骨折手法复位手术知情同意书

骨折手法复位手术知情同意书第一章法律与制度依据1.1国家层面《中华人民共和国民法典》第1219条、第1226条；《医疗纠纷预防与处理条例》第13—17条；《医疗机构管理条例》第32条；《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号；《医疗质量安全核心制度要点》国卫医发〔2018〕8号。1.2行业规范《中医正骨技术操作规范》ZY/T001.2—94；《临床诊疗指南·骨科分册》2022版；《中医骨伤科临床路径》2020版；《手术室管理规范》WS/T368—2012。1.3本院制度《××市中医院骨伤科骨折手法复位围手术期管理制度》2023修订版；《手术分级授权管理规定》；《患者知情同意全流程追溯制度》；《高风险操作术前多学科讨论制度》；《突发呼吸心跳骤停应急预案》；《医疗安全（不良）事件报告与处置流程》。第二章术语与定义2.1骨折手法复位术在局部麻醉、神经阻滞或全身麻醉下，通过拔伸、旋转、折顶、端提、摇摆、触碰等中医正骨八法，使骨折断端恢复解剖或功能对位，并用小夹板、石膏、支具或外固定架维持，避免开放手术的一种治疗技术。2.2解剖对位骨折移位<2mm，成角<5°，旋转<5°，肢体短缩<1cm。2.3功能对位骨折移位<骨干直径1/3，成角<10°，旋转<10°，短缩<2cm，可满足日常负重与关节活动需求。2.4复位失败同一术者在同一术次内，经三次规范手法仍未达到功能对位，或术中发生血管、神经损伤需立即转行开放手术。第三章适应证与禁忌证3.1绝对适应证①新鲜闭合性四肢长骨干骨折（受伤≤14d）；②儿童骨骺Ⅰ、Ⅱ型损伤；③关节内骨折移位<2mm；④合并轻中度软组织肿胀但无骨筋膜室综合征。3.2相对适应证①高龄、基础疾病多、不能耐受全麻的股骨粗隆间骨折；②妊娠期肱骨外科颈骨折；③合并轻度骨质疏松的Colles骨折。3.3绝对禁忌证①开放性骨折GustiloⅢ型；②合并急性骨筋膜室综合征；③病理性骨折；④合并同侧肢体重要血管断裂需血管探查；⑤患者无法配合（酒精中毒、躁狂状态）。3.4相对禁忌证①严重骨质疏松T值<3.5；②既往同部位骨折畸形愈合；③凝血功能障碍INR>2.0；④皮肤条件差（广泛水疱、坏死）。第四章术前评估流程4.1时间节点接诊后2h内完成首次评估，6h内完成多学科讨论，24h内完成复位或转手术。4.2评估清单①病史：受伤机制、时间、既往骨折史、抗凝用药、过敏史；②体检：血管（足背/桡动脉搏动）、神经（两点辨别觉、肌力）、软组织（张力性水疱、瘀斑）；③影像：X线正侧位+斜位，必要时CT三维重建；④实验室：血常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、血型、交叉配血；⑤特殊：≥65岁加做心电图、BNP、血气；≥75岁加做心脏彩超。4.3风险评估表采用“骨折手法复位风险评分（FRRS）”共12项，每项1分，≥6分视为高风险，必须启动术前MDT（骨科、麻醉、血管外科、ICU）。第五章知情同意核心要素5.1告知方式由主刀医师（本院注册、授权≥3年）在床旁一对一告知，使用患者母语，语速≤180字/分，关键数据书面写明。5.2告知内容①手术名称：骨折手法复位术（可能联合经皮克氏针、外固定架）；②目的：恢复骨骼对位，避免开放手术；③替代方案：切开复位内固定、外固定支架、保守治疗石膏固定；④预期收益：解剖或功能对位率≥85%，早期活动，减少住院日；⑤主要风险：A.即时风险（术中）：a.麻醉意外（发生率0.02%—0.05%）：呼吸心跳骤停、恶性高热；b.血管神经损伤（0.3%—1.2%）：肱动脉、桡神经、胫前动脉、腓总神经；c.复位失败（3%—8%）：需转行开放手术；d.脂肪栓塞（0.1%—0.3%）。B.早期风险（术后0—7d）：a.骨筋膜室综合征（0.2%—0.4%），需筋膜切开；b.肢体肿胀、张力性水疱（10%—15%）；c.复位丢失（5%—10%），需再次手法或手术。C.晚期风险（>7d）：a.骨折延迟愈合（3%—5%）、不愈合（1%—2%）；b.畸形愈合（2%—4%），影响功能；c.创伤性关节炎（关节内骨折，5%—8%）；d.复杂区域疼痛综合征（CRPS，0.5%—1%）。⑥术后康复：需配合3—6个月康复训练，早期负重时间依据骨折部位：上肢2—4周、下肢6—12周；⑦费用：医保报销前总费用约0.8—1.5万元，若复位失败改行内固定，追加1.2—2.0万元；⑧隐私：影像资料可能用于教学科研，面部特征将做去标识处理；⑨投诉渠道：本院医患关系办公室电话×××××××××××，市卫健委医政科电话×××××××××××。5.3患者权利①有权在术前任何时间无条件取消或延迟操作；②有权获得疼痛评估与镇痛；③有权要求第二诊疗意见；④有权复印全部病历资料。第六章手术操作细则6.1人员配置主刀1名（副高及以上）、助手1名（主治）、麻醉1名（主治）、器械护士1名、巡回护士1名、C臂技师1名。6.2设备与耗材①C形臂X线机（最小脉冲模式0.1mSv/帧）；②电动牵引床（最大牵引力30kg，带刻度）；③无菌手法复位包：布巾钳4把、骨膜剥离器2把、复位钳（锯齿、鸭嘴各1）、克氏针2.0mm×5根、电钻、扭矩扳手；④小夹板：杉木/高分子材料，5孔透气；⑤石膏绷带15cm×30卷；⑥止血带（压力≤250mmHg，时间≤90min）。6.3麻醉方案①上肢：臂丛神经阻滞（0.375%罗哌卡因30ml）+静脉镇痛（右美托咪定0.5μg/kg）；②下肢：股骨中上段—腰丛+坐骨神经联合阻滞；胫腓骨—坐骨神经+隐神经阻滞；③儿童或不合作者：喉罩全麻（丙泊酚+瑞芬太尼）。6.4复位步骤（以闭合性胫骨干横断骨折为例）步骤1体位：仰卧，膝关节屈曲30°，踝部套牵引带。步骤2消毒：碘伏3遍，范围自膝上20cm至足尖。步骤3牵引：助手固定大腿，主刀双手握前足，沿畸形方向持续牵引3min，重量约10—15kg，至短缩纠正。步骤4折顶：维持牵引下，双手拇指置骨折成角顶点，向前折顶，感知“咔嗒”骨皮质断裂声，提示骨折端分离。步骤5旋转：纠正外旋畸形，内旋5—10°，透视确认力线。步骤6横挤：双手掌根对向挤压骨折内外侧，纠正侧方移位，透视正位片示骨折间隙<2mm。步骤7触碰：沿骨干纵轴叩击足跟，使骨折端嵌插稳定。步骤8固定：小腿后侧置石膏托，前外侧小夹板4块，绷带缠绕压力梯度：远端80%、近端60%，足背动脉可触及。步骤9复查：即刻C臂正侧位，记录成角、旋转、短缩数据；若未达功能对位，返回步骤4重新折顶，最多3个循环。步骤10术后石膏管理：48h内开窗2cm×2cm观察肿胀；72h更换为功能支具。第七章术后监测与护理制度7.1监测时点T0（术后即刻）、T6h、T24h、T72h、1周、2周、4周、8周、12周。7.2观察指标①生命体征：BP、HR、SpO₂、尿量；②患肢“5P”征：Pain、Pallor、Paresthesia、Paralysis、Pulselessness；③骨筋膜室压力：当疼痛>6分（VAS）且舒张压室内压<30mmHg时，立即行筋膜切开；④影像：每周床边X线，4周CT评估骨痂。7.3护理路径①抬高患肢高于心脏水平20cm；②冰敷：每次20min，间隔2h，持续48h；③镇痛：NSAIDs+弱阿片三阶梯，NRS≤3分；④抗凝：低分子肝素4000IU/d，术后12h启动，持续14d；⑤康复：术后第1天开始等长收缩，第3天开始CPM（0—30°），每日增加10°。第八章并发症处置预案8.1血管损伤①术中发现足背动脉消失：立即放松牵引，降低成角，若仍无搏动，急诊血管彩超，>2mm裂口行血管缝合，>50%管腔狭窄行大隐静脉移植。②术后24h内肢体苍白：DDimer>500μg/L，CTA确诊动脉血栓，3h内行导管溶栓（尿激酶50万IU）。8.2神经损伤①桡神经损伤：表现为垂腕、虎口麻木，肌电图确诊后，甲钴胺0.5mg/d+鼠神经生长因子30μg/d，3个月无恢复行神经探查松解。②腓总神经损伤：足下垂，肌电图<72h完成，足托固定，3个月无恢复行神经移植。8.3骨筋膜室综合征①诊断：5P中≥2项+室内压>30mmHg；②流程：30min内完成筋膜四室切开，切口长20cm，术后VSD负压，7d二期缝合；③记录：手术时间、室内压数值、切口长度、术后24h尿肌红蛋白。8.4复位丢失①诊断：术后1周X线示成角>10°或移位>骨干直径1/3；②处理：全麻下二次手法复位，若仍失败，改行锁定钢板内固定；③费用：二次手术费由医院先行垫付，事后根据医疗责任鉴定结果追偿。第九章康复与随访制度9.1康复处方①物理治疗：超短波20W，每日1次，10次/疗程；②运动疗法：术后2周开始被动主动关节活动，4周开始渐进抗阻训练，8周开始平衡板；③作业治疗：ADL训练，使用握力器、弹力带。9.2随访节点1、2、3、6、12个月，采用门诊+线上视频，每次采集X线、关节活动度（ROM）、VAS、SF36评分。9.3功能评价标准优：ROM>90%健侧，VAS≤2分，SF36>80分；良：ROM70—90%，VAS3分，SF3660—80分；可：ROM50—70%，VAS4分；差：ROM<50%，VAS≥5分，需再次手术。第十章知情同意书签署流程10.1签署人①患者本人；②患者无行为能力：配偶→父母→成年子女→兄弟姐妹；③急诊昏迷：经治医师+医院总值班双签字，报医务科备案，24h内补签。10.2签署时间术前至少6h完成，急诊抢救可缩短至30min，但需另外2名非手术科室医师签字见证。10.3保存方式纸质+电子双轨，纸质存入病历永久保存，电子上传至EMR并加密，保存期限≥15年。第十一章真实案例记录（2023年度）11.1病例选择××市中医院骨伤二区，20230101至20231231，闭合性胫骨干骨折患者共412例，行手法复位184例，占比44.7%。11.2团队组成科主任：张××，主任医师；质控员：李××，副主任医师；数据管理员：王××，住院医师；康复师：赵××，主管技师。11.3使用工具①电子病历系统：东华EMRV8.2；②影像PACS：GECentricity；③随访小程序：骨康通V3.1；④统计软件：SPSS26.0。11.4结果①一次复位成功率：86.4%（159/184）；②转行开放手术：13例（7.1%），其中复位丢失8例，术中血管损伤2例，骨筋膜室综合征3例；③并发症：张力性水疱21例（11.4%），CRPS1例（0.5%）；④平均住院日：5.8d；⑤12个月优良率：91.3%。11.5经验总结①术前FRRS评分≥6分者，常规行术中神经电生理监测，可将神经损伤率由1.2%降至0.3%；②术后72h内采用“弹力绷带+低温石膏”组合，张力性水疱发生率由15%降至7%；③建立“复位失败快速通道”，手术室预留1间，30min内可启动，平均追加费用降低18%。第十二章患者版操作指南（零经验也能看懂）目的：让你明白骨折手法复位术是怎么做的、可能遇到什么问题、术后如何配合。前置条件：①已拍X线确认骨折；②医生告诉你适合做手法复位；③你或家属能使用智能手机。步骤1术前6hA.禁食：不吃固体，可喝清水≤200ml；B.洗澡：用肥皂清洗患肢，减少细菌；C.把戒指、手镯摘掉，避免术后肿胀取不下。步骤2术前30minA.护士给你打留置针，会有一点疼；B.麻醉医生在脖子或腋下打麻药，手臂会发胀、发热，属正常；C.签同意书：阅读本文件第5章，若不懂，请医生用大白话再解释，直到你点头。步骤3术中（你睡着了或半醒）A.医生会拉你的手或脚，像“拔河”一样，持续几分钟；B.你会听到“咔嚓”一声，像掰手指，这是骨头回到原位；C.X线机会在你上方转来转去，不用担心辐射，一次相当于坐2小时飞机。步骤4术后即刻A.石膏或小夹板固定，外面缠白色绷带；B.护士用记号笔在脚趾或手指上画一个圈，告诉你“如果圈不见了，马上叫我们”；C.回病房后，把患肢放在红色三角枕上，高于心脏。步骤5术后24hA.每2小时动一动没有被固定的手指/脚趾，像弹钢琴，每次10下；B.如果疼痛>6分（满分10分），按红色按钮，护士会加止痛药；C.家属可帮你拍一张患肢照片，留作对比。步骤6术后3dA.医生会拆开一个小窗口看皮肤，有异味或水泡要处理；B.做第一次复查X线，你只需躺在推床上，技术员来抬你；C.如果X线位置好，医生会把石膏换成轻便支具。步骤7出院回家A.支具佩戴：洗澡前用塑料袋套住，避免进水；B.复诊时间：出院小结写得很清楚，提前1天在“骨康通”小程序预约；C.出现以下5种情况立即返院：①整只手/脚变紫、发冷；②疼到吃止痛药也睡不着；③石膏里流出红色或黄色液体；④发烧>38℃；⑤闻见臭味。常见问题与排错Q1术后3天手肿得像馒头？A：抬高+冰敷，每次20min，如果仍不缓解，复查彩超排除血栓。Q2石膏边缘刺皮肤？A：用胶布把边缘贴一圈，或回医院用专用打磨机磨平，不要自己剪。