《肺动脉高压阜外》PPT课件

,北京协和医院张烜,风湿病合并肺动脉高压,肺动脉高压的诊断及分度,正常人:肺动脉收缩压为1825mmHg，肺动脉平均压为1216mmHg。肺动脉高压：静息时肺动脉平均压20mmHg，（美、英的标准为25mmH）或收缩压30mmHg，或运动时平均压30mmHg。根据肺动脉收缩压分为：轻度3040mmHg中度4170mmHg重度70mmHg,表-1肺动脉高压的病因分类（WHO，1998）,1.肺动脉高压1.1原发性肺动脉高压(a）散发;（b）家族性.1.2相关性疾病(a）风湿病;（b）左向右分流的先心病;（c）门脉高压;(d）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染;（e）药物/毒物（1）减肥药（阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明）;（2）其他肯定的：毒性油菜籽油;很可能的：间位-苯丙胺、可卡因、化疗药物;（f）新生儿持续肺动脉高压;（g）其他2.肺静脉高压2.1左心房或左心室疾患2.2左心瓣膜疾病2.3肺静脉堵塞病2.4肺毛细血管瘤病2.5其他,续表-1肺动脉高压的病因分类（WHO，1998）,3.呼吸系统疾病所致肺动脉高压（伴或不伴有低氧血症）3.1慢性阻塞性肺疾病3.2肺间质性疾病3.3睡眠呼吸疾患3.4肺泡性低通气3.5高原性缺氧3.6新生儿肺病3.7肺泡-毛细血管发育异常3.8其他4.慢性血栓和/或栓塞所致肺动脉高压4.1肺动脉近端血栓栓塞4.2肺动脉远端阻塞（a）肺栓塞（血栓、瘤栓、寄生虫、虫卵、异物）（b）原位血栓（c）镰形细胞病5.引起肺动脉高压的其他原因5.1炎症性（a）血吸虫（b）结节病（c）其他5.2中心肺静脉外源性压迫（a）纤维性纵隔炎（b）淋巴结肿大/肿瘤,风湿病中肺动脉高压的发生率(1),几乎所有的风湿病均有合并肺动脉高压的报道。主要为SSc、MCTD和SLE。在日本的一项研究中，将风湿病合并肺动脉高压的平均发生率定义为1，MCTD、SSc、SLE合并肺动脉高压的相对发生率分别为5.36、1.34和0.53。,风湿病合并肺动脉高压的发生率(2),硬皮病中为2.3%35%，在其CREST亚型中则达9%50%；MCTD中为23%66%；SLE中为0.5%30%。通常认为，RA、SS和皮肌炎中肺动脉高压发生率不高。但在一项RA的研究中高达31%。在一项20例多发性肌炎的尸检中，25%有丛样血管病变。,表-2风湿病中肺动脉高压的发生率,风湿病中肺动脉高压的发生率(3),病情发展不同阶段，其发生率亦有变化。Simonson等对36例SLE用超声心动图筛查发现5例肺动脉高压（14%），5年后，重复其中的28例，有12例发展为肺动脉高压。说明SLE发生肺动脉高压较为常见，并随病程逐渐增加。类似情况也出现在硬皮病中。,风湿病引起肺动脉高压的原因,大部分原因不明，与原发性肺动脉高压的发生相似。表现为肺血管床的进行性闭塞。血管内皮损伤、肺血管痉挛可能有免疫机制参与可能原因主要有：肺间质病变血栓栓塞或原位血栓心脏病变,与肺动脉高压相关的临床特征,最明显相关：雷诺现象SLE并肺动脉高压者雷诺现象占34.8%。硬皮病并肺动脉高压者雷诺现象占90%抗磷脂抗体阳性SLE并肺动脉高压者中68%抗磷脂抗体阳性。其他：U1RNP、抗内皮细胞抗体、免疫球白G(IgG)升高等,肺动脉高压对疾病预后的影响,合并肺动脉高压对原发病的预后有较大的影响。Stupi报道，CREST中，无肺动脉高压的2年生存率为88%，而合并肺动脉高压者只有40%。Koh对344例SSc回顾性分析，有17例合并肺动脉高压，其中15例死亡。,肺动脉高压对疾病预后的影响,SLE合并肺动脉高压者的5年和10年生存率分别为86%和68；而不合并者分别为90和83。Burdt报道，MCTD中，死亡病例组合并肺动脉高压者的比例（7/11,64%）远高于非死亡组（4/36,11%）（p0.003），说明肺动脉高压是决定MCTD预后的一个重要因素。表-3列出了对原发性肺动脉高压的预后有负面影响的指标。对于风湿病合并肺动脉高压的预后指标，研究资料十分缺乏.,表3对原发性肺动脉高压预后有负面影响的指标,临床指标：年龄65岁NYHAIII或IVNYHAI或II：中位生存期6年NYHAIII：中位生存期2.5年NYHAIV：中位生存期0.5年运动能力下降晕厥咯血右心室衰竭的表现血液动力学：肺动脉氧饱和度63%:3年生存期55%10mmHg20mmHg:中位生存1月对急性药物试验没有肺血管舒张反应者注：NYHA：根据纽约心脏协会的标准修改而定的肺动脉高压功能分级标准（见表-4）。,风湿病合并肺动脉高压的临床表现(1),风湿病的临床表现肺动脉高压的临床表现一、症状：不特异。呼吸困难最常见疲乏、昏晕、昏厥、胸痛、心悸、咯血等所有肺动脉高压者需按修改后的纽约心脏协会（NYHA）的标准将活动能力分级（表4）。,表4肺动脉高压的功能分期（1998年WHO根据NYHA的功能分级而定）,NYHA肺动脉高压但体力活动未受限，日常活动不会导致不正常的呼吸困难、疲倦、胸痛或近乎晕厥NYHA轻度活动受限。静息时无症状，日常活动即可导致不正常的呼吸困难、疲倦、胸痛或近乎晕厥NYHA明显的活动受限。静息时无症状，轻微活动即导致不正常的呼吸困难、疲倦、胸痛或近乎晕厥NYHA病人在任何体力活动下均会出现症状。这些病人有右心衰竭的表现。呼吸困难和/或疲倦甚至可出现在静息状态下。任何活动均会增加不适程度,风湿病合并肺动脉高压的临床表现(2),二、体征与肺动脉压升高和右心功能不全有关。肺动脉压力升高：呼吸增快、脉率细小、频速、发绀、第二心音分裂、肺动脉瓣区第二心音亢进。右心功能不全：颈静脉怒张、肝脾大、腹水、下肢浮肿。,风湿病合并肺动脉高压主要辅助检查,确定肺动脉高压的诊断方法包括：。胸部影像学。心电图。超声心动图。右心漂浮导管术,胸片,主要表现：右下肺动脉横径增宽（15mm），其与气管横径比例1.07。肺门宽度与1/2胸廓横径比增加（正常值28.14.5）肺门胸廓指数增加（正常值344）。肺动脉段突出（正常值63%,CI2.1SvO263%,CI2.1SvO263%,CI2.1华法令利尿剂地高辛，氧疗钙拮抗剂治疗失败前列环素肺移植,基础疾病的治疗,风湿病合并肺动脉高压时主要治疗的是基础疾病。皮质激素和免疫抑制剂治疗本身对肺动脉压力有无影响尚不清楚。个案报告显示，皮质激素、环孢素A、CTX及血浆置换等可改善基础疾病，并减低肺动脉压力，但缺乏大系列的前瞻性研究。,氧疗,具有以下特征时，应考虑长期家庭氧疗：。PaO220%肺动脉压力下降心输出量增加或不变体循环血管无变化。,1、钙离子通道阻滞剂（CCB）,适用于急性药物试验中有血管舒张反应者。能减少症状、减低肺动脉压力，改善预后。常用的药物:硝苯地平和硫氮酮部分病人有轻度血氧下降，可能与肺血管扩张，肺通气/灌注比例失调加重有关。,2、ACEI,主要用于COPD所致的肺动脉高压，对原发性肺动脉高压疗效不明显。常用的药物：巯甲丙脯酸。Alpert对8例SSc、CREST或MCTD合并的肺动脉高压观察了巯甲丙脯酸的疗效，发现急性反应和长期疗程均有满意疗效。,3、-受体阻滞剂,酚妥拉明、哌唑嗪等，具有一定的降低肺动脉压的作用，但心率增快、血压下降等副作用较多。选择性-受体阻滞剂乌拉地尔（urapidil，压宁定）在降低肺动脉压力的同时，对心率无明显影响。直接扩张血管的药物：如硝普钠、硝酸甘油和消心痛等，可直接作用于血管平滑肌、扩张肺血管，从而降低肺动脉压力和肺血管阻力。,前列环素治疗,作用机制包括：。对血管平滑肌细胞具有舒张作用；。通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用；。减轻血管内皮的损伤；。对血小板聚集的影响。,依前列醇（e-poprostenol）：Mclaughlin等证实长期静脉泵入对原发及继发性肺功能高压（包括14例风湿病）有肯定的疗效，不良反应少。它对于急性药物试验无反应的肺动脉高压病人也有效。病例报告证实它在SLE、SSc和各种风湿病的疗效。,依前列醇缺点：半衰期短（12min），需持续静脉泵入，给药不便。治疗昂贵，不良反应:面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心及静脉注射的相关感染。,前列环素类似药物：口服贝前列素（Beraprost）吸入伊洛前列素（Iloprost）皮下注射treprostinil（Remodulin，dtronicMiniMed产品）Uniprost（UT-15）,这些药物同样取得了较好的疗效。Ooiwa等对一例SLE合并的肺动脉高压给予4周静脉依前列醇后序贯给予口服贝前列素，随访4年疗效良好。Launay等用吸入伊洛前列素治疗5例CREST合并肺动脉高压病例，中位随访时间超过一年，治疗效果良好。,内皮素双重受体阻滞剂,作用机理：内皮素是一种内源性血管收缩剂和有丝分裂剂，在肺动脉高压的发病中起重要作用.有A、B2种受体，A受体激活导致血管收缩和平滑肌增生。B受体激活导致产生NO和血管扩张.理想的内皮素受体拮抗剂应特异性针对内皮素A受体。目前波生坦（bosentan）为内皮素双重受体阻滞剂，非选择性。,最近的两项研究发现，波生坦对肺动脉高压的治疗安全有效。Rubin等的213例病例资料中，包含SSc47例，SLE16例,波生坦对原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压的疗效相似。波生坦为口服制剂，使用方便。,右心功能不全的治疗,由于肺动脉高压后期可合并右心功能不全，需要根据病情给以相应的治疗，如利尿剂和强心剂等。在使用地高辛等强心剂时，应注意在低氧以及使用利尿剂后的低血钾时易发生地高辛中毒，而且疗效也较为有限。,肺动脉血栓内膜切除术,适合于慢性近端肺动脉血栓栓塞的病人。Sato报道，3例抗磷脂抗体阳性和狼疮抗凝物阳性的SLE病人合并肺血栓栓塞性肺动脉高压，成功地进行了双侧肺动脉血栓内膜切除术。,肺移植,对继发于风湿性疾病的肺动脉高压，通常不考虑肺移植。因为这些病人常合并多系统病变，并使用过免疫抑制剂治疗。,预防肺部感染,在风湿病合并肺动脉高压的病程中，肺部感染是一个很重要的使心肺功能恶化的因素。建议常规使用肺炎球菌疫苗，并每年使用流感疫苗。,SLE诊断标准（ACR,1992),颧部蝶形红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎浆膜炎肾损害,溶贫或白细胞或血小板神经病变：抽搐、精神症状LE细胞（）或抗dsDNA（）或抗Sm（）或梅毒血清假阳性反应ANA正常滴度,符合上述11项中至少4项者可以诊断,心血管病变,心包炎（积液）心肌病变Libman-Sack血栓形成动脉粥样硬化斑块心肌梗死,I、口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1、Schirmer试验（）（5mm/5分）；2、角膜染色（）（4vanBijsterveld计分法）。IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素检查（）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,表1干燥综合征分类标准的项目,表2上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a.符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）；b.条目III、IV、V、VI4条任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,系统性硬化症的诊断,1980年美国ARA分类标准中，凡具备以下一个主要标准或两个次要