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文档简介
老年人心理健康的调查问卷尊敬的爷爷奶奶:您好!为了了解当今中国老年人的心理健康情况,关注老年人的晚年生活,以便我们更好地进行学术研究,我们特组织这项抽样调查。您是通过科学方法选出来的代表,您的仔细填答,将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见,恳请您如实填答您的真实情况和想法,再一次感谢您的合作与支持。 情系夕阳暑期社会实践小分队 2015年6月除了特殊说明外,请在与您情况相符合的选项方框处划“”1、您的性别:1男 2女 2、您的年龄: 岁(填写阿拉伯数字)3、您的婚姻状况:1未婚 2已婚 3离婚 4分居 5丧偶4、您的文化程度:1小学及以下 2初中 3高中/职高/中专 4大专/大学本科及以上5、您退休前从事的时间最长的职业(单选):1公务员 2管理干部 3职员 4私营企业主5专业人员:(教师,医生,研究人员,工程师,法官等)6个体工商户 7商业服务业员工 8产业工人9农业劳动者 10城乡无业、失业者 11军人12家务 13其他6、您现今每月的全部收入为:1500元以下 25011000元 310012000元 420013000元53000元以上 7、您目前是:1居家养老 2老年公寓 3敬老院8、您现在的居住形式:1与配偶子女合住 2仅与配偶合住 3仅与子女合住 4独居 5其他 9、您心里最喜欢哪种居住方式:1由于无子女,独居或与配偶同住 2独居或仅与配偶同住,子女最好在附近居住 3独居或仅与配偶同住,子女在不在附近居住无所谓 4与子女配偶一起居住 5与子女一起居住 6敬老院、老年公寓、福利院 7其他 10、如果您与子女同住,请选择同住的原因(可多选):(9题或10题选一题)1 家庭经济紧张 2需要子女照顾 3照顾子女或其家人4 精神慰藉 5其他原因 11、如果您与子女分开住:(1)请选择分开居住的原因(可多选):1不愿给子女添麻烦2避免一起生活发生矛 3与子女关系不好4子女愿意独立生活5子女在外地、国外求学或工作6自己喜欢自在7其他原因(2)子女大概平均多长时间探望您一次:1每天2一周3半个月4一个月5三个月6半年7一年及以上12、您生活中的主要担忧是(可多选):1没什么担忧 2经济压力(包括医药费、生活费的压力) 3生活无人照料 4和子女的关系 5自身健康问题 6孤独寂寞 7其他13您在日常中会有自卑感吗?1所有时间2大部分5一小部分时间6从来不 14、您在生活中时常感到孤独吗?1所有时间 2大部分 3一小部分时间 4从来不15、您对待生老病死的态度?1恐惧2坦然面对3无所谓16、您对您现在的生活是否满意?1非常满意2满意3不太满意4非常不满意17、您对自己生活现状的评价: 被调查者
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