妊娠合并卵巢肿瘤

妊娠合并卵巢肿瘤,大连市妇幼保健院王秀莹,妊娠早期,妊娠晚期,无并发症,有并发症,恶性肿瘤,交界性肿瘤,良性肿瘤,妊娠中期,？,概述,发病率：文献报道差异较大,1:811:2500上海医科大学妇产医院报道的妊娠合并卵巢肿瘤与同期孕妇之比为1450,病理类型,功能性肿(卵泡、黄体和卵泡膜黄素化囊肿等) 54其他良性肿瘤 成熟畸胎瘤 浆液性囊腺瘤 卵巢冠囊肿 黏液性囊腺瘤 巧克力囊肿交界性卵巢瘤瘤 217恶性肿瘤(包括低度恶性) 2一3 最常见的是未成熟畸胎瘤和无性细胞瘤。 妊娠合并上皮性卵巢癌较少见，以腺癌为主,卵巢肿瘤&妊娠,卵巢肿瘤本身对胎儿的生长发育一般无直接不良影响肿瘤体积过大，限制和妨碍了子宫的增长才有可能导致晚期流产或早产分娩时如卵巢肿瘤嵌顿于盆腔内，阻碍胎先露下降以致发生梗阻性难产。,妊娠子宫偶有可能压迫卵巢肿瘤导致后者破裂和出血。卵巢肿瘤扭转发生率高,卵巢肿瘤本身对胎儿的生长发育一般无直接不良影响肿瘤体积过大，限制和妨碍了子宫的增长才有可能导致晚期流产或早产分娩时如卵巢肿瘤嵌顿于盆腔内，阻碍胎先露下降以致发生梗阻性难产。,诊断,诊断较非孕期困难卵巢肿瘤在妊娠期往往无症状,妊娠早期医生及患者担心妇科检查引起流产孕中、晚期B超医生常关注子宫内胎儿的情况而忽略卵巢检查妊娠晚期增大的子宫以及盆、腹腔脏器位置的改变遮掩了肿瘤,诊断,常规妇科检查彩超MRI肿瘤标记物剖宫产时术中探查,妇科检查,最初3个月内，妇科双合诊和三合诊检查是发现卵巢肿瘤最可靠的方法之一。扪及子宫旁存在的卵巢块物。妊娠已超过4个月以上时，则无论盆腔检查或腹部检查往往均难以扪及直径8cm大小的卵巢肿瘤,超声,安全性高，超声对于卵巢恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为96.8和77,可作为首选辅助检查方法。超声评价卵巢肿物时需注意 肿物来源、位置、大小和内部结构(是否含有分 隔或者乳头) 单囊性、单囊实性、多囊性、多囊实性或实性 彩色多普勒成像确定卵巢肿瘤的血管分布,超声,良性卵巢肿瘤：薄壁、单房和囊壁无乳头、无分隔当卵巢肿瘤呈以下表现时应高度怀疑卵巢癌： 直径6 cm 双侧 具有实性结构 囊性肿物中有6 mm乳头 乳头突起中可探及血流 伴有腹水Yen等研究显示，初诊时肿瘤直径10 cm、增长速度0.35cm/周时，恶性肿物的可能性明显增加。,超声,阻力指数(resistive index。RI) 良性卵巢肿瘤RI值较高 如果RI10 mm的淋巴结，MRI的敏感度和特异度分别为6289和8891 已证实妊娠期妇女接受MRI检查的安全性，但使用静脉造影剂的安全性尚存在争议。有研究建议，只有超声检查无法为鉴别诊断提供足够依据时才考虑使用MRI和钆类造影剂,检查时间最好在妊娠12周后,肿瘤标记物,血清学标记物在妊娠期可以生理性升高。一项研究表明，24%妊娠合并卵巢癌患者的血清血标记物CA125高于35IU/mL,16%的患者妊娠前三个月高于65IU/mL，并且在5-8周变化幅度较大。在妊娠中期和妊娠晚期趋于正常，但产后迅速上升，但是仍然波动明显。产后2-10周恢复正常。妊娠期内胚窦瘤患者血清AFP水平是相应孕周均值的1224倍,是开放性神经管畸形或其它胎儿畸形时的34倍。CEA在妊娠期不升高,对于胃肠道源性的转移性肿瘤具有一定的诊断价值。,治疗,目前尚无循证医学证据的治疗指南。应该根据患者的临床表现、肿瘤病理类型、母儿预后等多种因素进行综合考虑,采用个体化治疗。,早期妊娠时的治疗,直径 6cm的功能性囊肿,如黄体囊肿、滤泡囊肿等, 多在妊娠中期自然消退，故无手术必要。如囊肿直径 6cm持续至16周，观察无变化，可待产后再行处理；如囊肿直径 6cm或在观察中增大者则宜手术探查，最佳时间为16-18周；,中期妊娠的治疗,在18周后发现的卵巢良性肿瘤,如果肿瘤不大,且随诊中无明显变化者,可期待至足月后剖宫产时一并切除或产后手术切除为宜 高度怀疑为恶性者，则不应考虑妊娠月份，需立即剖腹探查；此外，妊娠期如出现急性下腹痛疑卵巢囊肿蒂扭转时，亦应立即手术。,手术治疗,剖腹探查腹腔镜手术,良性肿瘤,行卵巢肿瘤剥除术，保留正常卵巢组织术中尽量避免刺激子宫,预防流产、早产的发生 术后给予黄体酮或硫酸镁保胎治疗,交界性卵巢瘤,可采用保守性手术:行患侧附件切除、腹水细胞学检查和腹膜活检。手术过程中应保持肿瘤包膜的完整性。双侧交界性卵巢瘤或患者仅有单侧卵巢时，可行肿瘤剔除术。虽然术后复发率高，但交界性卵巢瘤复发后多数仍为交界性，仍可选择手术治疗，不会对患者的预后造成不良影响；,交界性卵巢瘤,对于低度恶性潜能具有微乳头结构的浆液性卵巢肿瘤患者应给予补充分期手术。这种组织学亚型多数伴有具有隐匿性种植的卵巢外疾病。实施补充分期手术应该充分考虑进行手术的时间、方式和孕周。在妊娠2024周后发现的肿瘤，补充分期手术可推迟到分娩后。,非上皮性卵巢癌,妊娠合并卵巢癌中最常见的是非上皮性卵巢癌，其中生殖细胞肿瘤占3035，性索间质肿瘤占1720。I期肿瘤最常见。妊娠期发生的恶性肿瘤，通常都处于疾病的早期状态，预后相对较好。由于妊娠合并肿瘤的特殊性，孕期进行手术时，手术方式的选择往往比非孕期保守。 2010年NCCN指南指出，所有期别的生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤患者接受完整分期手术后均可保留生育能力(双侧者除外)。,非上皮性卵巢癌,单侧的生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，宜行患侧附件切除及大网膜切除双侧的恶性肿瘤，与非孕期相同，行全面的分期手术：全子宫双附件大网膜阑尾切除及盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术双侧的卵巢肿瘤，如果子宫未被累及，也可暂时保留子宫，必要时可以补充激素，待妊娠结束后再手术切除。子宫过大限制术野暴露，过度操作可能导致风险，也可暂不进行盆腔及腹主动脉淋巴结清扫。,上皮性卵巢癌,妊娠合并皮性卵巢癌的处理方式基本与非妊娠状态相同。对Ia期上皮性卵巢癌，可在单侧或双侧附件切除术加腹水检查及多点腹膜活检术基础上继续妊娠，根据术后病理结果在妊娠期或产后进行化疗。妊娠期尽量不化疗，也可考虑行附件切除术，产后再行系统分期手术，术后辅以化疗。,上皮性卵巢癌,如果妊娠24周内诊断出期-期上皮性卵巢癌，则不建议患者继续妊娠，应尽快行分期手术或细胞减灭术；如是在妊娠24周后诊断，且患者强烈要求继续妊娠，可考虑保守性手术或先行新辅助化疗，待胎儿成熟后再行手术。如采用后一方案，可提前在妊娠3236周采用剖宫产终止妊娠，同时行分期手术或细胞减灭术。剖宫产前评估胎肺成熟度。,关于腹腔镜手术,（急症手术并非腹腔镜的手术禁忌） 90年代初观点：妊娠被列为腹腔镜手术的禁忌近年来研究:与开放性手术相比，腹腔镜手术对妊娠结局的影响是一致的。娠期行腹腔镜手术不增加流产、早产的发生。腹腔镜手术具有患者创伤小、出血少、对子宫刺激小、术后疼痛轻等优点,妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响,二氧化碳(CO2)气腹对母儿的影响 手术时光电产生的CO对母儿的影响 麻醉及药物对母婴的影响 腹腔镜手术对母婴的损伤,CO2气腹对母儿的影响,气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒。CO2容易弥散，能经肺泡迅速清除。当腹腔压力维持在合适水平时(1012 mmHg)，妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生明显的伤害，与开腹手术相比无明显差异。为减少CO2对胎儿的影响，应保持孕妇呼吸道通畅，选择恰当的腹腔压力，尽量缩短手术时间。,手术时光电产生的CO对母儿的影响,动物实验表明CO能经腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧 有学者发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为(0.580.20)%，较术前的(0.700.15)%低。因此，腹腔镜手术时电产生的CO对母儿尚不足以造成影响。,麻醉及药物对母婴的影响,Setoyama等对孕羊进行实验，发现异丙酚可导致母羊心率加快、低氧血症及代谢性酸中毒，但对胎仔无影响;其它吸入性麻醉药物，如异氟烷等目前也未发现有致畸性问题。 可认为妊娠期行全麻可提供满意的手术条件，插管应迅速、快捷，以减少胎儿缺氧的发生。也可选用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止CO2潴留、酸中毒。,腹腔镜手术对母婴的损伤,由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时，有可能损伤妊娠子宫及肠管;而且，增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难，手术操作空间小，容易造成直接器械损伤 为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成 ，选择适当的穿刺孔，并尽可能避开增大的子宫。妊娠合并卵巢囊肿腹腔镜手术一例,关于妊娠期化疗,患者是否化疗应根据肿瘤的分期、组织学类型和分级以及妊娠时期,权衡母亲、胎儿的获益及危险而定,选择适当的化疗时机。妊娠早期化疗所致的胎儿畸形率很高,对于确需化疗的孕早期(3月)患者应终止妊娠。中、晚期妊娠胎儿器官除大脑和性腺外均已发育完全,化疗相对安全,此时化疗主要引起胎儿发育迟缓、早产以及可能发生的大脑、性腺发育受损。目前多数文献报道,中、晚期妊娠化疗可取得良好的妊娠结局,新生儿无畸形,且短期观察身心发育均正常,但尚无相关可靠的远期并发症的文献报道。,关于妊娠期化疗,妊娠中、晚期应用顺铂为主的联合化疗,并未发现对胎儿有明显的毒副作用或致畸作用,但多数作者主张在妊娠期采用单剂铂类化疗以降低毒性 上皮性卵巢癌标准化疗为TC(紫杉醇+卡铂)方案,生殖细胞肿瘤标准化疗为BEP(博来霉素+依托泊甙+顺铂)卡铂和紫杉烷类化合物治疗的患者后代畸形概率 较低，但为了评估妊娠期化疗药物的影响，有必要进行长期随访患者后代。,靶向治疗,怀孕期间禁忌使用靶向治疗药物。临床前研究表明，这些疗法可能对胎儿发育或羊水生成产生不利影响。目前并无关于妊娠期患者使用这种药物的大样本安全性研究。,囊肿蒂扭转的诊断及处理,妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的发生率较非孕时增加23倍而随着辅助生殖技术的开展，卵巢过度刺激造成的卵巢囊肿蒂扭转发生率有所上升.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转最常发生在妊娠616周，占60左右。妊娠时由于孕妇体内内分泌功能旺盛，卵巢功能增强可使卵巢囊肿增大迅速，同时盆腔充血。骨盆漏斗韧带变软、变长，随着子宫增大。卵巢囊肿位置随之变，突入腹腔，当有外力作用时。易造成卵巢囊肿破裂或扭转。,囊肿蒂扭转的诊断及处理,典型症状是突然发生一侧下腹痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起也有疼痛发作轻缓者，则为瘤蒂扭转较缓而不严重，偶因子宫内膜血管充血而有少量阴道流血。可有发热和腹肌紧张（腹膜刺激症状不明显）妇科检查盆腔可扪及肿物，张力较大，有压痛，蒂部最明显，并有肌紧张。WBC升高或正常,超声检查：盆腔内异常肿块，患侧卵巢消失肿块中等大小，囊性或囊实性多见，早期囊壁光滑，晚期囊壁模糊欠清肿块位置高，多见于宫底前方CDFI示血流减少或消失可伴盆腔积液 国外学者认为，磁共振适用于妊娠期妇女，是诊断卵巢囊肿扭转的有效的辅助检查方法,鉴别诊断,异位妊娠盆腔炎及输卵管卵巢脓肿囊肿破裂阑尾炎泌尿系结石肠梗阻嵌顿疝,治疗,卵巢囊肿蒂扭转一经确诊，应尽快手术治疗。手术时应在瘤蒂下方钳夹，将肿瘤和扭转的蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防血栓脱落造成栓塞。（与国外近10年的治疗原则是一致的）,保守性手术,国外有学者报道27例妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的患者22例接受保守性手术后，无一例发生术后血栓栓塞。江静逸等提出本病可行保守性手术。指征是良性肿瘤直径在4-12cm，扭转度数在360度且无卵巢坏死者。,保守性手术,302医院李巨2011年首次对妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者通过高位结扎卵巢动、静脉的同时，行卵巢囊肿切除术。既切除了肿瘤、保留了患侧卵巢，又避免了肺动脉栓塞的发生。结扎一侧卵巢动、静脉的近心端，该侧卵巢和输卵管的血供及静脉血回流可由子宫动、静脉代偿附件囊肿本身又有许多新生血管蒂扭转发生后附件及囊肿内部的非特异性炎症反应又使之进一步充血。,卵巢坏死的判断,越来越多的证据表明，术中对卵巢坏死的评估是不准确的。扭转附件的颜色、水肿程度不能真实反应卵巢组织的换死程度。Oelsner报道蓝黑色附件与日后卵巢活力无关，67.4%表面呈暗紫色或黑紫色的卵巢术后3d彩超显示有血流。综合扭转周数、松紧、时间，如扭转的时间大于4d，术前患者有高热，白细胞明显升高，卵巢坏死或坏疽，腹膜炎或卵巢、子宫静脉均有血栓形成，造成卵巢不可逆损伤者不宜保留卵巢。,病例,患者 20岁，以“停经25+2周，突发下腹痛9小时入院”，伴恶心，呕吐一次，无发热 ，腹痛为持续性坠胀痛，右