其他出来的各种细胞（如：骨细胞、成纤维细胞等）。其中原始间叶细胞还有很强的分化能力。平滑肌细胞也属于稳定细胞，但一般情况下再生能力较弱。(3)永久性细胞（permanent cells）包括神经、骨骼肌细胞、心肌细胞破坏后，永久丧失，但神经纤维在神经细胞存活时有活跃再生能力。（一） 常见组织的再生过程1.上皮组织的再生 皮肤、粘膜的再生由创缘或基底部残存的基底细胞分裂增生恢复结构 腺上皮的再生：若缺损而腺体基底膜未被破坏，可由残存细胞分裂可完全复原 若腺体构造被完全破坏（包括基底膜）难再生肝细胞再生：a.肝部分切除，肝细胞分裂增生。短期可恢复。 b.肝细胞坏死,只要肝小叶网状支架完整,肝小叶周边区再 生的肝细胞可沿用原支架延伸,-恢复 .c.肝细胞广泛坏死,网状支架塌陷,网状纤维转化为胶原纤维,且可由于炎症刺激引起纤维大量增生,形成小叶间隔，此时再生的肝细胞难以恢复原结构。成为结构紊乱的细胞团。如肝硬化时的再生结节。2.纤维组织的再生：由成纤维细胞分裂增生-演变为纤维细胞，分泌胶原纤维。3.血管的再生：a.毛细血管的再生：是以出芽的方式完成再生的过程。蛋白分解酶分解基底膜内皮细胞分裂增生形成突起的幼牙形成一实心细胞索血管腔形成（数小时）彼此吻合毛细血管网形成血管内成皮细胞(或纤维Cell)分泌胶原、蛋白等形成基底膜。成纤维细胞演变为血管外膜细胞。完成构筑。 b大血管的修复：需手术吻合，吻合处两侧内皮细胞分裂增生，互相吻合，恢复内膜结构，而肌层由瘢痕修复。 4.神经组织的再生 神经细胞胞体死亡后不能再生，由神经胶质细胞修复，神经细胞体存活，神经纤维断裂，可完全再生。 断端这端髓鞘与轴突崩解吸收两端神经鞘细胞增生形成带状合体细胞，将两端连接近端轴突向远端生长，（1mm/d），穿过神经鞘带，到达末梢改建后，修复完全。创伤性神经瘤（traumatie neuroma），神经纤维断裂后，若两端相距过远（2.5cm），或失去远端，则近端长出的轴突不能到达远端，与增生的结缔组织混杂，卷曲成团，称创伤性神经瘤，可引起顽固性疼痛。故施行神经吻合术或截肢时应做适当处理。（三）、再生与分化的分子机制；. 生长因子：表皮生长因子，血小板源性生长因子，或纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子等。. 抑素与接触抑制-防止细胞过度增生的内环境机制；如上皮细胞能分泌表皮抑素，抑制基底细胞增殖。. 细胞外基质：包括胶原、蛋白、蛋白多糖及粘连糖蛋白等，其主要作用为把细胞连在一起，借以支撑和维持组织的生理结构和功能，其提供的信息，可调配胚胎发育，组织重建与修复等。二、纤维性修复；首先通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其他异物，并填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶纤维为主的瘢痕组织完成修复。（一） 肉芽组织（granulation tissue）由大量新生的毛细血管及增生的成纤维细胞构成，伴有大量炎症细胞浸润；（N、L、巨嗜Ce11等）留有一些含肌细胞的成纤维细胞，称肌纤维细胞。肉眼观：鲜红色，颗粒状、柔软、湿润，似鲜嫩的肉芽。肉芽组织的作用：.抗感染，保护创面；.机化和包裹坏死组织、血凝块，血栓及其他异物；.填补创伤及其他组织缺损。肉芽组织自下而上（如体表创口）或从周围向中心（如组织内坏死）生长填补创口或机化异物。肉芽组织成熟主要标志：间质水分逐渐吸收减少；炎性细胞减少并逐渐消失；部分毛细血管管腔闭塞，数目减少，按需要改建为小动静脉；成纤维细胞产生胶原纤维，并演变为纤维细胞。纤维结缔组织老化为瘢痕组织。（二）瘢痕组织瘢痕（Scar）组织是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结蒂组织，常发生 玻璃样变性。1.瘢痕组织有利的一面：.修复组织，使组织器官保持完整性；. 使组织器官保持其坚固性，但不及正常组织弹性好；如：瘢痕弹性不及正常组织 ，可造成瘢痕膨出腹壁形成疝，心壁形成室壁瘤。2.不利的一面：. 瘢痕收缩.如：关节附近的瘢痕常引起关节孪缩或活动受限；胃溃疡近幽门处的瘢痕收缩可引起幽门梗阻与瘢痕水分丧失与肌纤维ce11有关。.瘢痕性粘连，发生在两种器官之间或器官与体腔壁之间；.器官硬化器官广泛纤维化玻璃样变。.瘢痕组织增生过度 肥大性瘢痕，若此肥大性瘢痕突出体表皮肤并向周围不规则扩延称瘢痕疙瘩，与体质有关。瘢痕组织的胶原纤维在胶原酶的作用下，可以逐渐分解、吸收，从而使瘢痕缩小，软化。三、创伤愈合（wound healing）是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合，过程，包括各种组织的再生和肉芽组织增生，瘢痕形成的复杂组合。（一）、皮肤和软组织的愈合 1.创伤愈合的基本过程 1）伤口的早期变化：局部有程度不等的组织坏死和血管断裂出血，及炎症反应，表现为充血，浆液顺渗出及白细胞游出，故局部红肿。2）伤口收缩（23日，14天左右停止）是由伤口边缘新生的肌纤维母ce11牵扯作用引起。3）肉芽组织增生和瘢痕形成（第3日开始，从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口）肉芽组织中无神经，故无感觉。瘢痕完全小形成大约需要一个月。4）表皮及其他组织再生.24h内伤口边缘的基底性别细胞即开始增生，覆盖于肉芽组织表面鳞状上皮，肉芽组织对上皮再生的作用；提供上皮再生的营养及生长因子，若肉芽组织不能将伤口填平，并形成瘢痕，则上皮再生死缓，若肉芽组织不能过度生长，则高出皮肤表面，亦会阻止表皮再生，临床上需将其切除。2.创伤愈合的类型1） 一期愈合（healing by first intention）见于组织缺损少、创缘整齐、无感染，经粘合或缝合后对合严密的伤口。表皮2h48h内便可将伤口覆盖，肉芽组织于第3天就可从边缘长出，便很快将伤口填满。 第57天，伤口两侧出现胶原纤维连接，此时切口达临床愈合标准，可以拆线。 以后仍有肉芽组织产生，并逐渐改建为纤维瘢痕组织，切口到数月后形成一条白色线状瘢痕。2）二期愈合（healing by second intention）见于缺损较大，创缘不整、哆开，无法整齐对合或伴有感染的伤口。这种伤口炎症反应明显，必须控制感染，清除坏死组织才能愈合。伤口若过大则要植皮.（一般认为20cm）。愈合时间较长，形成的瘢痕也大。3）痂下愈合：见于较浅表的并有少量出血或血浆渗出的皮肤创伤。创口表面的血液、渗出物及坏死的物质干燥后形成黑褐色硬痂覆盖于创面上，创伤在痂下愈合，当表面再生完成