zz无创机械通气

无创机械通气,必须掌握：,呼吸系统解剖呼吸生理动脉血气分析呼吸衰竭水、电解质、酸碱平衡紊乱,大纲：,什么是机械通气？什么是无创机械通气？与有创通气的区别？无创通气的常见模式无创通气的实施撤机无创通气的适应征,机械通气（mechanical ventilation，MV）,工作原理：建立气道口与肺泡间的压力差。分类：正压通气 负压通气,呼吸机基本结构,无创机械通气,因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。 1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼吸病学家Collin Sullivan(沙利文）教授 发明了现代无创正压呼吸机，成为无创通气发展史上的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来,现代无创正压通气发展的各阶段,无创机械通气（non-invasive ventilation,NIV),无创通气的常见模式,基本知识,机械通气呼吸周期：,二、无创通气的呼吸模式,无创通气常见模式,S，S/T，T：S：PSV+PEEP模式，需调节IPAP和EPAPT：为压力控制通气S/T：PSV+PCV+PEEP。 自主呼吸频率大于预设频率时，为S/PSV模式；自主频率小于预设频率时，为T/PCV模式。 与PC-SIMV和P-A/C模式相比，S/T转换有利于控制通气和“辅助（自主）呼吸”的平稳过渡。,双水平呼吸模式的压力输出,无创机械通气的实施,无创通气基本操作程序,患者体位与呼吸机连接,患者的体位：常用半卧位(3045)开启呼吸机，初始参数设置，待机（等待连接病人）佩戴好面罩面罩连接到呼吸机上，呼吸机开启工作,通气界面选择,鼻罩？面罩？ -是否张口呼吸有排气孔？无排气孔面罩？ -经典无创呼吸机和涡轮有创/无创一体化呼吸机不同尺寸和设计的面罩，接触压迫面部不同的位置 -避免面部压伤不同流体力学的面罩：排气量差异和呼气阻力差异 -I型、II型呼衰选择不同CO2排泄和呼吸末流速的面罩排气孔的位置影响CO2排放和重复呼吸舒适同时漏气少流体力学特性与呼吸机输出流速和压力相关联 -在呼吸机菜单中选择面罩类型,Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing. during noninvasive positive pressure ventilation. Crit Care Med 2003; 31:2178 2182,怎样佩戴面罩,面罩佩戴的原则：两条原则进行平衡-比较紧，不漏气或少漏气-不能太紧，以免造成压伤和明显不舒适感中华医学会指南提示：一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜。面罩佩戴的评价方法：-用手指、棉签感知漏气的位置-面罩佩戴评分-查看监测漏气情况,面罩佩戴,面罩佩戴评分,按压mask fit/开关键至少2秒以上直到压力开始输送，进行面罩评分。,持续按压mask fit/开关键3秒以上,ResMed 面罩数据库技术 实时上，不同型号的面罩或即使同一面罩在不同压力状态下的漏气量也是不同的。选择相应的面罩类型后，呼吸机自动调用面罩漏气基础数据，并以此为基础进行自动调节。,关于NIV气道湿化的影响因素,Is Humidification Always Necessary During Noninvasive Ventilation in the Hospital? Respir Care 2010;55(2):209 216.,湿化,文献关于有创通气湿化温度调节,有创通气湿化器的温度设置分别是 :35、低于体表温度 (以腋温为准 ) 1、低于体表温度2、低于体表温度 3、低于体表温度 4。结果经统计学分析 ,5个组之间存在显著性差异。结论：低于体表温度 2为设置呼吸机湿化器的最佳温度 -李文涛，何晓明，等。吉林大学三院，实用护理杂志2001有创通气湿化方法： A组呼吸机回路吸气端Y型接头处温度3236为止调节加湿器温度；B组加湿器上面温度为3235。结果 A组气道湿化明显优于B组。结论 （1）不同呼吸机回路对加湿器温度需求是不同的，而且加湿器温度设定受环境的影响。（2）呼吸机回路吸气端Y型接头处温度3236为止调节加湿器温度对病人的体温无影响。从以上研究考虑：有创通气进入体内（Y接头）气体温度应该达到3236,文献关于NIV湿化温度调节？,对于建立人工气道的机械通气（NIPPV）患者。通常湿化器温度设定为3235。而患者常诉不舒服，闷热，出汗，在关掉加热器后患者主诉减少。较舒适。为了证实停止加温是否会影响气道湿化及有效排痰，本研究进行了相关探讨。方法：A组湿化器加无菌蒸馏水，将加温器关掉；B组加无菌蒸馏水后，将湿化器温度设置为3235，室温维持在2226，相对湿度60。结果：两组治疗效果、痰液粘稠度没有差异，而B组舒适度更好。通常情况下呼吸道内温度和湿度是稳定和恰当的，机体自身即具有加温、滤过和湿化气体的功能，气体进入鼻腔，可加温达3034，相对湿度达8090，到达气管隆突时，温度已接近体温(37)，相对湿度达95以上，到肺泡时，温度达37，相对湿度100。应用NIPPV治疗的患者，气体仍经上呼吸道进入患者气管，因此NIPPV治疗的患者湿化器不必加温。注意（1）全麻清醒后患者；（2）入选病例术前均无发热、咳嗽、咯痰,赖亚云，王小英，邬爱东。无创正压通气患者湿化器温度设定的研究 。中国实用护理杂志。2006；22(4)：7 8。,文献关于NIV湿化温度调节,对ALI/ARDS患者进行无创正压通气时不同湿化加热方式的效果。方法：随机分为三组进行无创正压通气。结论：对ALI/ARDS患者进行无创通气时,湿化同时对湿化罐和输气管道进行加热,相比单纯湿化或湿化罐加热方法更能提高输入气体的温度、患者舒适度和绝对湿度,并可降低痰液黏稠度。 -陈凤佳，曾勉。 ALI/ARDS患者无创正压通气不同湿化方式选择的研究。中山大学一院内科ICU，中国危重病与急救杂志，2010,关于NIV湿化器调节,H2i、H3i、H4i -先放在中档，根据湿化情况再调整H5i -管内加热 -反馈控制温度使用其他品牌的外置湿化器：Stellar压力超过25cm H2O -温度控制在?度左右,赖亚云，王小英，邬爱东。无创正压通气患者湿化器温度设定的研究。中国实用护理杂志。2006；22(4)：7 8。,根据需要可以添加氧气,据SaO2或PaO2调节氧流量，氧流量不宜过大，一般不超过10L/min。注意加氧可能影响流速/压力输送，影响潮气量和分钟通气量计算。同样流量对面罩吸氧和呼吸机吸氧FiO2的差异,根据需要可以添加氧气,多种低压氧源：-中心供氧-氧气瓶-制氧机,低压氧流量与面罩氧浓度大致对应关系,氧气流量 2 4 6 8 10升 /分面罩氧浓度 29% 37% 39% 50% 61%,21%+4 氧气流速，这是吸氧的算法呼吸机条件下肯定要低得多：受压力、流速、呼吸频率、漏气、加氧位置等因素影响,初始参数的调节,通气参数的初始化和适应性调节,参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，初始通常给予比较低的吸气压力调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果，此程序有利于提高舒适性和依从性和保证足够的辅助通气效果具体方法：从CPAP（4-5 cm H2O）或低压力水平（吸气压：6-8 cm H2O呼气压：4 cm H2O）开始，经过5-20 min逐渐增加到合适的治疗水平整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到：（1）缓解呼吸困难，减慢呼吸频率，心率可能有相应改变；（2）增加潮气量和分钟通气量；（3）改善动脉血气,32 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,IPAP和EPAP,增加IPAP将增加潮气量；IPAP-EPAP=PS,PS越大，潮气量越大。测定血气PaCO2或测定经皮PCO2或者呼末CO2，判断通气量（潮气量和/或分钟通气量是否足够或过度）I型呼衰：增加EPAP，增加FRC，复张肺，改善氧合； II型呼衰：增加EPAP，对抗内源性PEEP,减少FRC，改善触发,怎样设定IPAP,提高或降低吸气压力将增加或减少潮气量，所以当临床需要增加潮气量时，就提高IPAP，当临床需要减少潮气量（或当前潮气量过大），就降低IPAP；初始压力可以设置为8-10 cmH2O，然后根据患者的耐受性逐渐从低往高调节，每次增加1-2 cmH2O，最终以达到： -缓解呼吸困难，减慢呼吸频率，甚至心血管系统症状改善； -增加潮气量：6-12ml/kg； -改善血氧饱和度和动脉血气；常用的IPAP设定范围：8-25 cmH2O。国内有些专家以及德国一些医学中心可能使用高达30 cmH2O。,怎样设定EPAP,对于II型呼吸衰竭，EPAP主要维持一定的呼气流速，冲刷管路和面罩里的CO2，同时，对抗并降低内源性PEEP。由于内源性PEEP大致在7-11 cmH2O，所以最常见的EPAP设定范围为4-7 cmH2O；对于I型呼吸衰竭，需要根据氧合情况，适当增加EPAP压力，一般不超过10 cmH2O；对于重叠综合征或肥胖低通气患者，白天（清醒）和晚上（睡眠）需要不同的EPAP水平，晚上EPAP需要根据睡眠压力滴定的结果适当提高，消除或减少睡眠呼吸暂停/低通气，同时IPAP也需要适当提高，保持恰当的IPAP/EPAP差值，保证适当的通气水平，避免CO2储留。,怎样调节吸气触发敏感度设定(Trigger),最佳触发水平：不出现假触发的最敏感触发水平设置,怎样设定吸气触发灵敏度,吸气触发灵敏度决定患者自主呼吸触发呼吸机同步呼吸的难易程度，有两条相互矛盾的原则需要遵循： （1）设置越敏感越好，因为患者越容易触发呼吸机，触发做功越小； （2）设置越敏感则假触发可能性越大。 因此，需要平衡这两条原则，也就是不（少）出现假触发的最敏感设置就是最佳触发设定。可以采用滴定的方式：将触发敏感度初始设定为较不敏感水平，逐渐提高敏感度，直到出现假触发再略回调。对于瑞思迈VPAP III STA QuickNav无创呼吸机，具有高（HIGH）、中(MED)、低(LOW)三档可调的吸气触发灵敏度，一般先设定为高，如果出现假触发，则依次降低。,0%? 25%? 50%?,怎样调节呼气灵敏度设定,怎样设定呼气触发灵敏度,呼气触发灵敏度：是指吸气流速降低到峰流速的一个设定的百分数时，呼吸机从吸气相切换到呼气相。决定呼吸机的吸气/呼气切换的早晚，也就是决定呼吸机吸气时间的长短，在同样的条件下，呼气灵敏度越高，吸气时间相对越短。设定合适的呼气灵敏度，使得呼吸机的吸气时间与自主呼吸的吸气时间匹配，达到最佳的呼气同步性。对于瑞思迈VPAP III STA QuickNav无创呼吸机，具有高（HIGH）、中(MED)、低(LOW)三档可调的呼气触发灵敏度，一般来讲，阻塞性通气障碍患者如COPD需要较高的呼气灵敏度，而限制性通气障碍患者如肺纤维化、胸廓畸形、神经肌肉疾病等需要较低的呼气灵敏度，而肺力学条件正常的患者一般设定为中档。,怎样调节呼气灵敏度,COPD设置高，限制性肺疾病/ARDS设置低，肺力学条件正常的患者一般设定为中档,怎样调节吸气时间控制窗（Timin & Timax）-S和S/T模式,怎样设定Ti Min和Ti Max,在S、ST模式下需要设定Ti Min和Ti MaxTi Min主要用于容易发生机器吸气时间过短的限制性通气障碍疾病：神经肌肉疾病、脊柱/胸廓畸形、肺纤维化；通过以下步骤找到Ti Min最佳设定值： （1）将后备频率放低， Ti Min放小/ Ti Max放大，适当的触发敏感度，确保无漏气或很少-使呼吸机不干扰自主呼吸的前提下； （2）记录自主呼吸（观察同步性图形显示和监测参数）的吸气时间和呼吸频率； （3）根据监测到的自主呼吸频率通过下张幻灯所示表格测算出Ti Min设定值； （4）根据监测的吸气时间和患者的感觉，假如患者感觉吸气时间过长（TiMin 导致），那么可以降低0.1-0.3秒,怎样设定Ti Min和Ti Max（续）,根据自主呼吸频率和疾病类型在表格中查到Ti Max的设定值,注意：（1）由于查表显得麻烦，同时频率不是连续的，所以可以根据算法自己算 （2）自主呼吸频率变化较大时，需要相应更改Ti Min和Ti Max设定，大部分时候，由于NIV治疗有效，呼吸本来急促的患者呼吸频率会减慢,怎样设定Ti Min和Ti Max（续）,我以前所建议的简单粗略的方式：（1）成人的正常吸气时间0.8-1.2秒；儿童可以根据年龄查表（2）对于阻塞性通气障碍患者（COPD），Ti Min保持为默认值（较小如0.2秒）， Ti Max略长于1.2秒，如1.3-1.5秒；（3）对于限制性通气障碍的患者（神经肌肉疾病、脊柱/胸廓畸形、肺纤维化）， Ti Min略短于0.8秒如0.6-0.7秒， Ti Max略长于1.2秒，如1.3-1.5秒。这是我认为更简洁但是粗略的设定方法，好处是容易记得，不用频繁调整；坏处是粗略，对于特别敏感的神经肌肉疾病可能还是要更精细的计算和调节-直到病情稳定，自主呼吸频率稳定。,怎样设定后备呼吸频率,在ST模式下需要设定后备呼吸频率在S/T模式下，呼吸频率是后备的最低频率保障，可以理解为三种情况： （1）当自主呼吸停止或微弱而不能触发呼吸机时，呼吸机按照后备频率给予压力控制通气； （2）当自主呼吸触发的同步呼吸低于后备频率，呼吸机将补充部分压力控制通气，保证总呼吸频率达到后备频率水平； （3）自主呼吸触发的同步呼吸超过后备频率，有效的自主呼吸频率就是当前的实际呼吸频率。后备呼吸频率可以按照以下两种方式设定： （1）设定在正常值范围：成人12-20次； （2）比患者当前的自主呼吸频率低2-4次，需要根据自主呼吸变化调节。,怎样调节呼吸机上升时间/斜率,T、S/T、S模式可以调节压力上升时间(梯度)，即在整个吸气时间内达到预设的目标压力所需要的时间。默认300ms，根据情况调节，不要超过自主呼吸时间的50%，实质上是调节吸气峰流速大小使达到目标压力时间更长或更短。,怎样设定上升时间/上升斜率,在S、ST、T模式下需要设定上升时间上升时间越短，从EPAP达到IPAP的时间越快，也就是呼吸机输出的峰流速越高；上升时间越长，从EPAP达到IPAP的时间越慢，也就是呼吸机输出的峰流速越低。初始值可以设定为300ms，根据情况调节，假如患者表示感觉吸气流速不够，则减小设置；假如患者表示感觉吸气流速过冲，则增加设置。上升时间一般不要超过自主吸气时间的50%。瑞思迈双水平无创呼吸机的上升时间设定范围：Min(约90ms)，150-900ms，增量为50ms 。,Stellar呼吸机上不同疾病类型的初始参数默认值,官方指南：无创通气的参数设定范围,总体的意见：目前最常用的模式是压力支持PS或S/T，I型呼吸衰竭可首选CPAPD级，一些新的通气模式在NPPV中的地位有待进一步探讨。吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低往高调节D级 ，最终以达到缓解呼吸困难，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。,监测,常规监测参数：,P、VT、MV、F患者生命体征：SpO2、HR、RR病情变化：呼吸困难等症状是否改善？体征？血气分析结果？患者主诉？,漏气的影响和自动漏气补偿,无创通气时漏气是不可避免的尽管具备自动漏气补偿功能，甚至可以高达80L/min的漏气补偿能力，漏气仍会对NIV产生不利影响-大量漏气影响同步性、依从性、舒适性/耐受性-影响潮气量、分钟通气量等容量参数的准确监测-呼吸机内置面罩的流体力学性能的数据库，改善漏气补偿的准确性，同时保证测量的精确性原则：寻找大量漏气的原因，尽量少漏气,怎样观察人-机同步性,自动监测人-机同步性 并用图形直观动态显示11,NIV应用中的PaO2持续不升,改善氧合的手段：EPAP/PEEP,FiO2,降低呼气灵敏度（延长吸气时间）面罩或管路存在严重漏气-解决管道漏气观察监测的潮气量大小和胸廓运动幅度，如有通气不足 -适当增加EPAP（I型呼吸衰竭）或同步增加IPAP/EPAP，VT达到7-12ml/Kg观察分钟通气量是否足够 -是否触发敏感度设置过高（不易触发）或其他原因致中枢驱动下降，呼吸频率下降给氧方法不当或氧浓度低-一般选择在送气管路开口处供氧，比面罩给氧更有效适应症选择不当-及时更换为有创通气,54 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,CO2潴留改善不明显的常见原因,55 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,高碳酸血症程度与肺泡通气量的关系,无创呼吸机的撤除/脱机程序,四、无创通气的适应症和禁忌症,无创通气与有创通气发展趋势无创通气的适应症扩大无创通气的禁忌症中止无创通气的标准,无创通气与有创通气发展的新趋势,无创通气应用指证和范围逐渐扩大趋势无创通气和有创通气结合的策略-序贯通气策略机械通气地点发生新的变化 -无创通气开始进入ICU -有创通气开始进入亚急性病房（Sub-acute Unit)、康复中心和家庭机械通气开始的时机发生变化 -无创正压通气更早期介入动态把握无创和有创通气的转换时机新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气,多种场合和条件下的无创通气,飞机转运NIV,救护车转运NIV-有创呼吸机做无创/从呼气阀呼气,传染病远隔操作和检测NIV,多种供电,同步检测血氧,对通气指证的动态把握,在与非机械通气治疗的对比中动态把握无创应用指征在与有创通气的对比中动态把握无创应用指征动态和辩证把握无创通气向有创通气切换的时机由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治疗严重的急性呼吸衰竭的“金标准” 充分考虑本单位机械通气经验、专业知识、人员配备、设备条件 关键词： 对比 动态 孰更有效/好用？ 代价、副作用更小？,无创通气,有创通气,非机械通气,无创通气急性呼吸衰竭适应证逐渐扩大,积极推荐（level A-有随机对照试验，具备足够的数据 ）AECOPD-中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)急性心源性肺水肿（CPAP）免疫抑制患者呼吸衰竭COPD患者辅助撤机序贯通气策略可以应用（level B-有限数据的随机对