糖尿病患者的麻醉.ppt

1,糖尿病患者的麻醉,青岛市立医院麻醉科刘延莉,2,糖尿病介绍,糖尿病是一种多系统疾病，它因最终导致微血管病变而直接或间接影响各个器官系统长期严密的血糖和血压控制已被证明在阻滞糖尿病并发症的发作和相应靶器官损伤严重性方面成效卓著。严密血糖控制在围术期也被提倡快速可靠的血糖测量手段的发展促进了术中血糖的监测和借助胰岛素治疗的精确血糖控制。,3,糖尿病分型,1型糖尿病，以前的青少年或胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）免疫介导，在有遗传倾向个体与自发性胰岛Cell功能障碍引起胰岛素分泌不足有关。治疗是应用外源性胰岛素。2型糖尿病，以前的非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）。由于不同的遗传以及环境因素导致的胰岛素抵抗和/或相对的胰岛素分泌不足所致。治疗有多种模式：饮食，锻炼，药物如促进胰岛素分泌（如磺脲类），增加胰岛素敏感性（如二甲双胍）以及外源性胰岛素本身。,4,糖尿病分型,3型糖尿病由各种类型的特殊糖尿病类型组成胰腺性疾病：肿瘤，慢性胰腺炎，血色病。内分泌疾病（由于抗胰岛素激素的过渡分泌）。如Cushings综合症（皮质醇）；肢端肥大症（生长激素）；甲状腺毒症（甲状腺素）。药物、化学制剂：糖皮质激素，利尿剂如呋塞米。4型糖尿病或妊娠糖尿病305010年内发展为2型糖尿病,5,术前评估,判断糖尿病分型和持续时间及其详细治疗1、性质，治疗持续时间及顺应性2、以糖化血红蛋白(HbA1c)水平为依据的适当的血糖控制，其水平9（正常3.8-6.4%）提示控制不足。3、靶器官累及的存在和严重性,6,术前评估,鉴别评估相关医学情况的严重性：心血管系统：高血压，冠心病，脑血管疾病，周围血管疾病。肾脏系统：糖尿病肾病。水电解质紊乱及酸碱失衡。神经系统：外周神经病，自主神经病。视觉系统：早期白内障，糖尿病视网膜病。,7,术前评估,麻醉处理相关的：渗透性利尿伴脱水、酮症酸中毒或非酮症高渗性酸中度是医疗紧急情况需要在手术前进行复苏和稳定治疗。合并高血压、CHD、缺血性心脏病和外周动脉硬化患者围术期血流动力学波动大，风险高。由于糖尿病肾病，肾脏对麻醉药以及其他药物的排泄功能受损导致延长的药理学效应或药物过量。自主神经病，影响3040的糖尿病病人，增加胃排空延迟、围术期低体温、体位性低血压、不良心血管反射及静息心肌缺血的风险。,8,术前评估,麻醉处理相关的：软组织增厚和关节固定包括颞下颌关节、寰枕关节及颈椎增加喉镜检查和气管插管的难度。低血糖、高血糖风险或脑血管功能降低可能导致意识水平变化。在心跳停止和脑血管卒中情况下，与非糖尿病病人相比糖尿病患者将会有更为严重的神经学后果。这可能与乳酸酸中毒导致的无氧代谢有关。感染机率高，血糖控制不好的伤口可能迁延愈合，并且肺部感染机率高尤其对于肥胖和吸烟的患者,9,术前准备,了解病情进行必要化验检查控制DM并发症，纠正代谢异常，改善全身症状。合并感染者术前积极控制感染合理应用抗生素，处理好局部感染病灶。尽量安排为术晨首台以缩短禁食时间，术前给予镇静药减轻焦虑紧张,10,大型手术糖尿病患者用药,围术期胰岛素需求量随机体对手术的应激反应而变化，并且延续到手术结束。所以降糖药的性质和用量需要相应调整。1型糖尿病：长效胰岛素（锌胰岛素结晶）应停用以短效或中效胰岛素代替。2型糖尿病：大型手术前2天停用二甲双胍，因其可能促使乳酸酸中毒。氯磺丙脲需要停用3天因为它的作用时间可持续36小时，应对患者进行频繁血糖监测以防低血糖的发生。短效口服降糖药如格列本脲可以做为胰岛素的替代用药。术前已用长效或中效INS者最好术前13天改用正规INS.,11,术中管理之麻醉方式选择,尽管区域麻醉技术被认为值得推荐但没有明显证据证明有哪种技术优于其他。但是值得一提的是脊髓阻滞可能使患有自主神经疾病的患者出现严重低血压，这种患者在选择区域麻醉时还要考虑到周围神经疾病的发生率。麻醉剂和监测技术的选择取决于手术范围和系统性疾病如冠心病、高血压和肾病的严重性。应该试图减弱手术造成的应激反应，因为它导致应激激素如儿茶酚胺及其他介质的释放，这些应激激素的释放对心血管系统有不利影响。,12,术中管理之气道管理与定位,由于关节组织中胶原蛋白的沉积，关节活动型降低。颈椎固定使喉镜置入和气管插管难度增加，而且有可能需要清醒状态下纤支镜引导插管。术中需要仔细定位来降低肌肉骨骼和神经血管损伤的可能,13,术中管理之血糖控制,多数接受小型手术的糖尿病患者不需要应用胰岛素。避免血糖大范围波动因为不论高血糖还是低血糖都不是所期望的。麻醉中的患者低血糖的发生是非常危险的，因为一些警告性症状往往被掩盖，如出汗，不安，腹痛以及脑部并发症的发生等。而高血糖可能导致渗透压升高，渗透性利尿和脱水。避免血糖浓度的大幅度降低因为除了引起低血糖还可能出现严重的低血钾。血糖控制不良或需要大剂量胰岛素方能较好控制的糖尿病患者需要严密的监测并相应调整胰岛素的用量。,14,术中管理之麻醉监测,除BP,ECG,SPO2外应加强有创性监测以了解循环动力学变化。加强呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄积。监测尿量了解肾功能状态。根据病情及手术情况测定血糖、尿糖及尿酮体，据结果给予适当治疗。,15,糖尿病患者的围术期管理,小型手术1型糖尿病患者:-如果血糖7mmol/l给予正常胰岛素剂量的一半.-手术前1小时测量血糖浓度,术中至少测1次,术后每2小时测一次直到恢复进食,以后每4小时测1次.-当患者恢复进食后推荐使用胰岛素.2型糖尿病患者:-饮食控制:饮食控制很好的患者不需要特殊治疗.-口服降糖药:略去手术当日晨服剂量.术前1小时测血糖浓度,术中至少测1次,术后每2小时测一次直到恢复进食,以后每8小时测1次.当患者恢复进食后推荐使用口服降糖药.,16,糖尿病患者的围术期管理,大型手术-术前检查血糖和血钾浓度.-略去手术当日胰岛素或口服降糖药的使用.-根据液体需要开始静脉输注5%葡萄糖(500ml至少4小时)或者10%葡萄糖(500ml至少8小时).-根据可调节比例的胰岛素用药法开始可变比率的胰岛素输注(参考下文).-开始输注胰岛素后每2小时测血糖浓度,术中每小时测一次,术后每4小时测一次然后每2小时测一次.-当患者恢复进食后推荐开始应用胰岛素或口服降糖药,17,胰岛素输注法,1.GIK(Alberti法)将胰岛素加入10%葡萄糖500ml以100ml/hr的速度输注,如果血清钾浓度20*20*需要每小时检测,18,胰岛素输注法,2.可调比例胰岛素输注法根据血糖浓度调整可变速度的胰岛素输注,所用液体均为加入50U胰岛素的0.9%的生理盐水50ml(胰岛素浓度为1U/ml)血糖浓度(mmol/l)输注速度(ml/hr)20*5*如果血糖浓度持续很高则以2ml/hr增加胰岛素输注速度,每半小时检测血糖并相应调整输注速度.近似公式:胰岛素输注速度=血糖浓度/5,19,急症手术的麻醉处理,-有时血糖控制欠佳但手术又万分紧急,脓毒症的存在比如脓肿或感染的糖尿病坏疽会加重血糖控制的难度.除给予严密监测和治疗外，尽量避免严重高血糖，积极处理已发生的酮症酸中毒和水电解质紊乱。-酮症酸中毒者原则上延缓手术，尽可能术前纠正酮酸和高渗性昏迷