病例分享倍他乐克冠心病

病例分析：冠心病应用受体阻滞剂,CV-1112-BE-0029 有效期至2012年12月,基本情况,患者吴某，男性，66岁，退休，上海人近日于活动后出现胸闷、轻微气促，伴出冷汗与头昏，自行休息后无法缓解，去居住附近医院就诊，经服药后（具体不详）症状没有改善且进行性加重，出现呼吸困难、夜间不能平卧、恶心等表现，遂来我院急诊就诊入院以前无呼吸道感染及发热，发病以来无胸痛、无昏厥及黑朦等表现,基本情况,既往有高血压史8余年，血压最高160/100mmHg,服用ACEI、CCB、受体阻滞剂控制血压尚可8年前有脑梗否认糖尿病史、否认高血脂史吸烟多年，每天一包左右兄妹中有多人患高血压,体格检查,急诊查体：神清、气促、唇紫绀。BP：160/90mmHg，HR：140次/分钟，律不齐，AF，双肺可闻及湿罗音双下肢浮肿+,实验室检查,血常规示： WBC 11.2*109/lN 46.2%Hb 182g/lPlt 212*109/l血气分析示：PH 7.2SaO2 83.7%PaO2 7.86kpa,辅助检查,心电图示：-快室率AF -左室高电压 -ST变化胸片示： -双肺散在片状模糊阴影,急诊处理,立即予以面罩吸氧、强心、利尿、扩血管、平喘、抗感染等治疗留观期间曾出现短暂意识丧失一次，无四肢抽搐、二便失禁及口吐白沫，自行清醒经上述积极治疗，病情逐渐好转，收入心内科病房,入院诊断,心功能不全原因待查高血压心律失常（AF）肺部感染脑梗后,入院后心脏彩超,入院后治疗,倍他乐克 12.5mg bid 口服培哚普利 4mg qd 口服地高辛 0.125mg qd 口服利尿剂 速尿、安体舒通阿司匹林 100mg qd 口服氟伐他汀 40mg qn 口服抗生素 控制肺部感染,治疗经过,入院后经药物治疗病情渐好转，浮肿消退，病情稳定，加大倍他乐克剂量至25mg bid 口服于3周后行冠状动脉造影术，术中（见下张）发现左主干正常，左前降支中段多处50%狭窄.左回旋支正常，右冠脉远端85%狭窄。双肾动脉造影未见狭窄。右冠脉置入支架一枚术后加用氯吡格雷，一般情况稳定，出院继续治疗,冠状动脉造影结果,出院诊断,冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后（术后）缺血性心肌病NYHA III级高血压（极高危）心律失常（阵发性房颤）肺部感染脑梗后,出院后门诊随访,继续服用上述药物倍他乐克逐渐加大剂量从12.5mg Bid25mg Bid 37.5mg Bid 50mg Bid,加量过程中症状渐好转，血压心率稳定，继续加大倍他乐克剂量至75mg Bid，三周后加至100mg Bid口服心电图示：窦性心律，心率60次/分钟,7个月后复查心脏彩超较前好转,1年后再次就诊,不慎感冒、伴咳嗽及发热，体温最高达38.3，经治疗后体温下降至正常。但咳嗽加重，咳黄浓痰，一周后出现气促加重，不能平卧，再次来我院急诊，体检发现患者气促状、半卧位，唇紫绀，双肺呼吸音粗、右肺闻及湿罗音，心率120次/分钟、律不齐、AF收入心内科进一步治疗入院后经积极控制肺部感染、利尿，并加用左西孟旦治疗后病情明显好转，倍他乐克维持100mg Bid,出院后门诊随访,出院门诊随访过程中出现心动过缓，心电图示：窦性心率，50次/分钟,门诊随访过程中的治疗调整,减少倍他乐克剂量至75mg Bid3天后心率渐恢复至55-60次/分钟，其他情况稳定,3个月后心电图检查,5个月后心脏彩超检查,治疗体会：,受体阻滞剂是冠心病治疗的基石受体阻滞剂在具体应用中有许多要点必须掌握受体阻滞剂的治疗剂量需在指南指导下实现个体化严密地观察病情变化，并及时调整受体阻滞剂的剂量，可以避免副作用和病情反复,国内外权威指南一致推荐，倍他乐克为冠心病治疗的基础用药之一,1.Fraker TD Jr, et al. Circulation. 2007;116(23):2762-72. 2. Foxk , et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81. 3.中华心血管病杂志。2007;35(3):195-206 4. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116(7):e148-304. 5.Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 6.中华心血管病杂志。2007;35(4):295-304.7. Antman EM, et al. Circulation. 2008;117(2):296-329. 8. Van de Werf F, et al. Eur Heart J. 2003;24(1):28-66. 9. Sidney C,Smith, Jr, et al. Circulation. 2006;113(19):2363-72.,1-9,3.中华心血管病杂志。2007;35(3):195-206,对于慢性稳定性心绞痛，静息心率应控制为55-60次/分,3,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南指出：,0,-10,-20,-25,倍他乐克50mg/次/天(n=12),两项研究都是以健康青年男性为研究对象，口服不同剂量的倍他乐克，观察其对运动时心率的影响,运动时心率下降的最大百分比,倍他乐克对心率的控制作用与使用剂量显著相关,15-16,-19.1%,15. P Lucker , et al. J Clin Pharmacol. 1990; 30(2 suppl):17-27. 16. I Wieselgren , et al. J Clin Pharmacol. 1990; 30:28-32.,-5,-15,-30,0,-10,-20,-25,倍他乐克100mg/次/天(n=16),运动时心率下降的最大百分比,-23.3%,-5,-15,-30,17. Herlitz J , et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2001;14(6):589-95.,P0.0001,倍他乐克剂量,43%,33%,24%,50mg/d（n=257 ),10