腹腔镜下各种子宫肌瘤手术的评价

腹腔镜下各种子宫肌瘤手术的评价,项 瑛 英,腹腔镜微创治疗子宫肌瘤,术式包括全子宫切除术、次全子宫切除术、肌瘤挖除术，具有对患者损伤小，术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短,简述各类腹腔镜微创治疗子宫肌瘤手术方式,全子宫切除术,一）适应证 1.子宫多发性肌瘤 2.子宫腺肌症 3.功能失调性子宫出血 4.子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变（功血）或不典型增生 5.子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变,全子宫切除术,（二）禁忌证1.子宫明显增大超过妊娠20周2.晚期子宫恶性肿瘤3.怀疑为子宫肉瘤患者4.盆腔严重粘连者,腹腔镜下子宫切除术手术方式,1、腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。 2 、腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。 3 、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道困难的步骤在腹腔镜下完成。,腹腔镜下全子宫切除术相关手术步骤,1. 用双极电凝凝断圆韧带、输卵管、卵巢及固有韧带注意：短时间接触多次电凝，减少热辐射不要凝固过深致使碳化，易脱痂后出血电凝带稍宽，防止子宫收缩后血管扩张出血,2、处理阔韧带辨认子宫血管,电凝切断阔韧带，暴露子宫动脉上行支切断阔韧带前叶至反折腹膜电凝切断阔韧带后叶至骶韧带附着处尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出子宫动脉,3、打开子宫膀胱反折腹膜,剪开膀胱腹膜反折，分离反折腹膜和子宫峡部之间间隙分离过程中尽量减少出血，如有渗血及时电凝止血，可用吸引器下推膀胱分离膀胱与子宫、宫颈与阴道上端连接处，下推膀胱。膀胱应推至子宫颈外口以下10mm左右如间隙不是特别清晰，可边凝边推膀胱,4、处理子宫骶主韧带,骶主韧带内有小的子宫血管分支，需要用双极电凝或PK刀双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子宫动脉下行支，同时避免损伤输尿管主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血,5、处理子宫血管（关键步骤）,缝扎子宫血管是全子宫切除的难点举宫器上举子宫并摆向对侧，充分暴露子宫血管分离宫旁疏松结缔组织以充分暴露子宫动静脉，用双极钳夹，凝固双侧子宫动静脉至血管腔完全闭塞 用薇乔线套圈加固套扎一圈颈管外鞘，使子宫血运完全断流，宫体成暗紫色,电外科处理一般的双极电凝应用时热辐射较远，温度较高，容易引起输尿管的热损伤，在前、后、外侧切割子宫血管 可用左手分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，再用右手双极电凝凝固，可减少热传导用PK刀直接凝断子宫血管,6、切开阴道穹窿并缝合残端,上举子宫并将子宫体压向后方，用超声刀或单极电凝切开阴道穹窿 自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气体外泄腹腔镜下阴道前后壁对合缝合连续锁边缝合两侧半荷包缝合，中间U型加固缝合,7、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端,可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面，同开腹手术相同,腹腔镜下筋膜内子宫切除术（Classic Intrafascial Hysterectomy CISH）,置入腹腔镜和腹腔镜检查，放置子宫操纵器结扎并切断圆韧带，切断左侧圆韧带，使用单极电凝凝固圆韧带后用剪刀剪断。同法处理对侧圆韧带，电凝切断园韧带。离断附件，保留附件：单极电凝凝固输卵管及卵巢固有韧带后切断，附件切除：单极电凝凝固骨盆漏斗韧带后切断分离阔韧带腹膜及膀胱腹膜反折套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉。用CURT切除子宫颈内膜及子宫内膜，扎紧子宫峡部，切除子宫体，将子宫体自宫颈切下再次套扎宫颈残端。缝合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋创面包埋残端。标本取出，缝合宫颈外口。,腹腔镜辅助阴式子宫切除术Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH,切断双侧圆韧带,切断双侧输卵管,切断双侧卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）,打开阔韧带前后叶腹膜、暴露子宫血管,打开膀胱腹膜反折，转为阴道手术。或下推膀胱至阴道壁,切开阴道前后穹窿，转为阴道手术。LAVH，从阴道完成的手术步骤：水压分离宫颈粘膜,分离并上推膀胱,剪开膀胱腹膜反折.阴道穹窿粘膜环形切开,进入Dougles窝切断子宫骶骨韧带,切断子宫血管,如子宫较大,将子宫去核或分为两半后取出,取出标本,缝合及加固阴道穹窿,腹腔镜下做最后检查后结束手术。,固定小阴唇皮肤,钳持宫颈,暴露术野缝线固定小阴唇于外阴皮肤上。用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用,切开宫颈前壁粘膜,切口示意图,剪开膀胱宫颈结蒂组织,分离膀胱宫颈间隙,.,剪断膀胱宫颈韧带,剪开膀胱子宫反折腹膜,缝线作标记,切开宫颈后壁粘膜,分离宫颈、阴道后壁粘膜,钝性分离阴道后壁,剪开子宫直肠窝反折腹膜,缝线作牵拉标志,暴露子宫主韧带和骶韧带,处理骶韧带,处理骶韧带,处理主韧带,两侧各残端组织包埋缝合,缝合前后盆腹膜和阴道粘膜,腹腔镜下次全子宫切除术 (LSH) Laparoscopic Subtotal Hysterectomy,适应症1.子宫肌瘤（uterine fibroid）2.子宫腺肌症（adenomyosis）3.功能性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding）禁忌症1.子宫恶性肿瘤（uterine malignant tumor）2.严重盆腔粘连（Severe pelvic adhesion）3.宫颈肌瘤 (cervical fibroid)4.阴道壁膨出 (vaginal prolapse)5.子宫脱垂 (uterine prolapse)6.重度子宫内膜异位症 (severe endometriosis),腹腔镜下次全子宫切除术,结扎并切断圆韧带，离断附件，分离阔韧带腹膜及膀胱腹膜反折，套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉，切除子宫体，缝合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋创面，取出标本。,腹腔镜下子宫肌瘤剔出术,适应症：1有症状的子宫肌瘤 月经过多、压迫症状、下腹疼痛反复流产或不孕2不愿行子宫切除3需保留生育能力禁忌症1全身情况不允许行腹腔镜手术2三个肌瘤直径大于5CM3子宫体积大于孕16周4单个肌瘤直径大于15CM5患者要求行子宫切除6粘膜下子宫肌瘤,腹腔镜下子宫肌瘤剔出术,1分离技术 锐性分离 钝性分离2止血技术 热凝固止血法 止血夹止血法 缝扎止血法,腹腔镜下子宫肌瘤剔出术,3缝合打结 体外打结法 体内打结法 环绕打结法 内套圈法 4钉合技术 内镜钉合器主要有线形和环形两种。 5组织取出技术 小块组织经穿刺套管取出 大块组织分别经腹取组织及经阴道取组织,腹腔镜下各种子宫肌瘤手术的评价及比较,并 发 症,1、泌尿系损伤：主要为膀胱及输尿管损伤膀胱损伤是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤。多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术。,输尿管损伤输尿管损伤原因有以下几个方面：(1)电凝损伤：多发生于宫旁止血困难者，为止血过度电凝误伤输尿管；(2)子宫内膜异位症粘连或盆腔炎纤维挛缩，导致误伤异位输尿管；(3)子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤；(4)处理子宫动脉时操作不当造成输尿管损伤。输尿管损伤如为轻度挫伤，可逆行插入输尿管支架；重度灼伤或切断，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。对于发现较晚、肾脏已丧失功能者，还要考虑切除患侧肾脏。,2、肠管损伤 包括小肠和乙状结肠及直肠损伤。小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后48d出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔，应及时剖腹探查，行部分肠切除及吻合术。乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下观察，如水中出现气泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或开腹修补肠管。,3、术时出血术时出血的原因多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。预防关键在于仔细分离组织，找到并阻断即将切断之血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。如发生出血，双极电凝是最好的止血方法，可迅速钳夹出血血管并将之凝固，达到止血目的。,4、手术后出血常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩剂作用消失，或腹腔内CO2排空，压力下降时，往往使原不出血的创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端是否有出血(特别是在气腹停止的情况下检查)，小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用套扎、缝合或用钛夹止血。手术后应严密观察患者，注意在手术后一段时间出现的腹腔内出血。常表现为术后腹痛，腹胀，血压下降、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失。如出现明显腹腔内出血，患者一般情况差，应及时开腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治疗。阴道残端的出血可经阴道缝合止血即可。,5、术后残端的感染6、尿路感染 7、Harkki 的综述显示腹腔镜手术比传统手术并发症高。相对SLH及CISH术式不需下推膀胱，不需切断子宫血管及主韧带骶韧带，对泌尿道及肠道的损伤机会少。但Wattez认为TLH与SLH同样是处理子宫动脉上行支，对输尿管的损伤的危险也应相同。,各种子宫切除术手术时间的比较受以下因素影响,（1）子宫体积：子宫体积大，暴露差，操作困难，所需时间延长（2）盆腔粘连：尤其是严重盆腔粘连，分解粘连，增加了手术时间（3）手术者经验：包括镜下操作经验，在手术中的应变力及对盆腔解剖的熟悉，特别是对一些盆腔重要标记的认识，以帮助更准确更快的进行分解游离。（4） 手术器材及设备：先进的手术器材及设备，可加快手术进程，例如使用Ligasure处理附件，可明显的缩短手术时间。,各种子宫肌瘤手术中出血量的此较(毫升),术中出血量也同样受到下列因素影响： （l）子宫体积：子宫体积大，暴露差，操作困难，血管丰富，盆腔充血，出血多。（2）严重盆腔粘连：分解粘连，创面大易出血。 (3)手术者经验：对盆腔解剖的熟悉，分离及处理子宫血管的操作熟练，应变能力好，可减少出血。 (4)手术器材及设备手尤器材的反复使用，如双极电凝钳，接触不好，增加出血,全子宫切除,全子宫切除能彻底去除病灶，但切除了性激素作用的靶器官,子宫次全切除术,保留宫颈的作者认为有以下优点： (一) 对病人： 不切断子宫骶韧带及主韧带，不影晌盆腔解剖。 需从宫颈推开膀胱及直肠，更好的保持了直肠及泌尿道功能。切除宫颈可能影响支配膀胱尿道的神经，出现膀胱控制功能障碍。 病人心理有时难以接受切除其正常宫颈。 保持满意性生活,子宫次全切除术,(二) 对手术医生 只需处理子宫血管上行文，较少机会损伤膀胱及输尿管 手术时间短 术中及术后并发症少 需进行阴道手术操作，相对手术过程较易,子宫次全切除术,对LSH的相反意见认为： 1、虽然有Pap Smear及宫颈阴道镜，浸润性宫颈癌的问题并未完全解决 2、全子宫切除术是安全的手术 3、保留宫颈并未显示能促进妇女健康 4、保留与不保留宫颈两种术式对健康的性生活并无显著差异 5、保留宫颈术式出血相对较多，手术时间较长 ， 6、宫颈残端周期性出血，疼痛等残端症状频率较高,子宫次全切除术,Okaro对70例LSH病人进行了平均66个月的随访，发现其中有17例(24.3%)病人有宫颈残端症状, 16例需第二次手术切除残端。术后病检：内膜异位在宫颈残端上4例 (23.5%)，残留宫内膜4例(23.5)，CINH 3例，正常宫颈6例(35.3%)。认为行LSH 病例，术后因宫颈残端症状需再次手术的频率较高。,3.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较,优点：:（1）拓宽阴式全子宫切除术的范围，阴式子宫切除创伤小、痛苦少、体表不留瘢痕，患者可以接受，但对盆腔有粘连或二次手术的患者，术前对盆腔情况如果不甚了解而盲目行阴式全子宫切除术，就可能引发严重的后果或中转开腹手术。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术可在镜下先了解盆腔情况，包括子宫大小、形态、疾病性质，进行盆腔评估 ，决定手术范围及手术方式，对有盆腔粘连者先行松解术，使术野清晰，提高阴式子宫切除术的成功率。,腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较,(2)对合并有卵巢囊肿或腹腔镜下怀疑卵巢有病变的患者，可在腹腔镜下行肿瘤剥除术，或取活检做快速病理检查.如病理报告为良性病变，手术按常规进行，如为恶性肿瘤，视情况扩大手术范围或中转开腹。,腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较,（3）对多发性子宫肌瘤或体积增大孕12周子宫， 在腹腔镜下电凝、电切处理各韧带后，可将浆膜下 肌瘤从蒂部电切，如子宫均匀性增大，可将阴道内钳夹宫颈向外牵拉，用电刀分次切割。 缺点:由于LAVH使腹部增加了23个腹腔镜创伤口，腹腔充气刺激膈下神经，术后常有腹部隐痛，多持续23天。因须同时切除宫颈。故部分年轻患者不愿采用此术式,腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)与完全性腹腔镜全子宫切除术比较,除手术时间略短(分别为115和140)外,平均治疗费用、住院时间及并发症等比较均无差异。两组术后性高潮均无明显减少。,3.腹