春考妇产科护理第九章

第九章异常妊娠妇女护理,吕文莉,cONTENTS,自然流产（掌握）,异位妊娠（掌握）,c,目录,3,前置胎盘（理解）,4,5,胎盘早剥（理解）,妊娠期高血压疾病（掌握）,01,自然流产,流 产 定 义,妊娠 28周胎儿体重 1000g,分 类,早期流产： 12周晚期流产：12 28周,护理评估1、病因：胚胎或胎儿 染色异常 是早期流产最常见的原因其他：1）产妇全身疾病 2）生殖器官异常 3）内分泌异常 4）强烈应激与不良习惯 5）环境因素,难免流产,02,先兆流产,01,完全流产,04,不全流产,03,复发性流产,06,稽留流产,05,临床表现,主要症状：阴道流血、下腹疼痛,类型：,流产合并感染,07,少量出血；腹痛；无妊娠物排出；宫颈未开；胎膜未破；子宫大小与停经周符合；经休息治疗消失可继续妊娠,流血增多；阵发性腹痛加重；阴道流液；宫颈口扩张,部分妊娠物排出；子宫腔内有残留；易大出血造成失血性休克；宫颈扩张子宫小于停经周数,妊娠物排出；出血停止；腹痛消失；宫颈口已关闭；子宫接近正常大小,也称过期流产；胎儿或胚胎已死滞留在宫腔内；子宫缩小；宫颈口未开；子宫小于停经周数；易引起凝血功能障碍及DIC,同一性伴侣连续自然流产3次以上多数为早期流产,治疗 要点,1、先兆流产：保胎治疗，B超监测胎儿存活情况2、难免流产及不全流产：尽快清宫防止大出血和感染3、完全流产：不需特殊处理4、稽留流产：促使排出胎儿和胎盘组织；做好术前准备；避免术中子宫穿孔5、复发性流产：针对病因，对因治疗6、流产合并感染：控制感染实施清宫术,护理措施,先兆流产：1、抑制宫缩2、预防感染不能继续妊娠的：做好终止妊娠准备术后严密监测病人生命体征、腹痛、阴道出血情况术后1个月内禁止性生活与盆浴,课堂小结,早、晚期流产的时间界限,01,早期流产最常见的原因,02,流产的主要症状是,03,先兆流产和难免流产的主要区别是,04,在流产的类型中哪一种是容易发生大出血,05,容易发生凝血功能障碍的流产类型是,06,12周之前为早期；12-28w为晚期,染色体异常,停经后阴道流血和下腹痛,宫颈口是否扩张,不全流产,稽留产,02,异位妊娠,11,定义,异位妊娠指孕卵位于子宫体腔以外着床，习称宫外孕,12,常见异位妊娠的发生部位图,输卵管壶腹部妊娠78 输卵管峡部妊娠12 输卵管伞部妊娠5 输卵管间质部妊娠23 腹腔妊娠 12 阔韧带妊娠0.5 卵巢妊娠 1 宫颈妊娠0.5,输卵管妊娠 病因：,炎症,输卵管官腔狭窄纤毛功能受损蠕动减弱,手术史,曾有输卵管妊娠史输卵管手术,其他,输卵管发育异常功能异常辅助生殖技术宫内节育避孕失败,输卵管妊娠的病理及结局,输卵管妊娠流产,破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,壶腹部妊娠8-12W.,峡部妊娠6W左右,盆腔包块,部分绒毛组织重新种植继续妊娠,15,多见于输卵管壶腹部妊娠，多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠流产Tubal abortion,16,输卵管妊娠破裂Rupture of tubal pregancy,多见于输卵管峡部妊娠，发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,17,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。,18,继发性腹腔妊娠,无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,19,临床表现,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征:一般状况腹部检查盆腔检查,20,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。腹痛 主要症状 若输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 少于月经量晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 休克程度与腹腔出血的量及速度有关 与阴道流血不成正比腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,症状,21,一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，,体 征,22,诊断,HCG测定超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查,诊断,23,hCG、 hCG测定(human chorionic gonadotropin) 绒毛膜促性腺激素测定,异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低尿HCG定性试验（+）血 -HCG定量试验,24,超声诊断Ultrasonic Diagnosis,B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。 由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误. 当 HCG18 KU/L时,阴道B超便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠.,25,阴道后穹窿穿刺Culdocentesis,腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽出血液。暗红色不凝血，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。,26,腹腔镜检查Laparoscopy,目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊的情况下起到治疗作用。,子宫内膜病理检查,目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。,化学药物治疗适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者指征：输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；无明显内出血；血-HCG35岁）、经产妇及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：,多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3种类型,部分性,边缘性,完全性,【临床表现】 无诱因、无痛性阴道反复流血【体征】1、 贫血、休克 2. 胎位异常,1.期待疗法,2.终止妊娠,【治疗】 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存 活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。,目的,条件,1.期待疗法,一般情况良好阴道流血不多,胎儿,胎儿存活孕周34周胎儿体重2300克,指征,大量阴道流血,危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。,较多阴道流血,胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。,2. 终止妊娠,减少刺激防止出血,1,1、孕妇绝对卧床休息，左侧卧位2、禁止肛检、阴道检查、性生活3、遵医嘱给予镇定、止血药物及宫缩抑制剂4、如反复出现须提前结束妊娠遵医嘱使用地塞米松促胎肺成熟,2,监护胎儿纠正缺氧,1、勤听胎心音检测胎动2、孕妇每日间断吸氧20min/次3、胎儿窘迫不见好转者及时做好剖宫手术准备,1、指导孕妇补充铁剂纠正贫血2、保持外阴清洁干燥及时观察感染征象3、遵医嘱应用抗生素,3,纠正贫血预防感染,期待疗法孕妇护理,04,胎盘早剥,定义：,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥,血管病变底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,01,机械性因素腹部外伤、脐带过短或绕颈,02,宫腔内压力骤减,03,子宫静脉压突然升高,04,病因：,病理：,A,显性剥离或外出血,B,隐性剥离或内出血,C,混合性出血,主要变化是 底蜕膜出血，在子宫壁与胎盘母体面之间形成的血肿，促使胎盘自附着处剥离,类型,底蜕膜出血少无临床表现产后检查会发现胎盘母体面有凝块或压迹如继续出血可有阴道流血,胎盘边缘仍附着子宫壁血液不能外留无阴道流血,胎盘后积血过多仍可冲开胎盘边缘外流形成内外出血,两种病理现象,子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 凝血功能障碍,消耗大量的凝血因子,胎盘早剥分度,治疗原则：,早期识别积极纠正休克征及时终止妊娠防止并发症,护理措施1、纠正休克，做好终止妊娠准备严密观察生命体征，开放静脉通道，输血做好终止妊娠准备胎儿娩出及时注射缩宫素预防产后出血2、严密观察，预防并发症严密观察有无出血征象密切观察胎儿情况观察病人尿量警惕肾衰竭,05,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病,是妊娠与血压升高并存的一组疾病包括妊娠期 高血压、子痫前期、 慢性高血压并发子痫前期 和妊娠合并慢性高血压,75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况,高危因素,病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血压,蛋白尿,水 肿,脏器缺血,全身小血管痉挛、内皮损伤、局部缺血临床症状：高血压、蛋白尿、水肿等症状,临床表现,妊娠期血压升高,收缩压：140mmHg 舒张压：90mmHg,尿蛋白,实验室检测尿蛋白（）,产后方可确诊,1、妊娠期高血压,产后12周内血压恢复正常,临床表现,轻度：,收缩压：140mmHg 舒张压：90mmHg 妊娠20w后出现实验室检测 尿蛋白（+）尿蛋白03.g/24h,重度：血压、尿蛋白持续升高,指征：收缩压：160mmHg 舒张压：110mmHg 实验室检测 尿蛋白（+）尿蛋白05.g/24h持续性头痛、其他脑神经症状或视觉障碍持续性上腹疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂症状肝功异常肾功异常低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液血液系统异常心力衰竭、肺水肿胎儿生长受限、羊水过少妊娠34w以前发病,2、子痫前期,临床表现,在子痫前期的基础上出现无明原因的 抽搐,3、子痫,4、慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇 妊前无蛋白尿 妊后尿蛋白03.g/24h或妊娠前有尿蛋白，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高 5、妊娠合并慢性高血压妊娠20w前收缩压：140mmHg 舒张压：90mmHg 妊娠后无明显加重或妊娠20w后首次诊断高血压并持续到产后12w以后,子痫,产前子痫,产后子痫,产时子痫,2.2、子痫的临床表现,典型症状：全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-2分钟,抽搐时，面色青紫 意识丧失 无呼吸 抽搐停止时 呼吸恢复 重者陷入昏迷 意识恢复但易激惹烦躁,辅助检查,常规检查,血常规尿常规肝功能血脂肾功能凝血功能心电图B超,特殊检查,眼底检查凝血功能系列检查电解质检查动脉血气分析心脏彩超脐动脉血流,治疗要点,治疗目的,原则,休息镇静解痉有指征的降压和利尿严密监测母儿情况适时终止妊娠,控制病情发展延长孕周确保母儿安全,护理诊断：1、有受伤的危险2、潜在并发症3、焦虑,护理措施,一般护理,用药护理,子痫病人护理,心理护理,健康指导,休息饮食密切观察,护理措施,1、解痉药物：硫酸镁用药方法：静脉注射给药结合肌内注射毒性反应：膝跳反射减弱或消失肌张力减