镇痛

ICU中的镇痛治疗,周健 大坪医院ICU,ICU中进行镇痛治疗的必要性,舒芬、瑞芬用于ICU镇痛镇静,临床研究分享,ICU 期间生理不适睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中 严 重：4项以上 较严重：1-3项 无不适：0项,ICU患者生理方面的不良经历,97%,ICU患者心理方面的不良经历,病人是否发生心理不良事件害怕紧张情绪不良 满足一项即可,沟通不良，信息缺失,“生命不能承受之ICU”,应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力,强烈应激反应导致的不良后果,应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱,镇痛镇静的目的和意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎） 、 人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，并减轻各器官的代谢负担。,过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。长久以来，以镇静催眠药物为基础的传统镇静治疗一直占据主流，一旦病人出现任何焦虑不适，医护人员习惯常规给予患者安眠药物（所有镇静药物都没有镇痛功能），进入睡眠状态，只有病人强烈疼痛时才给与镇痛药物。然而，镇静药物在减轻病人躁动、焦虑的同时，往往难以让病人处于恰到好处的清醒安详状态，存在镇静不足或过度镇静。镇静不足不利于患者治疗，但是镇静过度的危害更大。大量研究证实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。,ICU患者镇静中的问题,ICU中镇痛治疗的必要性,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 .,ICU中重症病人镇痛镇静治疗 与手术中麻醉的区别,手术中麻醉： 多为要求生命体征趋于稳定的择期病人，全麻手术时病人丧失一切感觉意识包括自主呼吸，因此手术麻醉病人镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。,ICU中的病人： 一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响，因此ICU病人具有镇痛镇静药物累计剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点,2012美国镇痛镇静指南,2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）SCCM介绍了今年将正式出版的镇痛镇静指南，提出对P.A.D的处理 -Pain（非常强调镇痛） -Agitation（焦虑的处理） -Delirium（谵妄的处理）,国内外的ICU镇痛与镇静管理指南均明确指出：给予ICU患者充分的镇痛治疗应是所有镇痛镇静方案中的第一步，即基于镇痛的镇静。,安友仲，镇静与镇痛ICU中重症病人的基本治疗。2008北京协和急诊医学国际高峰论坛，2008:77-82,患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。（B） A patients self-report of pain is considered the “gold standard,” and clinicians should always attempt to have a patient rate his or her own pain first（B).,ICU疼痛评估Pain Assessment in ICU Patients,指南反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同时建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索(+2C)。 We do not suggest that vital signs (or observational pain scales that include vital signs) be used alone for pain assessment in adult ICU patients (2C). We suggest that vital signs may be used as a cue to begin further assessment of pain in these patients, however (+2C).,ICU疼痛评估Pain Assessment in ICU Patients,如何对不能自述表达疼痛的患者进行疼痛的评估？,对于不能自行描述疼痛但运动功能正常，且表情行为可以被观察的ICU患者（不包括颅脑外伤），行为疼痛评分表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）是监测这类ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B） The Behavioral Pain Scale (BPS) and the Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT) are the most valid and reliable behavioral pain scales for monitoring pain （B）,ICU疼痛评估Pain Assessment in ICU Patients,疼痛行为学量表Behavioral Pain Scale (BPS),护理人员应该注意，当病人抱怨疼痛，不一定是伤口痛，穿刺痛，超过1/3 ICU病人会有静息状态下的疼痛，对于不能表达的病人，用行为学评估。,危重患者疼痛观察工具Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT),面部表情、肢体动作、肌肉张力、与机械通气之间协调性：当病人出现呼吸机不同步，姿势、表情反常等情况的同时不仅想到镇静药，应该首先想到做镇痛处理,疼痛的治疗Treatment of Pain in ICU Patients,指南推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用镇痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。 We recommend that preemptive analgesia and/or nonpharmacologic interventions (e.g., relaxation)be administered to alleviate pain in adult ICU patients prior to chest tube removal (+1C).指南建议在实施其他介入的或可能导致疼痛的操作时，应预先使用镇痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C） We suggest that for other types of invasive and potentially painful procedures in adult ICU patients, preemptive analgesic therapy and/or nonpharmacologic interventions may also be administered to alleviate pain (+2C).指南建议所有行机械通气的ICU患者应采用镇痛优先的镇静方法（+2B)。 We suggest that analgesiafirst sedation be used in adult ICU patients who are mechanically ventilated (+2B).,指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。 We recommend that IV opioids be considered as the firstline drug class of choice to treat nonneuropathic pain in critically ill patients (+1C).所有可应用的静脉阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，均具有同等效应（C）。 All available IV opioids, when titrated to similar painintensity endpoints, are equally effective (C).,疼痛的治疗Treatment of Pain in ICU Patients,阿片类药物是ICU最常应用的镇痛药物,非阿片类镇痛药 局部麻醉药：操作中应该重视 NSAIDs：不推荐在ICU应用 右美托嘧啶：推荐与丙泊酚作为镇静用 药，镇痛效果尚有待研究,P283 研究发现，仅给予镇痛药、镇静药或两者全无的患者存在严重不适感受记忆发生率为66.7%、56.7%、76.7%，但给予镇痛+镇静的患者中，发生率仅为29.2%（P0.01）,P337 舒芬太尼 基于舒芬太尼药理学特点，使得其早在80年代就开始在ICU内得到广泛应 用 有研究显示，使用舒芬太尼0.75-1.0ug/kg.h 能安全用于机械通气患者， 在脱机时使用0.25-0.35ug/kg.h 的剂量是非常安全有效的 单次给予0.15ug/kg的舒芬太尼能对90%的ICU气管插管患者起到镇痛作 用， 能用于治疗ICU患者可预期的疼痛 长时间持续输注舒芬太尼对于ICU患者来说是安全的，没有明显抑制自主 呼吸，也没有导致动脉血二氧化碳分压明显上升。此外，舒芬太尼对血流 动力学影响不大，更适合用于血流动力学不稳定的患者,P338 瑞芬太尼 2002年，瑞芬太尼在欧洲被批准用于ICU内机械通气时间不超过3天的成人 患者 目前有几项研究显示瑞芬太尼可以持续使用更长时间（3-33天），瑞芬太尼 的输注剂量为0.08-0.43ug/kg.h，几乎所有患者停药后10分钟开始苏醒 还有一项对46位ICU患者的研究显示，瑞芬太尼以平均 0.140.08ug/kg.min 的速度输注9.8小时，在停药后15分钟后拔管的患者 有31位（67%），在停药45分钟后拔管的患者有40位（87%），只有2位患 者需要大于120分钟才能拔管,瑞芬太尼偏高的费用在一定程度上限制了其在ICU的使用，但越来越多 的研究显示，与其他阿片类镇痛药相比，瑞芬太尼能避免过度镇静，减 少机械通气时间，缩短ICU内住院时间，减少医疗费用 此外，还发现瑞芬太尼组达到目标Ramsay评分速度快于舒芬太尼组， 并且瑞芬太尼组镇静药的使用明显少于舒芬太尼组 由于瑞芬太尼的代谢不依赖于肝肾功能，因此非常适用于肝肾功能不全 的患者。因此，瑞芬太尼可能是目前最适合用于ICU机械通气患者的镇 痛药物，可能特别适合用于需要长时间使用镇痛药和多器官功能不全的 患者,瑞芬太尼在气管导管吸引过程中间可以降低脑损伤病人颅内压的应激反应。,总结： 舒芬瑞芬在ICU镇痛镇静的目的和意义,减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，稳定血流动力学，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆。控制抽搐。,镇痛级别 药物 镇痛强度,非常强 舒芬太尼 1000 瑞芬太尼 130 芬太尼 100 阿芬太尼 40-50 二氢吗啡酮 8-10 布托啡诺 4-6 中等 美沙酮 1.5 吗啡 1 纳布啡 0.5-0.8 喷他佐辛 0.3 弱 可待因 0.2 杜冷丁 0.1 非常弱 烯丙左啡喃 0.07-0.1 曲马多 0.05-0.07,35,背角,脊根神经节,疼痛,非甾体类药物,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,非甾体类药物抑制外周炎症,精神治疗心理治疗,硬膜外腔激素、局麻药,经皮电刺激,疼痛治疗,阿片类药物作用机制,疼痛,释放,阿片类药物,镇痛,E:脑啡肽 SP：P物质,N去烃基,O去甲基,舒芬太尼的代谢,38,舒芬太尼的镇痛作用,舒芬太尼与阿片受体亲和力高镇痛效能是吗啡的800-1000倍静脉内用药为芬太尼10倍椎管内用药为芬太尼5倍舒芬太尼镇痛持续时间约为芬太尼2倍特异性拮抗剂-纳洛酮,舒芬太尼药动学指标,舒芬太尼血流动力学更平稳,41,舒芬太尼更好的抑制ICU患者应激反应,42,舒芬太尼呼吸抑制轻,-Bailey P.L, et al. Differences in magnitude and duration of opioid induced respiratory depression and analgesia with Fentanyl and sufentanil . Anesth Analg, 1990,70：pp.8-15.,43,舒芬太尼缩短恢复时间,43,-李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心脏瓣膜置换术患者麻醉的对比观察.北京医学。2008.30（3）,44,-孙静娴.舒芬太尼和芬太尼用于术后自控镇痛的临床观察.包头医学.2007.31(4),舒芬太尼不良反应率低,舒芬太尼与循环问题,目的：评价舒芬太尼单次大剂量对IHD患者血流动力学及左室功能的影响 30例IHD患者，男27，女3，年龄4580岁，拟行冠脉搭桥术，利用Swan_Ganz导管 检测血流动力学情况；超声心动图检测心室功能。 患者入室后，全程常规监测，局麻下行放置S-G漂浮导管检测记录参数，行彩超检测 心室功能。 舒芬太尼1.52.0g/kg(100g200g) iv ，2min后重复上述检测并记录。在此期 间，患者面罩供氧维持通气。3min后上述检测结束，患者继续实施完成常规麻醉程 序，手术开始。,舒芬太尼对循环的影响,Results:,Conclusion: 舒芬太尼大剂量应用对IHD患者的血流动力学非常稳定（The very stable hemodynamics），心脏左室收缩/舒张功能均不受影响。,舒芬太尼在ICU的使用参考剂量,机械通气患者舒芬太尼5ug静推（稀释至1ug/ml）继而持续输注舒芬太尼0.2-0.5ug/(kg*h)，维持Ramsay评分 23分，可达到良好的镇痛镇静效果同时不影响患者的呼 吸功能(潮气量、分钟通气量、呼吸频率)及循环功能(血压、 心率)。,-Jrg Martin, Axel Parsch，Martin Franck，et,al. Practice of sedation and analgesia in German intensive caue units:results of a national survey. Crit Care,2005,9(2):R117-R123,瑞芬太尼、舒芬太尼安全性高,2018/2/3,49,芬太尼家族药代动力学比较,注：持续输注4小时后停止给药，作用部位药物浓度下降一半的时间。,50,时量相关半衰期 (Context-sensitivity half-time, CSHT),计算机模拟阐明了药动学终末消除半衰期临床应用的错误，将药动学参数与临床有机结合，预测长期输注某一药物达稳态血浆浓度后停止输注血浆浓度下降一半所需要的时间，它并不是恒定的，它随用药剂量，用药时间的不同而不同。某一特定用药方案的特定时刻的半衰期称为此时此刻的时量相关半衰期，又称为即半衰期。,1992年，Hughes,舒芬太尼丙泊酚,输注 (小时),after: Hughes et al.,Anesthesiology 76:334, 1992,咪唑安定,阿芬太尼,药代动力学-静脉输注即时半衰期（context sensitive half time）,硫喷妥钠,芬太尼,分钟,瑞芬太尼（CSHT恒定，持续输注无蓄积）,三室模型,药物在房室间或房室内平衡,分布（Distribution） 清除（Elimination）,常见麻醉科用药的t1/2 Keo和其单次注射后作用的达峰时间 药 物 达峰时间（min） T1/2Keo（min）,芬 太 尼 3.6 6.6阿 芬 太 尼 1.4 0.9舒 芬 太 尼 4.8 3.0瑞 芬 太 尼 1.2 0.8咪 达 唑 仑 2.8 4.0异 丙 酚 2.2 2.4乙 咪 酯 2.0 1.5硫 喷 妥 钠 1.7 1.2,常用的静脉麻醉药多为三室模型。药物进入效应室可用一级速率常数Keo表示，血浆浓度恒定情况下，Keo越大，t1/2keo越小，药物峰效应滞后现象越不明显，起效越快。,目前临床最接近理想的麻醉药：瑞芬太尼,二十一世纪的麻醉性镇痛药，开创中国麻醉领域新局面新一代超短效麻醉镇痛药，镇痛作用强作用时间短，停药后510分钟消失，与持续输注时间无关瑞芬太尼在体内是通过非特异性酯酶代谢的，重复或持续输液在体内无蓄积给药剂量和速度可根据麻醉深度和手术的需要快速而精确地调整。本品代谢不依赖器官功能，故肝、肾功能不全不影响其作用持续时间代谢作用与患者性别、年龄、体重无关药物代谢不受病人体内非典型胆碱酯酶的影响,55,特殊人群首选用药,镇痛强度与芬太尼相当，代谢过程与患者的年龄、体重、肝、肾功能、拟胆碱酯酶活性无关，是特殊人群的用药首选：2-12岁的儿童肝、肾功能不全患者拟胆碱酯酶缺陷患者65岁老年人肥胖患者,瑞芬太尼在ICU中的应用,初始剂量0.1-0.15ug/kg/min,5min后进行评估疼痛、焦虑、激惹、唤醒,以0.025ug/kg/min的剂量加减，进行调整,Yes,GlaxoSmithKline . Remifentanil HCl (Ultiva) SPC,June 2005.,气管拔管前，逐渐降低剂量致0.1ug/kg/min,2018/2/3,瑞芬太尼用于SICU患者术后镇痛最适剂量的研究,- 四川大学华西医院麻醉科、华西医院ICU、 福建医科大学附属第一医院麻醉科,2018/2/3,目的： 评价持续静脉输注6种不同剂量瑞芬太尼用于SICU患者术后镇痛的安全性和有效性。方法： 纳入60例择期术后患者，随机分为6组（R0.02-R0.07），分别以0.02、0.03、0.04、0.05、0.06、0.07ug/(kg.min)持续静脉输注瑞芬太尼30min。观察各组患者在给药前、给药后10min、20min和30min的循环参数和呼吸参数，判定给药前、给药后30分钟的